Promotieonderzoek Imaginaire Exposure vs Imaginaire Rescripting bij PTSS drs. Paula de Jong & drs. Mellony van Hemert Psychotherapy & Movement Copyright 2013 P&M Psychotherapie in Amsterdam PTSS Fysiek, emotioneel en/of seksueel misbruik in de vroege jeugd/ emotionele en/of lichamelijke verwaarlozing PTSS met herbelevingen, vermijding en hyperarousal vaak gecompliceerd door symptomen als affectdisregulatie, problemen met zelfbeeld, dissociatie, somatisatie, relaties en zingeving (CPTSS) Algemene karakteristieken Chronische PTSS Fysiologische arousal - Intrusieve visuele herinneringen (flash-backs / nachtmerries) Vijandige zelfstraffende introjecten Onbekwaam zichzelf te troosten Moeite met emotionele en talige verwerking van het misbruik Moeite om met life-events om te gaan Dysfunctionele traumagerelateerde overtuiging en schema s - Machteloosheid / Hulpeloosheid / Controle - - Victimisatie - Kwetsbaarheid Onveiligheid - - Wantrouwen Onaantrekkelijk / Lelijk / Waardeloos - Inherent slecht Intimiteit (Verlating / Verraad) -
temperament invloed ouders traumatische gebeurtenissen disfunctionele schema s klachten en problemen disfunctionele copingstijlen het ontstaan van disfunctionele schema s Bron: H.van Genderen & A. Arntz Basisbehoeften van een kind VEILIGHEID 1 of meer betrouwbare volwassenen en veilige verblijfplaats VERBONDENHEID MET ANDEREN een gevoel bij anderen te horen en met hen te kunnen delen wat je meemaakt AUTONOMIE vanuit een veilige situatie moet een kind de wereld kunnen onderzoeken ZELFWAARDERING om wie hij is en wat hij kan ZELFEXPRESSIE uitdrukken van je mening en gevoelens REALISTISCHE GRENZEN spelregels leren om autonomie of zelfexpressie af te stemmen op anderen Bron: H. van Genderen & A. Arntz Cluster C Cluster B teveel zorg emotioneel misbruik teveel regels tekort van ouders meer subtiel schuld inducerende ouder straffende ouder meer inperkend meer loyaliteit t.a.v de ouders(schuld) geen boosheid onvoldoende zorg seksueel of fysiek misbruik gebrek aan regels tekort ouders meer zichtbaar straffende ouder meer misbruikend loyaliteit t.a.v de ouderssoms makkelijker doorheen te breken teveel boosheid
Complexe Trauma s Niet-angst emoties Zijn vaak overheersend in PTSS Zullen niet habitueren bij exposure Vereisen CR-interventies naast imaginatie Boosheid Verdriet Schaamte Schuld Mental Defeat The Window of Tolerance High Arousal A R O U S A L Window of Tolerance Optimal Arousal Zone Low Arousal Ogden and Minton (2000) Bi-Phasic Trauma Response Hyperarousal:too much arousal to integrate Emotional reactivity Hypervigilance Intrusive imagery Obsessive/cyclical cognitive processing Tension, shaking, ungrounded. Window of Tolerance Optimal Arousal Zone Hypoarousal: too little arousal to integrate Ogden and Minton (2000) Collapse Flat affect Inability to think clearly Numbing
Voorbereiding Imaginaire Rescripting Vragenlijst belastende gebeurtenissen (ITEC), Lobbestael, Arntz, Kremers & Sieswerda (2006) Schemalijst en Modilijst & opvoedingslijst PTSS lijst (PDS) ; Depressie (BDI) Casusconceptualisatie (categoriseren van gebeurtenissen; let op herbelevingen (hotspot)) Imaginaire Rescripting IR ontwikkeld door Janet (1919), Smucker 1995) bij chronische PTSS & Arntz (1994) bij BPS IR is een methode die het traumatisch geheugen activeert (reliving); niet hele verhaal vertellen IR geeft de patiënt gelegenheid om traumagerelateerde geïnhibeerde gevoelens te ontdekken en er uiting aan te geven Verandert de betekenis van ervaringen bij de oorsprong van de problemen Herattributie ("het was toen") Leren dat trauma in de kindertijd een uitzondering was en niet de regel Imaginaire Rescripting (IR) IR verandert de traumagerelateerde overtuigingen en schema's als machteloosheid, slachtofferschap en inherente slechtheid Vergroot het vermogen om zichzelf te kalmeren en te troosten en de affecten te reguleren Vergroot het gevoel van "empowerment" Vergroot "linguistic processing" door het ontwikkelen van een narratief van de traumatische gebeurtenissen IR is niet gebaseerd op extinctie maar op het toevoegen van nieuwe corrigerende informatie over de betekenis van de gebeurtenis voor zichzelf en anderen
Rationale IR Wat was reactie op trauma? Leg verband uit tussen angst en vlucht/vecht/freeze respons Invloed op zelfbeeld, beeld van anderen en de wereld Gevolg van denken aan het trauma /triggers? Uitleg angstnetwerk, uitleg andere emoties Oude coping (vermijding) werkt niet Doel: ontwikkelen van gezonder zelfbeeld en toekomstperspectief Enerzijds visualiseren van het traumaverhaal en anderzijds andere afloop; toename controle & macht 3 fasen rescripting Arntz & Weertman 1 Patiënt=kind Oorspronkele situatie zoals patiënt die beleefd heeft 2 Patiënt=volw Rescripting: situatie door patiënt beoordeeld als volwassene / patiënt grijpt in als volwassene 3 Patiënt=kind Rescripting: patiënt beleeft als kind de ingreep van de volwassene / zij vraagt en ontvangt aanvullende interventies van de patiënt als volwassene Stap 1 : Zoek een herinnering (zo mogelijk met ogen dicht) Start met een actueel probleem en gebruik dat gevoel om naar een jeugdherinnering te gaan Ga direct naar een traumatische herinnering (bekend uit anamnese; of laat patiënt naar een kernfiguur kijken) Patiënt maakt imaginatie van veilige plek en krijgt dan jeugdherinnering; als het een positieve is vraag dan naar de tegenovergestelde
Stap 1: Zoek een herinnering Laat de patiënt een affectief beladen herinnering ervaren : Vragen: wat gebeurt er, wat doe je, wat zie je, wat hoor je, wat ruik je, wat voel je (emotioneel), waar heb je behoefte aan, hoe oud ben je ongeveer, met wie ben je daar? DUS niet noodzakelijk om het hele traumageheugen terug te halen ; afgrenzen ( nu is het genoeg ) Ga naar STAP 2 Stap 2: Verander het perspectief van de volwassene 1.Vraag de patiënt de scène als volwassene in te gaan 2.Vraag de patiënt: wat gebeurt er? wat zie je? wat voel je? (kijk naar het kind) wat vind je ervan? wat zou je willen doen? wat heb je hierbij nodig? 3.Onmiddellijk de patiënt dit in fantasie laten doen: oké, doe het! 4.Dan ga terug naar 2 (wat vind je ervan? ) 5.Start opnieuw als de patiënt niet tevreden is De volwassene komt het beeld in: Wat zie je, wat gebeurt er? Hoe voelt het kind zich? Hoe ver staat de volwassene van het kind af? Hoe reageert het kind op je confrontatie? Wat zegt de volwassene tegen het kind? Hoe zou het kind reageren? Wanneer je rechtstreeks in de ogen van het kind kijkt, wat zie je? Hoe reageer je daarop? Belangrijk om na de confrontatie het kind te steunen; vaak is het kind bang en maakt ze zich zorgen; soms kind naar andere plek brengen
Stap 3: Verander het perspectief van het kind 1.Vraag de patiënt de hele rescripting door de volwassen te ervaren als een kind (stel je voor: je ligt op bed, je hoort voetstappen...en nu komt grote xx in beeld) 2.Vraag de patiënt : wat gebeurt er, wat zie je, wat hoor je etc., wat voel je (emotioneel), wat denk je, wat heb je nodig, wat wil je dat er gebeurt? 3.Onmiddellijk de patiënt de volwassene laten vragen wat hij/zij nodig heeft: oké vraag het! 4.Dan ga terug naar 2 ; totdat de patiënt tevreden is (vaak na een extra rescripting) Variaties 1 Patiënt durft niet in te grijpen - Introductie van helpers : Helpers kunnen de patiënt coachen of samen interveniëren of op instructie van de patiënt - Therapeut kan de patiënt helpen: Therapeut kan de patiënt coachen om samen in te grijpen of op instructie van de patiënt Video: Imaginaire Rescripting Therapeut als helper Mw. C. 37 jaar, ongehuwd, administratief medewerkster middelbare school Vanaf vroege jeugd fysiek misbruik vader Seksueel misbruik stiefvader vanaf 9 jaar; met toestemming van moeder tot ver in de 20 jaar Emotionele verwaarlozing en misbruik moeder PTSS & cluster C vermijdend
Rollenspel in 2-tallen PTSS patiënt uitzoeken uit eigen praktijk 3 fasen Imaginaire Rescripting Fase 2 met helper (therapeut en of anderen) Knelpunten centraal Praktische problemen Welke herinnering kiest men? Kies de vroegste herinneringen; patiënt verwacht dan meer volwassen gedrag; uitleg dat aan een jong kind nog niet veel eisen gesteld kunnen worden Patiënt kan geen herinnering vinden (verzet, dissociatie); vrees voor consequentie speelt, geef de patiënt controle (ogen open; signaal), informatie geven, bv. straffende modus of beschermer die het proces verstoren (wegsturen); geleidelijke exposure; foto s Ogen dicht doen lukt niet: exploreer, reduceer angst, tolereer het, bv. vast punt in de kamer Patiënt dissocieert: voldoende veiligheid en veel aandacht voor het hier en nu/ niet hele scène laten herbeleven/ eerst laten vertellen/ leren bewust worden van lichaamssignalen Vervolg knelpunten Patiënt laat de therapeut niet toe in de imaginatie: - Patiënt vertrouwt de therapeut niet, bv. therapeut zal ouders gelijk geven; bespreken en geruststellen - Patiënt wil therapeut beschermen voor agressieve ouder; therapeut moet groter en sterker worden - Patiënt schaamt zich voor haar ouders; niet patiënt maar ouders moeten zich schamen - Patiënt vindt dat hij zelf zijn problemen moet oplossen; uitleg dat het voor kleine kk. onmogelijk is om zulke moeilijke situaties op te lossen
Loyaliteit aan de ouders/ belangrijk onderscheid positief/ negatief gemotiveerde loyaliteit /belangrijkste factor bij weerstand tav rescripting: angst voor verlating en straf neemt toe bij kleine kind Steeds uitleggen dat het toen een overlevings-strategie was maar nu niet meer werkt; uitleggen dat de confrontatie niet gaat over volledige afkeuring in het hier en nu maar om afkeuring van die gedragingen van de ouders die in de jeugd de disfunctionele schema s hebben veroorzaakt Reden van vermijding: realiseren dat je ouders je slecht behandeld hebben lokt gevoelens van rouw uit; pte wil dat niet voelen; bv. in rescripting gedrag van ouders willen veranderen ten positieve/ aan het einde van de therapie realistischer keuze maken tav contact met ouders hier en nu Schuld over de gekozen interventie/ kijken naar alternatieven die minder schuld teweeg brengen/ uitdagen van achtergrond van schuldgevoelens (CT)/ gaat om actie in fantasie en niet in de werkelijkheid Schuld dat men niet als kind gehandeld heeft: hoe realistisch om dat van een kind te verwachten; kind is afhankelijk van de verzorgers Therapeut legt in imaginatie uit dat kind niet schuldig is/ ander(eigen) kind perspectief Interventie wordt als onrealistisch ervaren/ wat vermijdt de patiënt? is er een beschermer?/ experiment voorstellen Patiënt is te bang of te machteloos om te interveniëren / groter worden in het beeld / hulp van anderen bv. van de therapeut Patiënt kan niet vanuit kind perspectief handelen/ geparentificeerde pte/ moeite om zorg te ervaren/ neem vroegere herinnering: therapeut gaat scène in, bevrijdt patiënt van quasi- ouder rol en ervaren wat hij/zij nodig heeft / therapeut kan met het kind op leeftijdsnivo van kind praten Vrees voor toekomstige consequenties bv. straf van de daders na afloop; zoek naar oplossingen: stop de dader in de gevangenis, kind signaleert met teken als er gevaar is; volwassene neemt kind mee en voedt het op
Therapeut vreest impulsdoorbraak - Tot nu toe is het tegenovergestelde gebeurd (betere controle van kwaadheid, zelfs na heftige interventies in IR) - Bij heftige patiënten: eerst trainen in controleren van kwaadheid - Intervenieer als therapeut en model gepaste manieren van boosheid & steun het kind bij het verwerken van boze gevoelens - Kijk naar kwetsbare gevoelens die onderliggend zijn aan boosheid - Stem in met het uitstellen van acties Variaties 2 Patiënt is niet in staat om een rescripting te doen - Therapeut neemt de leiding en doet de rescripting; doet zelf de interventie - Patiënt blijft in het kind perspectief - Therapeut moet in staat zijn om de interventie een duw te geven - De therapeut zou helpers nodig kunnen hebben - De therapeut moet in staat zijn het kind te troosten/ kan zich aanbieden als pleegouder