Perioperatieve Cardiale Complicaties BJ Amsel 12 januari 2008
Simple ideas for the simple-minded De patiënt moet een [naam ingreep] ondergaan
Cardiale Complicaties Preoperatieve screening Preventie Postoperatieve screening Behandeling
Waar het om gaat Afname contractiliteit temperatuur afterload autonome activiteit coagulatiestatus respiratoire status Complicaties : Bloeding Infectie Koorts Longembolie Myocardiale ischemie/infarct
De Allerzwaarste Belasting: AAA Associatie met coronarialijden Crossclamping van de aorta Volumeveranderingen
Risicobepaling volgens Goldman (1977) Leeftijd > 70 jaar 5 Myocardinfarct < 6 maanden 10 S3 of CVD 11 Aortaklepstenose 3 Non-sinusaal ritme 7 >5 VES/min 7 Algemene toestand 3 Intraperitoneale, intrathoracale en aortale operaties 3 Spoedoperatie 4 53
Pooled Stratificatie Punten Majeure Complicaties 0 5 1.6 % 6 12 5 % 13 25 16 % > 25 56 %
ACC/AHA Guidelines K.A. Eagle et al. Circulation 2002;105:1257-1267
Hoogrisico-ingrepen cardiaal risico > 5 % Urgente majeure ingrepen, vooral > 70 jaar Aorta- en overige majeure vasculaire ingrepen Perifeer arteriële ingrepen Langdurige ingrepen met grote vocht-verschuivingen en bloedverlies
Matigrisico-ingrepen cardiaal risico < 5 % Carotisendarterectomie Heelkunde aan hoofd en hals Intraperitoneale en intrathoracale ingrepen Orthopedische ingrepen Prostaatingrepen
Laagrisico-ingrepen cardiaal risico < 1 % Endoscopische procedures Oppervlakteprocedures Cataractingrepen Borstoperaties
Majeure klinische risicofactoren Instabiel coronair syndroom Gedecompenseerd hartfalen Belangrijke aritmieën Ernstig kleplijden
Intermediaire risicofactoren Milde angina pectoris Eerder doorgemaakt myocardinfarct Gecompenseerd hartfalen Diabetes mellitus (vooral insulineafhankelijk) Nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl)
Mineure risicofactoren Hoge leeftijd (> 70 jaar) Abnormaal EKG (LVH, LBTB, ST-T afwijkingen) Niet sinusaal ritme Lage functionele capaciteit Doorgemaakt CVA Ongecontroleerde hypertensie
Guidelines: stap 1 Hoe urgent is de operatie? Er is misschien geen tijd voor preoperatieve evaluatie. Postoperatieve cardiovasculaire evaluatie kan soms zinvol zijn.
Guidelines: stap 2 Onderging de patiënt een revascularisatieprocedure < 5 jaar geleden? Indien klachtenvrij en stabiel, geen noodzaak voor cardiale testen.
Guidelines: stap 3 Onderging de patiënt een coronaire evaluatie < 2 jaar geleden? Bij gunstige uitslag en stabiele toestand zijn geen verdere testen nodig.
Guidelines: stap 4 Vertoont de patiënt een instabiel coronair syndroom, of een majeure risicofactor? Voor electieve ingrepen leiden majeure risicofactoren tot uit- of afstel van de operatie.
Guidelines: stap 5 Zijn er intermediaire klinische risicofactoren? Deze helpen in de stratificatie. Beslissingen ook afhankelijke van type chirurgie.
Guidelines: stap 6 Intermediaire klinische risicofactoren + goede functionele capaciteit -> niet al te zware ingrepen hebben een laag risico. Intermediaire klinische risicofactoren + slechtere functionele capaciteit of een zwaardere ingreep -> meer testen nodig.
Guidelines: stap 7 Indien geen intermediaire klinische risicofactoren + goede functionele capaciteit -> non-cardiale heelkunde is veilig. Slechte functionele capaciteit, vooral bij enkele mineure risicofactoren -> hoogrisico-operaties vereisen soms meer testen.
Guidelines: stap 8 Coronairangiografie kan nodig zijn bij ongunstige resultaten van noninvasieve onderzoekingen. Nut/risico van preoperatieve revascularisatie wordt individueel bepaald.
Perioperatieve Betablokkade (AHA/ACC, 2006) Laag cardiaal risico Intermediair risico CAD of hoog risico Vasculaire Klasse IIb Klasse IIb Klasse I - IIa heelkunde Niveau C Niveau C Niveau B Matig - hoog-? Klasse IIb Klasse IIa risico chirurgie Niveau C Niveau B Laagrisico-??? chirurgie
Perioperatieve Betablokkade (AHA/ACC, 2006) Laag cardiaal risico Intermediair risico CAD of hoog risico Vasculaire Waarschijnlijk Waarschijnlijk ja heelkunde ja ja Matig - hoog-? Waarschijnlijk ja risico chirurgie ja Laagrisico-??? chirurgie
Kunstkleppen Gevaar van onderbreken antistolling Gevaar voor endocarditis
Permanente Pacemakers Rate responsiveness Gevoeligheid voor cauterisatie