Anesthesie voor de cardiaal belaste patiënt
|
|
- Silke Simons
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Anesthesie voor de cardiaal belaste patiënt Dr. Carlo Missant Anesthesiologie UZ Leuven Inleiding Het peri-operatief beleid van een patiënt met ischemische hartziekte is voor elke anesthesist een belangrijke en blijvende uitdaging. Postoperatieve myocardinfarcten zijn tot op heden een belangrijke doodsoorzaak na chirurgie. De incidentie van ischemische hartziekten is in de chirurgische populatie ook beduidend toegenomen de laatste decennia, gezien het feit dat de gemiddelde leeftijd van de chirurgische patiënt ook steeds stijgt. Daarenboven komt het ook vaak voor dat de diagnose van ischemische hartziekte bij de patiënt op voorhand niet is gesteld, maar de eerste symptomen peri-operatief duidelijk worden. Het is voldoende aangetoond dat patiënten waarbij in de intra-operatieve periode myocardischemie optreedt, een verhoogd risico hebben op postoperatief myocardinfarct en beduidend lagere overleving op korte en middellange termijn. Identificatie van de risicopatiënt Belangrijk in het peri-operatief beleid is het op voorhand identificeren van de cardiaal belaste risicopatiënt. Hiervoor zijn verschillende instrumenten en indexes voorhanden. In 1999 publiceerde Lee en collega s de Revised Cardiac Risk Index. Deze index geeft de kans weer op majeure cardiale complicaties (acuut myocardinfarct, longoedeem, ventrikelfibrillatie of cardiaal arrest). Hij identificeerde zes onafhankelijke risicofactoren: Hoog risico chirurgie Voorgeschiedenis van ischemische hartziekte Voorgeschiedenis van congestief hartfalen Voorgeschiedenis van CVA IDDM Serum creatinine > 2 mg/dl Bij aanwezigheid van 3 of meer van deze risicofactoren, is de kans op het voorkomen vn een majeure cardiale complicatie 9%. In 2007 publiceerde de American College of Cardiology, in samenwerking met de American Heart Association, een update van de eerder in 2002 gepubliceerde guidelines voor perioperatieve cardiovasculaire evaluatie en zorg voor de patient voor niet-cardiale heelkunde. Voor een uitgebreide beschrijving van het voorgestelde algoritme voor cardiale evaluatie en zorg voor niet-cardiale heelkunde verwijs ik naar de samenvatting van de originele publicatie (Circulation. 2007;116: ).
2 Peroperatieve strategie Preoperatieve revascularisatie Een mogelijke benadering van de coronair belaste patient voor hoog-risico chirurgie is het op voorhand revasculariseren van de coronair circulatie. Tot op heden is er echter geen afdoende bewijs dat coronaire revascularisatie de outcome (zowel op korte als op lange termijn) verbetert in deze hoog-risicopatiënten na hoog-risicochirurgie. In een gerandomizeerde prospectieve multicenterstudie werden 510 patiënten met angiografisch bewezen coronaire aantasting, gepland voor vasculaire heelkunde, gerandomiseerd tot pre-operatieve revascularisatie (CABG of PTCA) of het optimaliseren van de medische behandeling. De incidentie van mortaliteit en myocardinfact was niet verschillend tussen de twee behandelingsstrategieën. De indicatie voor coronaire revascularisatie is voor hoog-risico heelkunde identiek aan deze voor patiënten in de niet-operatieve setting. Daarenboven dient het operatieve risico van de revascularisatieprocedure en het uitstellen van de heelkundige ingreep ook in het achterhoofd gehouden worden. De timing van de chirurgie volgend op coronaire revascularisatie is cruciaal. Als de heelkunde binnen de 30 dagen na de CABG wordt uitgevoerd, is de mortaliteit en het risico op myocardinfarct siginificant toegenomen. Na het plaatsen van een coronaire stent dienen, afhankelijk van het type stent (BMS of DES) een veiligheidsmarge ingebouwd te worden van respectievelijk idealiter 6 weken of 1 jaar. Anesthesiologische aandachtspunten Het type ingreep (met keuze voor een minder invasieve procedure), het tijdstip van de ingreep (met de nodige tijd tot het instellen van de medische therapie) en de locatie van de ingreep moeten aan het type patiënt en zijn cardiale morbiditeit zijn aangepast. Ook de peroperatief gebruikte monitoring en de postoperatieve opvang (PAZA of ITE) worden best op voorhand vastgelegd. De basis van een succesvolle narcose voor een cardiaal belaste patiënt is het vermijden van de peri-operatieve stress respons. Een anesthesie op basis van een hoge dosis opiaten en agressieve postoperatieve pijnstilling vormen de hoeksteen. Daarenboven dient anemie en hypothermie ten allen prijze vermeden te worden. De installatie van de cardiaal belaste patiënt hangt in grote mate af van de uitgevoerde ingreep. Een goede dikke perifere lijn, een arteriële drukcatheter, een centraal veneuze catheter en een 5 lead ECG zijn meestal noodzakelijk. In sommige gevallen dient een transoesophagale echocardiografieprobe en een Schwan-Ganz catheter te worden geplaatst. Peroperatieve medicatie Betablokkers Het peri-operatief gebruik van beta-blokkers is de laatste jaren sterk bestudeerd geweest, niet enkel bij de cardiaal belaste patiënt. Beta-blokkers hebben een gunstig effect op de myocardiale zuurstofbalans en duidelijke anti-arrhytmische en anti-inflammatoire eigenschappen. Daarenboven bieden ze ook een bescherming tegen cellulaire apoptose.
3 Of deze medicatie ook een effect heeft op de peri-operatieve incidentie van ischemie, myocardinfarct of mortaliteit, werd de laatste jaren in grote multicenterstudies bestudeerd. Een eerste, dubbelblind gerandomiseerde placebo-gecontroleerde multicenterstudie werd uitgevoerd bij 200 patiënten in Het toedienen van atenolol 30 min pre-operatief tot 7 dagen postoperatief ging gepaard met een significante daling in cardiale mortaliteit tot 2 jaar postoperatief (55% risico-reductie). Deze studie had echter een aantal onvolkomenheden: de inhospitaal overlijdens werden niet meegerekend in de totale mortaliteit, pre-operatieve bètablokkade werd gestopt bij patiënten in de placebo-groep, er waren slechts 200 patiënten geïncludeerd en in de placebo groep was er een tendens tot zwaardere cardiale voorgeschiedenis. 3 jaar later publiceerde de groep rond Poldermans de resultaten van hun onderzoek bij 112 patiënten met gedocumenteerde coronaire aandoeningen. Deze werden gerandomiseerd tot een normale medische behandeling of tot het nemen van bisoprolol vanaf 30 dagen voor de geplande heelkunde. Ook deze studie toonde een lagere mortaliteit in de betablokkergroep in vergelijking met de placebogroep. In de POISE trial, gepubliceerd in 2008, werden de resultaten getoond van het peri-operatief starten met bètablokkade door het toedienen van metoprolol. Betablokkade verminderde de incidentie van myocardinfarct, maar ging gepaard met een toename in stroke en mortaliteit in vergelijking met placebo. Het risico op nadelige outcome bij bètablokkade was groter in combinatie met anemie en hypotensie. Betablokkers worden aangeraden bij patiënten met gekende ischemische hartziekte, bij patiënten gepland voor hoog-risico chirurgie of bij patiënten die chronisch bètablokkers nemen. Ace inhibitie Ace-inhibitoren hebben een bloeddrukverlagend en orgaanpreserverend effect door inhibitie van het angiotensine converting enzyme. Deze groep medicamenten wordt chronisch gebruik als anti-hypertensivum of bij hartfalen. Het toedienen van ace-inhibitoren 4 weken voor tot 1 jaar na heelkunde ging gepaard met een afname postoperatieve cardiale events (Quo Vadis trial). Recente gegevens spreken deze resultaten echter tegen. Daarenboven gaat het peroperatief gebruik van ace-inhibitoren gepaard met een belangrijke mate van hypotensie, voornamelijk als deze gebruikt worden in combinatie met bètablokkers. Deze bevindingen gelden evenzeer voor de angiotensine 2 receptor blokkers. Het wordt algemeen aanvaard dat ACE inhibitoren peri-operatief gestopt worden bij patiënten waar deze als anti-hypertensivum wordt gebruikt, terwijl deze worden doorgegeven in stabiele patiënten waar deze behandeling deel uitmaakt van de therapie voor hartfalen. Statines De effecten van statines reiken verder dan enkel een daling van plasma cholesterol. Ze hebben daarenboven een uitgebreid scala van effecten op de vorming van vasculaire plaques, de gladde spiercelproliferatie, de bloedplaatjesaggregatie en vorming van tromboses. Vanwege deze pleiotrope werkingsmechanismen, zijn de effecten van het gebruik van statines bij de hoogrisico patiënt voor majeure chirurgie bestudeerd. Het is herhaaldelijk aangetoond dat statines de mortaliteit en de incidentie van cardiale events significant deed afnemen bij vasculaire en andere majeure niet-cardiale heelkunde. Het is aangeraden dat een behandeling met statines opgestart wordt in hoog-risico patiënten, idealiter tussen 30 dagen en 1 week voor de geplande heelkunde, en dat een behandeling met statines niet onderbroken wordt in de peri-operatieve periode.
4 Aspirine Acetylsalicylzuur in lage dosering wordt tegenwoordig frequent gebruikt als trombocytenaggregatieremmer in de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Het heeft een anti-trombotisch en anti-inflammatoire activiteit, die vooral bij patiënten met plaque-instabiliteit relevant is. Aspirine wordt wijdverspreid gebruikt, maar de evidentie van het gebruik van aspirine in de peri-operatieve setting is beperkt. Aspirine vermindert de incidentie van acuut myocardinfarct, vooral bij patiënten met serologische evidentie van inflammatie en verbetert de outcome na CABG. Daarenboven werd ook aangetoond dat het stoppen van aspirine in de perioperatieve setting gepaard ging met een hogere incidentie van majeure cardiale complicaties. Bij deze patiênten moet het bloedingsrisico duidelijk afgewogen worden tegenover het potentieel cardiaal effect. Myocardprotectie Onder de term myocardprotectie wordt verstaan: alle mechanismen en middelen die bijdragen tot het behoud van de hartfunctie door de myocardschade te beperken of te voorkomen. In de klinische praktijk kan myocardprotectie uitgevoerd worden voor of na het ischemisch event en op verschillende manieren. Ik bespreek hier, naast de verschillende cardiochirurgische mogelijkheden, kort de courant gebruikte mechanismen in de klinische anesthesiologische praktijk. Ischemische preconditioning Ischemische preconditioning is een techniek die myocardweefsel resistent maakt aan het verminderen of afsluiten van de bloed- en zuurstoftoevoer. Indien de bloedtoevoer naar het weefsel voor een korte periode (gewoonlijk minder dan 5 minuten) gestopt en vervolgens direct hersteld wordt, dan wordt het weefsel voorbij de stenose beschermd tegen het definitieve en permanente verlies van zuurstof- en bloedtoevoer. Het principe van ischemische preconditioning werd voor het eerst door Murray beschreven in In een experimenteel proefdiermodel kon hij mooi aantonen dat de groote van het myocardinfarct siginificant kleiner was indien het myocardweefsel, voorafgaand aan de definitieve langdurige ischemische periode, repetitief was blootgesteld aan korte periodes van ischemie. Farmacologische preconditioning Niet alleen korte blootstellingen aan ischemische periodes, maar ook het toedienen van farmacologische medicaties zoals inhalatie-anesthetica of opiaten beschermen het myocard tegen eventuele latere blootstellingen aan langdurige ischemische insulten. In het proces van farmacologische preconditioning spelen de ATP-afhankelijke K-kanalen een belangrijke rol, gezien de toediening van glyburide de effecten van sevofluraan of morfine teniet doet. Postconditioning Niet alleen het toedienen van inhalatie-anesthetica voor het ischemisch insult, maar ook het toedienen van desflurane en sevoflurane nadat het ischemisch event is gebeurd, zal de grootte van het uiteindelijke myocardinfarct significant doen afnemen, zoals aangetoond door Preckel en collega s in 1998.
5 Monitoring van peroperatieve ischemie Acute myocardischemie beïnvloedt zowel de systolische als de diastolische hartfunctie. Diastolische dysfunctie treedt normaal gezien eerder op dan systolische dysfunctie. De directe impact op de ventriculaire compliantie is gerelateerd aan de etiologie van het ischemisch event. Een afname in myocardzuurstoftoevoer gaat initieel gepaard met een toename in compliantie. In tegenstelling gaat een toename in het myocardzuurstofverbruik onmiddellijk gepaard met een verlies van ventriculaire compliantie (de ventrikel wordt stijver). Daardoor zijn hogere einddiastole drukken nodig om het slagvolume te behouden. Een 80% reductie in coronaire flow gaat gepaard met akinesie, terwijl een 95% reductie gepaard gaat met dyskinesie. Als de ischemie aanhoudt, zal de toename in EDP leiden naar longoedeem. ECG Heel wat technieken zijn beschikbaar om ischemie te detecteren. Het meest gebruikt zijn veranderingen in het ECG. Multipel-lead ECG monitoring is de best beschikbare methode om peri-operatieve ischemie waar te nemen. De combinatie van ECG afleiding II en V5 is in staat 96% van de ischemische events te detecteren. Indien slechts 1 afleiding getoond kan worden, zou V5 gebruikt moeten worden. Afleiding II is daarenboven uitermate geschikt voor het detecteren van ritmestoornissen. Bij patiënten met geleidingsstoornissen (bundeltakblok) of pacemakers kan geen informatie in verband met het ST-segment bekomen worden. Bijkomende informatie die een multiple-lead ECG biedt, is de localisatie en het type van acuut myocardinfarct. Deze afleidingen tonen ST-afwijkingen indien myocardischemie optreedt in volgende gebieden: Inferior: II, III, avf Lateraal: I, avl, V4-V6 Septaal: V1,V2 Anterior: V3,V4 Anteroseptal: V1-V3 Anterolateraal: V1-V6 Daarenboven dient een onderscheid gemaakt te worden tussen transmurale en subendocardiale ischemie. Een transmuraal myocardinfarct gaat gepaard met elevatie van het ST-segment (STEMI). Dit type infarct breidt zich uit over de gehele dikte van de spierwand en is meestal het resultaat van een volledige occlusie van de coronaire bloedflow. Een subendocardiaal infarct gaat gepaard met depressie van het ST-segment (non-stemi). Het wordt aangenomen dat subendocardiale infarcten het gevolg zijn van locaal verminderde coronaire bloedflow. TEE Een transoesophagale echocardiografie kan in hoog-risico patiënten nuttige bijkomende informatie bieden over de vullingstoestand van de ventrikels, de aanwezigheid van manifest kleplijden en de globale en regionale contractiliteit. Regionale contractiele wandabnormaliteiten zijn de vroegst detecteerbare en meest sensitieve tekenen van myocardischemie. Zij komen voor bij een 25% afname van de coronaire bloedflow (tegenover 50% bij ECG veranderingen).
6 PAC Het meten van de PCWP wordt ook voorgesteld als een vroege en sensitieve indicator van myocardischemie, die vooral gebruikt wordt als het ECG niet diagnostisch of niet bruikbaar is, zoals tijdens bepaalde periodes van een off-pomp coronaire bypass operatie waar het hart gekanteld is. Ondanks het feit dat acute toenames in de PCWP of het ontwikkelen van v-waves op de pulmonale drukcurve de aanwezigheid van ischemie doen vermoeden, is de afwezigheid van deze klinische bevindingen echter geen afdoende bewijs van afwezigheid van ischemie.
Preoperatieve onderzoeken
Preoperatieve onderzoeken Dr.Veerle Dirckx Anesthesie mariaziekenhuis.be Mensen zorgen voor mensen Preoperatieve evaluatie: overzicht Voorgeschiedenis medisch en chirurgisch KOZ Medicatie Allergie met
Nadere informatieAppendix 2. Nederlandse samenvatting. Jeroen Slikkerveer
Appendix 2 Nederlandse samenvatting Jeroen Slikkerveer Appendix 2 In de afgelopen tientallen jaren heeft de echo zich ontwikkeld tot een ruim beschikbaar en makkelijk toepasbaar diagnosticum voor de dagelijkse
Nadere informatiePerioperatieve Cardiale Complicaties. BJ Amsel 12 januari 2008
Perioperatieve Cardiale Complicaties BJ Amsel 12 januari 2008 Simple ideas for the simple-minded De patiënt moet een [naam ingreep] ondergaan Cardiale Complicaties Preoperatieve screening Preventie Postoperatieve
Nadere informatieDefinitie van infarct. Klinische diagnose. Uitgebreidheid van necrose bepaalt de onmiddellijke en laattijdige prognose!
Acuut Myocardinfarct I Dieter Nuyens Cardiologie Definitie van infarct Klinische diagnose Anamnese Cardiale enzymes ECG veranderingen Uitgebreidheid van necrose bepaalt de onmiddellijke en laattijdige
Nadere informatieNederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting
Nederlandse Samenvatting 197 198 Samenvatting In het proefschrift worden diverse klinische aspecten van primaire PCI (Primaire Coronaire Interventie) voor de behandeling van een hartinfarct onderzocht.
Nadere informatieNederlandse Samenvatting
9 Nederlandse Samenvatting F.S. de Man 1,2, N. Westerhof 1,2, A. Vonk-Noordegraaf 1 Departments of 1 Pulmonology and 2 Physiology, VU University Medical Center / Institute for Cardiovascular Research,
Nadere informatieBelangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel)
Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel) EFIENT (prasugrel) behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder
Nadere informatieBelangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel
Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel Prasugrel behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder ook clopidogrel
Nadere informatieSamenvatting en conclusies
en conclusies Samenvatting De behandeling van het myocard infarct (MI) is tegenwoordig gericht op verkorting van ischemie-tijd door herstel van de coronair flow ( open arterie theorie ). Hoewel vroegtijdige
Nadere informatieNEDERLANDSE SAMENVATTING
NEDERLNDSE SMENVTTING Het doel van het onderzoek dat beschreven staat in dit proefschrift, was het verkrijgen van meer inzicht in de veranderingen die optreden in de doorbloeding van de hartspier tijdens
Nadere informatieAnesthesiologisch beleid bij heupfracturen. Vrijdagochtendkrans 26/09/2014 Sarah Cornelis DrP Van Loon
Anesthesiologisch beleid bij heupfracturen Vrijdagochtendkrans 26/09/2014 Sarah Cornelis DrP Van Loon Anesthesie en heupfracturen Inleiding Pre-operatieveaandachtspunten Pre-operatiefmanagement Intra-operatief
Nadere informatieSamenvatting. Chapter 10
Chapter 10 SAMENVATTING Het functioneren van patiënten met een ischemische cardiomyopathie (pompfunctiestoornis van het hart door chronisch zuurstofgebrek) kan verbeteren door revascularisatie van disfunctionele,
Nadere informatie5-jaars Follow-up van de FAME studie
5-jaars Follow-up van de FAME studie WCN Congres 2015, Amsterdam 20-11-2015 Drs. L.X. van Nunen namens de FAME studiegroep Potential conflicts of interest Ik, Lokien X. van Nunen, heb GEEN conflicts of
Nadere informatieGender differences in heart disease. Dr Danny Schoors
Gender differences in heart disease Dr Danny Schoors Women are meant to be loved, not to be understood Oscar Wilde (1854-1900) 2 05/01/16 Inleiding Cardiovasculaire ziekte 7 tot 10 jaar later dan bij mannen
Nadere informatiehoofdstuk 5 wordt een strategie gepresenteerd van adjunctieve thrombus aspiratie vóór
Samenvatting Hart- en vaatziekte is nog steeds de meest voorkomende doodsoorzaak in de westerse wereld, maar er is belangrijke vooruitgang geboekt in de behandeling en preventie. Dit proefschrift laat
Nadere informatieBasisbegrippen in de anesthesie tijdens verdiepende stage (groep 2 - startend 8 april 2019):
Basisbegrippen in de anesthesie tijdens verdiepende stage (groep 2 - startend 8 april 2019): Aanpassingen op 19/03/2019 in t groen Aanpassingen op 25/03/2019 in t rood Maandag 8 april leslokaal 1 (1400-1830)
Nadere informatieNederlandse samenvatting
198 Het eerste deel van dit proefschrift beschrijft de effectiviteit van clopidogrel en tirofiban in patiënten met een acuut hart infarct verwezen voor een spoed dotter behandeling. In hoofdstuk 1 werd
Nadere informatieNederlandse Samenvatting
Nederlandse Samenvatting 100 In dit proefschrift worden diverse klinische en angiografische aspecten belicht die invloed hebben op de prognose en het klinische beloop van patienten, die zich presenteren
Nadere informatieSamenvatting. Samenvatting
208 Samenvatting Samenvatting 209 Hartfalen is een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Als gevolg van deze
Nadere informatieACUUT CORONAIR SYNDROOM
ACUUT CORONAIR SYNDROOM Doelen ACS pathofysiologie begrijpen Risicofactoren voor ACS kunnen herkennen Diagnostische stappen kunnen volgen 12 februari 2015 Esther de Haan, verpleegkundig specialist cardiologie
Nadere informatieThoracale pijn:het acute coronaire syndroom. Marielle Eefting-Koper Interventiecardioloog
Thoracale pijn:het acute coronaire syndroom Marielle Eefting-Koper Interventiecardioloog Indeling Cardiale oorzaken thoracale pijn Stabiele AP IAP/Acuut coronair syndroom (ACS) Pericarditis Small-vessel
Nadere informatieACUTE CORONAIRE SYNDROMEN
ACUTE CORONAIRE SYNDROMEN Definitie, pathofysiologie, symptomatologie en diagnostiek Dr. Marcel Daniëls Jeroen Bosch Ziekenhuis s-hertogenbosch ACUTE CORONAIRE SYNDROMEN pathofysiologie Definitie symptomatologie
Nadere informatieBiomedische Wetenschappen Ontstaan van Ziekten - Pathogenese. Hart- en Vaatziekten Prof. T. Gillebert (Deel 2)
Biomedische Wetenschappen Ontstaan van Ziekten - Pathogenese Hart- en Vaatziekten Prof. T. Gillebert (Deel 2) 1 Samenvatting 1. De belangrijkste doodsoorzaken in de Westerse wereld 2. De pathogenese van
Nadere informatieAnesthesie voor de cardiovasculair belaste patiënt
Anesthesie voor de cardiovasculair belaste patiënt 1. Inleiding De cardiovasculair belaste patiënt is voor de anesthesist een hele uitdaging gezien cardiovasculaire pathologie op elk orgaansysteem zijn
Nadere informatieSamenvatting en conclusies
Samenvatting en conclusies 080237 Henneman boek.indb 171 03-11-2008 10:57:48 172 Samenvatting en conclusies In de algemene introductie van dit proefschrift worden de verschillende niet-invasieve technieken
Nadere informatieHoofdstuk 2: Preprocedurele serum waarden van acute-fase reagentia en de prognose na percutane coronaire interventie
Samenvatting 111 CHAPTER 10 Ondanks verbeteringen in de techniek van percutane coronaire interventie (PCI), blijft restenose een belangrijk probleem. De reactie van de vaatwand op beschadiging speelt een
Nadere informatieCHAPTER 9 GENERAL DISCUSSION SUMMARY NEDERLANDSE SAMENVATTING
CHAPTER 9 GENERAL DISCUSSION SUMMARY NEDERLANDSE SAMENVATTING Chapter 9 HERSENEN ONDER DRUK De invloed van bloeddruk en het angiotensine-converterend enzym op de hersenen Achtergrond De ziekte van Alzheimer
Nadere informatieDobutamine Stress MRI
Naam promovendus: Th.J.A. Kuijpers Promotiedatum: 9 februari 2005 Naam promotor: Prof. Dr. M. Oudkerk Titel proefschrift: Dobutamine Stress MRI Dobutamine Stress MRI In de afgelopen vijf jaar heeft de
Nadere informatieNieuwe Richtlijn Herseninfarct en Hersenbloeding: wat verandert er in de zorg vanuit neurologisch perspectief?
Nieuwe Richtlijn Herseninfarct en Hersenbloeding: wat verandert er in de zorg vanuit neurologisch perspectief? Dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog Vergroot endovasculaire behandeling de kans op een goed
Nadere informatiePerioperatief beleid. van patiënten behandeld met bloedverdunners
Perioperatief beleid van patiënten behandeld met bloedverdunners Perioperatief beleid van patiënten behandeld met plaatjesremmers Aspirine en/of ADP receptor inhibitor (Plavix of clopidogrel, Efient of
Nadere informatieBijlage III. Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter
Bijlage III Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter Opmerking: Deze wijzigingen aan de relevante delen van de Samenvatting van
Nadere informatieSamenvatting. Samenvatting
12 Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding en beschrijft de achtergronden en het doel van dit proefschrift. Met het stijgen van de leeftijd nemen de incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten
Nadere informatieHereditair angio-oedeem (HAE) en Anesthesie. Nina D hondt Prof. Dr. E. Vandermeulen
Hereditair angio-oedeem (HAE) en Anesthesie Nina D hondt Prof. Dr. E. Vandermeulen HAE Zeldzame aandoening +/- 1 op 50 000 individuen Mutatie in het C1-esterase inhibitor gen 150 verschillende mutaties
Nadere informatieCardiale problemen op de PAZA. Dr. Decoster Schockaert Bernard
Cardiale problemen op de PAZA Dr. Decoster Schockaert Bernard Inleiding Complicaties op de PAZA (incidentie 23,7%) (1) PONV (9,8%) Bovenste luchtweg problematiek (6,9%) Hypotensie (2,7%) Dysritmie (1,4%)
Nadere informatieSamenvat ting en Conclusies
Samenvat ting en Conclusies Samenvatting en Conclusies 125 SAMENVAT TING EN CONCLUSIES In dit proefschrift werd de invloed van viscerale obesitas en daarmee samenhangende metabole ontregelingen, en het
Nadere informatieDe behandeling van hartfalen bij de oudere patiënt. Loes Klieverik WES 11-03-2010
De behandeling van hartfalen bij de oudere patiënt Loes Klieverik WES 11-03-2010 Wat is oud?? Definitie Hartfalen Tekortschieten van de pompwerking van het hart en veranderingen in de neurohumorale activatie
Nadere informatieTherapie Stabiel Coronairlijden
Therapie Stabiel Coronairlijden Dr. Luc Muyldermans Dr. Yves Vandekerckhove Dr. Luc Missault Dr. Daniël Dendooven Dr. Patrick Coussement Prof. Mattias Duytschaever Prof. René Tavernier Dr. Philippe Debonnaire
Nadere informatieHartfalen. Manon van der Meer AIOS cardiologie
Hartfalen Manon van der Meer AIOS cardiologie Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium
Nadere informatieHartfalen. in een notendop. Dr. Riet Dierckx 22/05/2018
Hartfalen in een notendop Dr. Riet Dierckx 22/05/2018 Hartfalen definitie en classificatie Hartfalen is een klinisch syndroom gekarakteriseerd door symptomen en/of tekenen van congestie objectieve vaststelling
Nadere informatieAtherotrombose. Fig. 1: Vorming van de trombus op de plaque. Fig. 2: Dilatatie. Fig. 3: Stenting. Fig.
Atherotrombose Fig. 1: Vorming van de trombus op de plaque Fig. 2: Dilatatie Fig. 3: Stenting Fig. 4: Endoprothese SABE.ENO.17.06.0273 Fig. 5: Bypass Atherotrombose Hebt u een hartaanval gehad? Heeft uw
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/42799 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Haeck, M.L.A. Title: Right ventricular function assessment in cardiopulmonary
Nadere informatieInhoud. Verpleegkunde Cardiologie. Symptomen. Diagnose. Verpleegkunde Cardiologie 1. Indeling New York Heart Association (NYHA)
Inhoud Verpleegkunde Cardiologie Han van der Borgh Verpleegkundige aspecten bij: Angina Pectoris Acuut coronair syndroom Prinz Metal Decompensatie cordis Cardiogene shock P.C.I./STENT/ spoed CABG in perifeer
Nadere informatieIndeling: Definitie Cardiopulmonale bypass Pathofysiologie. Risicofactoren Behandeling Conclusie
Koen Bos Indeling: Definitie Cardiopulmonale bypass Pathofysiologie Verschil vasoplegie tijdens en na cardiopulmonale bypass Regulatie van de vaattonus Katp-kanalen, NO synthase, vasopressine Risicofactoren
Nadere informatieDe behandeling van osteoporotische heupfracturen: een uitdaging voor de chirurg
De behandeling van osteoporotische heupfracturen: een uitdaging voor de chirurg Prof. Dr. A. Sermon Traumatologische Heelkunde UZ Gasthuisberg, Leuven Probleemstelling Probleemstelling Epidemiologie Specifieke
Nadere informatienederlandse samenvatting
Nederlandse Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING Inleiding Hartfalen is een syndroom, waarbij de pompfunctie van het hart achteruitgaat en dat onder andere gepaard kan gaan met klachten van kortademigheid
Nadere informatieSamenvatting. Deel 1: Linker ventrikelfunctie na myocardinfarct
, conclusies en toekomstperspectieven De aanwezigheid van een verminderde functie van het linker ventrikel (LV) van het hart na een doorgemaakt myocardinfarct is van sterk klinisch belang gebleken. In
Nadere informatieChapter 8. Samenvatting en conclusie
Chapter 8 Samenvatting en conclusie 110 Doel van het promotieonderzoek was (1) evaluatie van het resultaat van vroege abciximab toediening vóór primaire percutane coronaire interventie (PPCI) in patiënten
Nadere informatieAnatomie / Fysiologie Ischemie Fysiologie Monitoring. Anesthesiebeleid Inductie Onderhoud. Ischemie R/ Anticoagulatie
Anesthesie voor opcabg. Gert Poortmans Kliniekhoofd Anesthesie UZ Leuven Anatomie / Fysiologie Ischemie Fysiologie Monitoring Anesthesiebeleid Inductie Onderhoud Ischemie R/ Anticoagulatie 1 Coronary anatomy
Nadere informatieBijlage III Wijzigingen van de samenvattingen van productkenmerken en bijsluiters.
Bijlage III Wijzigingen van de samenvattingen van productkenmerken en bijsluiters. Opmerking: deze wijzigingen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter waren geldig ten tijde van het
Nadere informatiecasus presentatie Rob Roudijk, Keuzecoschap intensive care 12-1-2015
Ventrikel septum ruptuur casus presentatie Rob Roudijk, Keuzecoschap intensive care 12-1-2015 Casus 70 jarige man RVO: post operatief na VSR correctie en triscuspidalisplastiek Dyspneu verdenking pneumonie,
Nadere informatieBehandeling na een acuut coronair syndroom
Behandeling na een acuut coronair syndroom Een nieuwe uitdaging in de ketenzorg CVRM Nascholing Stedelijke werkgroep Amsterdam 9 en 14 juni 2010 A.L.M. Bakx, cardioloog, BovenIJ Ziekenhuis SECUNDAIRE PREVENTIE
Nadere informatieSamenvatting. Psoas compartiment nervus ischiadicus blokkade voor. prothetische heup chirurgie. Klinische effectiviteit versus ongewenste bijwerkingen
Psoas compartiment nervus ischiadicus blokkade voor prothetische heup chirurgie Klinische effectiviteit versus ongewenste bijwerkingen In dit proefschrift presenteren wij een risk / benefit analyse van
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/32654 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Nucifora, Gaetano Title: Clinical applications of non-invasive imaging techniques
Nadere informatieCasus: Mona L. 72 jaar
Casus: Mona L. 72 jaar Dringende presentatie op uw raadpleging Sinds 1u aanhoudende hoogabdominale last. Dit nam opnieuw toe bij het stappen van de wagen tot aan de praktijk. Gisteren trad dezelfde klacht
Nadere informatieAntistolling: Kunt u het bijhouden?
Antistolling: Kunt u het bijhouden? Trombocytenaggregatieremming anno 2016 Sander Damen, arts-onderzoeker cardiologie Cyril Camaro, cardioloog 27-09-2016 Inhoud Achtergrond trombocytenaggregatieremming
Nadere informatieChapter 10. Samenvatting en Conclusie
Chapter 10 Samenvatting en Conclusie 91 SAMENVATTING EN CONCLUSIE De thesis behandelt de resultaten van chirurgie op de thoracale sympaticusketen en bestaat inhoudelijk uit twee delen en een scharnierartikel
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/28736 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Debeij, Jan Title: The effect of thyroid hormone on haemostasis and thrombosis
Nadere informatieRichtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie. Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten
Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten Inhoud o Epidemiologie Prevalentie Prognose Associatie met CV en andere aandoeningen o Definities & types
Nadere informatieDe medicamenteuze behandeling van VKF. Do s & Don ts. Dr. Guy Lenders, MD Cardioloog Interventiecardioloog Afdelingshoofd cathlab AZ Monica
De medicamenteuze behandeling van VKF Do s & Don ts Dr. Guy Lenders, MD Cardioloog Interventiecardioloog Afdelingshoofd cathlab AZ Monica 1 Voorkamerfibrillatie 2 Meest voorkomende aritmie wereldwijd Immense
Nadere informatieChapter. De Longcirculatie in Pulmonale Hypertensie. Nieuwe inzichten in Rechter Ventrikel- & Longfysiologie. Nederlandse samenvatting
Chapter 9 Nederlandse samenvatting De Longcirculatie in Pulmonale Hypertensie Nieuwe inzichten in Rechter Ventrikel- & Longfysiologie Samenvatting Pulmonale arteriële hypertensie is een ziekte van de longvaten,
Nadere informatieMyocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG
Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Presentatie vandaag Epidemiologie myocardinfarct Diagnostiek
Nadere informatieIndicatorensets Meetbaar Beter
Indicatorensets Meetbaar Beter 2015 Uitkomstindicatoren Uitkomstindicator Definitie Coronairlijden Aortakleplijden Atriumfibrilleren PCI CB AVR TAVI CB Procedurele 30-daagse 120-daagse 1-jaars 30-daagse
Nadere informatieDe stelling dat ik niet aan uw uitzending wil meewerken is onjuist. Ik heb u laten weten dat ik bereid ben om
Mevrouw H. Nietsch VARA Sumatralaan 49 1217 GP Hilversum Rotterdam, 22 januari 2015 Geachte Mw. Nietsch, De stelling dat ik niet aan uw uitzending wil meewerken is onjuist. Ik heb u laten weten dat ik
Nadere informatieAcademiejaar PREOPERATIEVE OPPUNTSTELLING VAN CARDIALE PATIENTEN BIJ NIET-CARDIALE CHIRURGIE. Sanne CASIER. Promotor: Prof. dr. T.
Academiejaar 2010-2011 PREOPERATIEVE OPPUNTSTELLING VAN CARDIALE PATIENTEN BIJ NIET-CARDIALE CHIRURGIE Sanne CASIER Promotor: Prof. dr. T. Gillebert Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader
Nadere informatieCardiovasculaire medicatie: gezondheidswinst versus valrisico
Cardiovasculaire medicatie: gezondheidswinst versus valrisico Geeske Peeters Susan Tett Samantha Hollingworth Danijela Gnijdic Sarah Hilmer Annette Dobson Ruth Hubbard Richtlijn Acuut Coronair Syndroom
Nadere informatieSamenvatting*en*conclusies* *
Samenvatting*en*conclusies* * Kwaliteitscontrole-in-vaatchirurgie.-Samenvattinginhetnederlands. Inditproefschriftstaankwaliteitvanzorgenkwaliteitscontrolebinnende vaatchirurgie zowel vanuit het perspectief
Nadere informatiePerioperatieve hypothermie. H. Abasbassi Dr. E. Van Gerven
Perioperatieve hypothermie H. Abasbassi Dr. E. Van Gerven Inleiding Normaal thermoregulatiesysteem Thermoregulatie onder AA Thermoregulatie onder LRA Voordelen/Nadelen van peri-operatieve hypothermie TEMMP
Nadere informatieKlinische Elektrocardiografie Les 2 Ischemie
Klinische Elektrocardiografie Les 2 Ischemie Prof. Dr. J. Saenen Cardiologie Elektrofysiologie - Cardiogenetica Email: Johan.Saenen@uza.be Doelstelling 1. Ischemische wijzigingen begrijpen 2. Lesie 3.
Nadere informatieIntracerebrale bloeding
Intracerebrale bloeding Tony Van Havenbergh, neurochirurgie, GZA Philippe Jorens, Intensieve zorg, UZA/UA Neuro Vasculair Centrum Antwerpen Problem list wat weten we al? Meest frequente spontane intracerebrale
Nadere informatie13/07/2018. Myocardinfarct. in house mortaliteit 4 12% 1 jaar mortaliteit 10% Pagina 3. Voorstelling nieuwe huisstijl SEZZ
Myocardinfarct in house mortaliteit 4 12% 1 jaar mortaliteit 10% Pagina 3 Woman paradox Presentatie AMI leeftijd 7 10 jaar later dan mannen Hoofdoorzaak sterfte bij vrouwen Atypische klachten Latere presentatie
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING Ongeveer 20% van alle patiënten die een hartkatheterisatie (CAG) ondergaan wegens pijn op de borst, hebben normale kransslagaderen. Wanneer er bij deze
Nadere informatieDelier na cardiochirurgie Kiki Stolzenbach AIOS Anesthesiologie
Delier na cardiochirurgie 03-08-2017 Kiki Stolzenbach AIOS Anesthesiologie Epidemiologie Incidentie 5-55% Meestal eerste uiting tussen dag 1-3 postoperatief O Neal et al Can J Anesth 2017, Cereghetti et
Nadere informatieTriage van pijn op de borst en uitsluiten van een ACS in de ambulancezorg door middel van de HEART-score en het high sensitive Troponine T
Triage van pijn op de borst en uitsluiten van een ACS in de ambulancezorg door middel van de HEART-score en het high sensitive Troponine T Rudolf Tolsma Verpleegkundig specialist acute zorg Perspectief
Nadere informatieOefenboek ECG 2e master Geneeskunde. Prof. Dr. Rik Willems
Oefenboek ECG 2e master Geneeskunde Prof. Dr. Rik Willems ECG protocol Ritme Frequentie P- golf Duur P- golf PR- segment Besluit ritme QRS- as QRS- duur QRS- ST- segment Duur QT T- top Algemeen besluit
Nadere informatieANESTHESIE TIJDENS LACTATIE
ANESTHESIE TIJDENS LACTATIE Inleiding Borstvoeding is momenteel gouden standaard WHO en AAP bevelen borstvoeding gedurende 6 maanden aan meer en meer moeders die operatie (vb. Sterilisatie-curretage) ondergaan
Nadere informatieOntwikkelingen in de algemene gezondheidszorg en geavanceerde
C Appendix C: Nederlandse Samenvatting Ontwikkelingen in de algemene gezondheidszorg en geavanceerde therapeutische opties op het gebied van het ST-segment geëleveerd acuut myocardinfarct (STEMI) hebben
Nadere informatieNVVC-CONNECT. In kaart brengen van zorg voor. Nederlandse patiënt met myocardinfarct
NVVC-CONNECT In kaart brengen van zorg voor Nederlandse patiënt met myocardinfarct 1 NVVC-CONNECT Behandeling myocardinfarct Kan het beter? Regionale samenwerking Kan het beter? 4 mei 2012 2 NVVC-CONNECT
Nadere informatieMinimaal invasieve aortaklepchirurgie NVHVV Het hart in handen, van klein tot groot
Minimaal invasieve aortaklepchirurgie NVHVV Het hart in handen, van klein tot groot Idserd Klop Arts-onderzoeker Cardio-Thoracale Chirurgie St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 9 April 2019 2 Anatomie 3
Nadere informatieKent u de cijfers van uw hart?
Kent u de cijfers van uw hart? CHOLESTEROL? GEWICHT/ BUIKOMTREK? UW? BLOEDDRUK? SUIKERGEHALTE? V.U.: Dr Freddy Van de Casseye - Elyzeese-Veldenstraat 63-1050 Brussel Belgische Cardiologische Liga www.cardiologischeliga.be
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/38453 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Veltman, Caroline Emma Title: Prognostic value of coronary anatomy and myocardial
Nadere informatieUrinezuur en het hart
Urinezuur en het hart Stephanie Cuypers Co-assistent anesthesie KU Leuven 2011-2012 Prof. Dr. E Vandermeulen, promotor Urinezuur en het hart Inleiding Materialen en methode Discussie Stabiele angor: definitie
Nadere informatieBloeddrukregeling: hoger? lager?
www.hhzhlier.be 1 h.-hartziekenhuis vzw Bloeddrukregeling: hoger? lager? Dr. L. Nestor Geriater www.hhzhlier.be 2 To fall or not to fall HYPERTENSIE BIJ BEJAARDEN: How to treat? That s the question! Bloeddrukregeling
Nadere informatieSamenvattingen en Conclusies
De algemene inleiding van het proefschrift (Hoofdstuk 1) beschrijft de epidemiologie van CAD wereldwijd, en specifiek in Nederland. De onderliggend principes van atherosclerose vorming en progressie worden
Nadere informatieNederlandse samenvatting
169 Nederlandse samenvatting Het aantal ouderen boven de 70 jaar is de laatste jaren toegenomen. Dit komt door een significante reductie van sterfte op alle leeftijden waardoor een toename van de gemiddelde
Nadere informatieZorgpad Atriumfibrilleren (AF)
Zorgpad Atriumfibrilleren (AF) Highlights Ziekenhuizen 2017 Hans Ros, ziekenhuisapotheker Inhoud Wat is AF? Hoe ontstaat een CVA (beroerte)? Behandeling AF: 4 peilers Orale antistolling 1 2016 ESC Guidelines
Nadere informatieCardiotoxiciteit door radiotherapie. PROF. CAROLINE WELTENS Dienst Radiotherapie-Oncologie UZ Leuven
Cardiotoxiciteit door radiotherapie PROF. CAROLINE WELTENS Dienst Radiotherapie-Oncologie UZ Leuven Agenda I. Wat is het effect van radiotherapie op het hart? II. Waarom toch stralen op het hart? III.
Nadere informatieKorte casus II Prof. dr. S. Droogmans EBM II 2014-2015. Julia Schwarze & Nathan Bormans Tutor: Chelsey Plas Prof. dr. N. Pouliart. 12/3/14 pag.
Korte casus II Prof. dr. S. Droogmans EBM II 2014-2015 Julia Schwarze & Nathan Bormans Tutor: Chelsey Plas Prof. dr. N. Pouliart 12/3/14 pag. 2 Inhoudstafel Casus Probleemlijst Differentiaaldiagnoses Acuut
Nadere informatieACUUT CORONAIR SYNDROOM. 12 februari 2015 Esther de Haan Verpleegkundig specialist cardiolgie St Antonius Ziekenhuis
ACUUT CORONAIR SYNDROOM 12 februari 2015 Esther de Haan Verpleegkundig specialist cardiolgie St Antonius Ziekenhuis Doelen Behandeling van ACS - Medicamenteus - Invasief Complicaties Prognose 2 Behandeling:
Nadere informatieI n d i c at i e s C A B G e n P C I
r I C H T L I J N I n d i c at i e s C A B G e n P C I Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht The Netherlands Telefoon: 31 (0)30 282 31 75 Fax: 31 (0)30 282 31 76
Nadere informatieDokter op Dinsdag. Jawed Polad Interventiecardioloog Jeroen Bosch Ziekenhuis
Dokter op Dinsdag Jawed Polad Interventiecardioloog Jeroen Bosch Ziekenhuis Het hart is voornamelijk gemaakt van speciale spier. Het hart pompt bloed in de slagaders (bloedvaten) die het bloed naar alle
Nadere informatieBehandeling van hypertensie
NECF onderwijsbijeenkomst 19 juni 2014 Farmacotherapie bij 80+ers: Waar zijn we eigenlijk mee bezig? Behandeling van hypertensie Evelien Lutke Schipholt, apotheker externe instellingen, CWZ Gerard Rongen,
Nadere informatieHartkatheterisatie, dotter of omleidingen
Van harte welkom! Hartkatheterisatie, dotter of omleidingen 20.00 Opening door Wendy de Valk 20.05 Harteraad en Hartezorg 20.15 Presentie Leo Gerhards, arts ass cardiologie 20.40 Henk Drent, ervaringsdeskundige
Nadere informatieNEDERLANDSE SAMENVATTING
NEDERLANDSE SAMENVATTING Nederlandse Samenvatting 195 NEDERLANDSE SAMENVATTING DEEL I Evaluatie van de huidige literatuur De stijgende incidentie van slokdarmkanker zal naar verwachting continueren in
Nadere informatieCardiale oorzaken CVA
CVA Up to Date in RZ Tienen 2/2017 Cardiale oorzaken CVA Opening STROKE-Unit 2/2017 Dr DE WOLF Axel, Cardiologie Is er een cardio-emboligene bron? Voorkamerfibrillatie Endocarditis Myocardinfarct + akinesie
Nadere informatieHartfalen : diagnose en definities
Hartfalen : diagnose en definities Dr. Flor Kerkhof Dr. Stefan Verstraete Dr. Filip De Vlieghere Cardiologie AZ Zeno hartfalensymposium Brugge 17/1/2019 Groei van hartfalen in Europa Prevalentie in Europa
Nadere informatieProgramma
25 september 2014 Programma Welkom Waarom samen? Waarom samen? >20 jaar bestaande (samen)werking streven naar kwaliteit groot volume aantrekkingspool voor talent innovatie Waarom samen? concentratie verdere
Nadere informatieAortadissecties. Wie A zegt. H.P. Lok, cardio-thoracale chirurgie OLVG
Aortadissecties Wie A zegt Definitie Dissectie: middeleeuws latijn dissectio, van dissecare (verl. deelw. dissectum), van dis- [uiteen] + secare [snijden]. Dissectie: proces waarbij de lagen van de aorta
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting Sinds enkele decennia is de acute zorg voor brandwondenpatiënten verbeterd, hetgeen heeft geresulteerd in een reductie van de mortaliteit na verbranding, met name van patiënten
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/66121 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Voskamp, P.W.M. Title: Prepare; before starting dialysis : outcomes in patients
Nadere informatieDr. Matthias Dupont Ziekenhuis Oost-Limburg Genk Symposium Belgisch Cardiologische Liga 13/05/2017
Dr. Matthias Dupont Ziekenhuis Oost-Limburg Genk Symposium Belgisch Cardiologische Liga 13/05/2017 Verenigde Staten: Zijn er Hartfalen-richtlijnen? American Heart Association (AHA): 2013 met update in
Nadere informatie