Anatomie / Fysiologie Ischemie Fysiologie Monitoring. Anesthesiebeleid Inductie Onderhoud. Ischemie R/ Anticoagulatie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Anatomie / Fysiologie Ischemie Fysiologie Monitoring. Anesthesiebeleid Inductie Onderhoud. Ischemie R/ Anticoagulatie"

Sterre de Smet
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Anesthesie voor opcabg. Gert Poortmans Kliniekhoofd Anesthesie UZ Leuven Anatomie / Fysiologie Ischemie Fysiologie Monitoring Anesthesiebeleid Inductie Onderhoud Ischemie R/ Anticoagulatie 1

2 Coronary anatomy categorized by number of diseased vessels HS LAD D1,2,3 S1,2,3 Angularis CX - OM1,2,3,4 PDA (15%) RCA PDA (85%) Sinusknoop (60%) AV-knoop (85%) 2

Li-coronair: vnl diastole flow CPP = DAP - DLiVeP Re-coronair: bifasische flow CPP = DAP DReVeP en CPP = SAP SReVeP (SPAP) Pulmonale Hypertensie PHT: de re-coronair perfusie evolueert naar een model

3 Li-coronair: vnl diastole flow CPP = DAP - DLiVeP Re-coronair: bifasische flow CPP = DAP DReVeP en CPP = SAP SReVeP (SPAP) Pulmonale Hypertensie PHT: de re-coronair perfusie evolueert naar een model cfr. Li coronair => inductie en onderhoud van anesthesie bij PHT: preservatie van afterload. PAP als predictieve variabele: Maat voor backward failure Catheterisatie Echoverslag Discriminatie tussen goed en slecht Predictief voor inotrope keuze. 3

4 Ischemie 4

5 Zuurstofnood van het myocard Preload Afterload Contractiliteit HR 5

6 HR > Contractility > Afterload > Preload Monitoring Tachycardie is de belangrijkste trigger van periop ischemie. Coronaire vasculaire reserve is 3 5 x basale flow 6

7 Ischemie: monitoring ECG PAC TEE 7

V4, V5, V6 Lateraal LCX I, avl, V5, V6 Inferolateraal LCX

8 Ischemie: ECG PAC Locatie Coronair Leads Anteroseptaal LAD V1, V2, V3 Anteroapical LAD V3, V4 Anterolateraal LAD, LCX V4, V5, V6 Lateraal LCX I, avl, V5, V6 Inferolateraal LCX V1, V2, V3 Inferior RCA, LCX II, III, avf ReVe RCA V4R, V1, V2, V3 8

9 PAC Vorm van de curve PCWP SvO 2 9

10 TEE Sinus Coronarius > RWMA > PAC > ECG Maar! Premedicatie 10

11 Premedicatie Eigen medicatie: ß-blockers ACE-inhibitoren Ca-antagonisten ß-blockers 1970: 2 weken stoppen 1980: misschien geven 1990: niet geven is een misdaad 2000: misschien toch niet altijd Poise Heart rate ACE-inhibitoren Pleiotrope effecten (cfr. statines) Inflammatie-modulatie Endotheliale functie Reperfusie-schade Ca-antagonisten Categorie-afhankelijk Combinatie met ß-blockers geleidingsstoornissen Vasoplegie 11

12 Benzodiazepines Lorazepam: 0,03-0,05-0,07 mg/kg Midazolam: evt IV 1-2 mg Diazepam: 10-15mg Alprazolam: 0,25 1mg Geen premedicatie Wisselende sedatie Omgevingsfactoren Rust, geruststelling, kalmte Tº: warme zaal Vermijden sympatische stimulatie met tachycardie en hypertensie Inductie The only real role for the anesthesiologist is to control the heart rate Rust Anesthesie ß-blokkers 12

13 Opiaten Preload: daling via verminderde sympatische tonus Histamine gemedieerde vasodilatatie: vooral morfine HR: daling via verminderde sympatische tonus Afterload: daling via verminderde sympatische tonus Contractiliteit: Indirect via sympatische tonus Direct negatief effect is bij klinisch relevante concentraties afwezig maar wel bij plasmaconcentraties x hoger Opiaten De cardiale effecten van opiaten worden versterkt door de gelijktijdige toediening met intraveneuse of volatiele anesthetica: inductie!!! Hypnotica Het effect van de hypnotica is vooral secundair aan de gedaalde sympatische tonus ten gevolge van de narcose. Hypnotica Propofol: voorspelbaar Stuurbaar: onderhoud anesthesie: TCI Scavenging free radicals?? Minder protectief dan volatiele anesthetica?! Etomidate: neutraal op contractiliteit, myocloniën, sympathicolyse?? Ketamine: - inotroop, sympathicomimetisch, - lusitroop: klinische relevantie?? Midazolam: succesvolle combinatie met opiaten 13

retour: positieve intrathoracale druk Afterload: Dosisafhankelijke daling bij des, iso en sevo HR: Bij snelle

14 NMB s Onderhoud Onderschat niet de langdurige effecten van intermediate acting NMB s Eenmalige dosering!!! Volatiele Anesthetica Preload: Daling door verminderde sympatische tonus Daling door verminderde veneuse retour: positieve intrathoracale druk Afterload: Dosisafhankelijke daling bij des, iso en sevo HR: Bij snelle toename concentratie van desflurane, isoflurane: stimulatie van het autonoom zenuwstelsel Behoud van de baroreceptorreflex 14

Volatiele Anesthetica Contractiliteit: Dosisafhankelijke daling Gerelateerd aan gedaalde sympatische tonus Onderzoeksmodelafhankelijk Halothane > Iso, Des, Sevo De daling van de

Verbetering van de diastole functie Compensatie voor de contractiliteitsdaling bij cardiale dysfunctie Tot 1 MAC wordt de daling in contractiliteit gecompenseerd door de daling van de afterload CO

15 Volatiele Anesthetica Contractiliteit: Dosisafhankelijke daling Gerelateerd aan gedaalde sympatische tonus Onderzoeksmodelafhankelijk Halothane > Iso, Des, Sevo De daling van de myocardcontractiliteit is meer uitgesproken bij onderliggende cardiale dysfunctie In vitro contra In vivo Volatiele Anesthetica Coronaire vasodilatatie: Geen coronaire steal in klinisch gebruik Verbetering van de diastole functie Compensatie voor de contractiliteitsdaling bij cardiale dysfunctie Tot 1 MAC wordt de daling in contractiliteit gecompenseerd door de daling van de afterload CO blijft behouden Protectieve effecten van volatiele anesthetica bij myocardischemie: Preconditioning Volatiele Anesthetica De cardiale effecten van volatiele anesthetica zijn de optelsom van effecten thv. Myocard: contractiliteit Bloedvaten: preload en afterload Baroreflex AZS (autonoom zenuwstelsel) Er zijn geen redenen om volatiele anesthetica te vermijden bij het falend hart. Er zijn waarschijnlijk redenen om volatiele anesthetica te gebruiken bij het falend hart 15

Ischemische preconditioning Mechanisme Doel Farmacologische nabootsing K ATP -kanalen Agonisten: Alle volatiele anesthetica De CV-belaste patiënt heeft een voordeel

16 Ischemische preconditioning Mechanisme Doel Farmacologische nabootsing K ATP -kanalen Agonisten: Alle volatiele anesthetica De CV-belaste patiënt heeft een voordeel bij volatiele anesthetica. Antagonisten: orale antidiabetica, hyperglycemie... K ATP -kanalen K ATP -kanalen spelen een centrale rol in ischemische preconditioning. 16

17 K ATP -kanalen EC: K + laag K + K + ATP hoog ATP laag IC: K + hoog K ATP -kanalen: status afhankelijk van de intracellulaire ATP-concentratie: Hoog ATP: gesloten inactieve status Laag ATP: open status Het K ATP -kanaal verbindt cellulair metabolisme en membraan exitabiliteit. Ischemie => gedaald ATP => K + efflux => hyperpolarizatie cel membraan => verminderde metabole nood. K ATP -kanalen Verminderde metabole nood => energie sparende modus Verminderde duur actiepotentiaal => verminderd intracellulair Ca ++ transport => verminderde calcium overload Kliniek Volatiele Anesthetica:!!! Orale Antidiabetica:??? 17

18 Dexmedetomidine (Dexdor) Alpha-2-agonist Cardioprotectief Titreerbaar voorspelbaar Maar geen mono-anestheticum Huidig gebruik: perop: 0,5 mcg/kg/u Monitoring van de cardiochirurgische patiënt. Arteriële: waar.. DVC, PAC Neurologische monitoring ARS: LIMA?? ARD: dominante hand PAC: Primaire ischemie-monitor Stijfheid LiVe Geen ECG, geen TEE SvO2: preload assessment Keuze van anti-ischemische therapie 18

19 Awareness-monitoring BIS Forsite?? Behandeling van ischemie. 19

20 Nitraten: 0,5 2mcg/kg/min: preload, coronairen, afterload ß-blockers Contractiliteit, HR, afterload Ca-antagonisten Contractiliteit, HR, afterload Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridines Perifere vasoconstrictoren: å-agonisten, vasopressine. CPP, preload ECG-afwijkingen met nl PAP s Niet behandelen Afwijkende PAP s met nl ECG behandelen Klinische benadering: 1. Tekens van ischemie: 2. Vorm van PAP-curve 3. SvO2: bepaalt keuze van anti-ischemische therapie 1. SvO2 hoog: beta-blocker 2. SVO2 laag: nitraten Monitoring PAC: controversy Maar bij luxatie hart: geen ECG, geen TEE dus 20

21 Heparine - Protamine Heparine Werkingsmechanisme Dosering in cardiochirurgie Monitoring Problemen 21

Dosering Off-pump: 1mg/kg of 100 IE/kg 2 mg/kg of 200 IE/kg ECC: 3 mg/kg of 300 IE/kg Monitoring ACT: nl 120-180 sec Uitgangswaarde bepalen ACT > 400 sec volledige ontstolling 200 sec < ACT < 400 sec?

22 Dosering Off-pump: 1mg/kg of 100 IE/kg 2 mg/kg of 200 IE/kg ECC: 3 mg/kg of 300 IE/kg Monitoring ACT: nl sec Uitgangswaarde bepalen ACT > 400 sec volledige ontstolling 200 sec < ACT < 400 sec??? Correctie: uitgangswaarde ± 15% Problemen met heparine Onvoldoende verlenging ACT ATIII tekort: FFP of rec. ATIII HITT Type I: goedaardig, voorbijgaand Type II: immunologisch, autoimmuun: stop heparine 22

23 Protamine Werkingsmechanisme Monitoring Problemen Werkingsmechanisme Protamine: base Heparine: zuur Inactivatie door binding, renale excretie Actueel: 1 ml protamine - sulfaat (10mg/ml) bevat 1400 anti-heparine IE Monitoring ACT: uitgangswaarde ± 15% Correctie van de initiële dosis heparine 1 1 nu 1 0,7 Problemen Overdosering: Anticoagulatie door binding stollingsfactoren en bloedplaatjes 4 tot 10 x Anaphylactoïde reactie Niet immunologische aspecifieke histaminerelease 23

24 UZ Leuven Anaphylaxis: immunologisch Protamine in VG IDDM Visallergie, iodium?? Vasectomie??? Inductie: geen vaste richtlijn: Onderhoud: remifentanil, dexmedetomidine, sevoflurane. MIDCAB: ESP-block Extubatie binnen 2 tot 3 uren post-op / extubatie in OK is mogelijk. 24

Vergelijkbare documenten

Fysiologie en Pathofysiologie van het cardiovasculaire systeem. Gert Poortmans

Fysiologie en Pathofysiologie van het cardiovasculaire systeem Gert Poortmans BD = CO x SVR CO = HR x SV SV = EDV - ESV 4 determinanten van cardiovasculaire performantie Preload Afterload Contractiliteit