Anesthesie voor dagchirurgie

Transcriptie

1 1. Inleiding Anesthesie voor dagchirurgie De laatste jaren is de toename in aantal procedures op ambulante basis enorm. Vroeger was dagchirurgie enkel bedoeld voor eenvoudige ingrepen en gezonde mensen. Actueel stelt men een uitbreiding vast, niet alleen qua chirurgische procedures maar ook wat betreft patiëntenselectie. Dit wordt mogelijk gemaakt door verbetering van de chirurgische en anesthesiologische technieken. Ook economische aspecten spelen een rol in deze toename, afhankelijk van de ingreep daalt de kost met 25% tot 75%. 2. Selectie van procedures en patiënten Procedures Bepalende factoren: De duur van de ingreep: hiervoor wordt < dan 4 uur als limiet aanvaard. De nood aan postoperatieve zorgen. Het risico op postoperatieve complicaties. Hiermee kan via een score-systeem de kans berekend worden op een postoperatieve opname en aldus of de ingreep al dan niet in daghospitalisatie kan gebeuren. Door het toenemend aantal kijkoperaties in alle disciplines is het aantal mogelijke procedures fors toegenomen. Patiëntenselectie Bepalende factoren: Leeftijd: Geen wetenschappelijke evidentie voor handen. < 46 weken: 12u monitoring nodig owv risico op apnee. <60 weken en anemie, longproblemen, neurologische problemen: 12u monitoring noodzakelijk. >46 weken maar < 60weken: 6u monitoring noodzakelijk. Oudere leeftijd is op zich geen contra-indicatie, de co-morbiditeit en de familiale ondersteuning is hierbij doorslaggevend.

2 ASA score: Niet alleen ASA I-II kunnen in daghospitaal maar ook ASA III zo hun systemische ziekte de laatste 3 maanden stabiel is. Obesitas/ OSAS: Zo de ingreep normaal in daghospitaal gebeurt, kan dit ook bij deze patiënten, er is hierbij geen hogere incidentie van ongeplande opnames vastgesteld. De patiënten moeten steeds vergezeld van een volwassene naar huis gaan en de eerste 24 u bij hen blijven. Ze moeten hiervan preoperatief op de hoogte zijn en een consent hiervoor getekend hebben. Cardiale voorgeschiedenis: Patiënten moeten cardiaal stabiel zijn en hun medicatie verder doornemen, zeker hun antihypertensiva en asperines. Ambulante chirurgie wordt gecatoriseerd onder laag-risico chirurgie. Diabetes: Bij deze patiënten wordt een glycemie van < 180 nagestreefd, met voorkomen van hypoglycemies. Dit wordt het best bereikt met een zo vroeg mogelijke planning, minimale onderbreking van de normale medicatie en zo snel mogelijk herstarten van de orale intake. Hiervoor is PONV preventie noodzakelijk met gebruik van dexamethasone. 3. Preoperatieve evaluatie Screening van deze patiënten dient te gebeuren voor de dag van operatie. Doel: medische voorgeschiedenis medicatie problemen met anesthesie aanvragen van extra onderzoeken geven van informatie: nuchter zijn, begeleiding, preoperatief optimaliseren van co-existing disease: bloeddruk, diabetes, rookstop, Nuchter zijn De reden waarom men nuchter dient te zijn is om het risico op aspiratie te verminderen. Deze algemeen aanvaardde richtlijnen voor anesthesie verschillen niet in geval van ambulante chirurgie.

3 6 uur vaste voeding en flesvoeding 4 uur borstvoeding 2 uur heldere vloeistoffen Maar: bij kinderen < 6maanden ziet men bloeddrukdaling zo ze langer dan 8u nuchter zijn. zo patiënten tot 2u voor de ingreep heldere vloeistof gedronken hebben is hun maaginhoud kleiner. een kortere periode van vasten geeft minder PONV de inname van chronische medicatie mag niet onderbroken worden. Angstreductie Voorafgaand aan de opname dient reeds informatie gegeven te worden. Dit moet gebeuren eerst en vooral in een persoonlijk contact met de anesthesist. Ook het ter beschikking stellen van brochures en films heeft zijn nut.de info moet gegeven worden aan ouder en kind zodat ze beiden weten wat er staat te gebeuren. We moeten er zorg voor dragen dat de angst van de ouder niet overgaat op het kind. Kinderen hebben voornamelijk scheidingsangst. Dit kunnen we verminderen door een ouder aanwezig te laten zijn bij inductie. Zo ouder en kind minder angstig zijn, geeft dit ook postoperatief minder delirium, is er minder pijnmedicatie nodig en is er een sneller ontslag mogelijk. Bovenste luchtweginfectie Volwassenen met een luchtweginfectie blijven tot 6 weken nadien meer gevoelig. Ingrepen worden in deze periode dan ook best uitgesteld. Bij kinderen is het vaak moeilijk om een infectievrije periode te vinden. Men ziet bij kinderen met een bovenste luchtweginfectie geen verschil in incidentie van larynx- of bronchospasmen, wel meer breathholding en desaturaties. Maar deze hebben geen invloed op de hospitalisatieduur. Procedures dienen bij deze kinderen niet uitgesteld te worden zo ze geen koorts vertonen, een normale eetlust hebben en niet acuut ziek zijn. 4. Premedicatie Er blijkt geen verschil in angst tussen daghospitaal of in-hospitaal patiënten. Belangrijk is dat de medicatie die gegeven wordt in daghospitaal de recovery na chirurgie niet mag verlengen. Premedicatie wordt niet standaard gegeven aan elke patiënt maar enkel indien nodig.

4 Benzodiazepines Deze worden het meest courant gebruikt. Ze kunnen oraal of IV gegeven. Bij kinderen volstaat een dosis midazolam van mg/kg 10 tot 45 min voor de ingreep. Bij zeer kortdurende ingrepen kan de verblijfsduur hierdoor wel verlengen. Het anxiolytisch effect wordt vaak geassocieerd met vermoeidheid. Volwassenen kunnen tot 8 u na toediening slaperig zijn na midazolam zeker in combinatie met opioiden. Een gecontroleerde dosis is niet geassocieerd met een verhoogd risico op ademhalings- of LV-depressie. Alprazolam mg po kan ook gegeven worden aan volwassenen of oudere kinderen (>30kg) Andere Vele andere zijn beschreven in de literatuur maar worden niet standaard gebruikt binnen UZ Leuven. Ketamine, clonidine en dexmedetomidine worden meestal gebruikt bij extreem angstige patiënten, autisme of psychomotorische retardatie. 5. Intra-operatief management Anesthesietechniek dient gericht te zijn op: o Optimale chirurgische condities o Snelle recovery o Minimale neveneffecten PONV preventie Pijn preventie: => Multimodale analgesie: o Medicatie: Opiaten, paracetamol, NSAID o Regionale anesthesietechnieken: PNB, CNB, LIA => deze zijn meer tijdrovend maar hierdoor hebben patiënten minder postoperatieve pijn en minder PONV.

5 Regionale anesthesie Dit omvat een hele waaier van technieken: Spinale anesthesie Caudaal block Locale infiltratie Perifere zenuwblocks SPINAAL Bij kinderen gebeurt soms een liesbreukherstel onder spinale anesthesie. Hiervoor wordt marcaïne HB 0.5% 0.2mg/kg gebruikt. Bij volwassenen worden vooral kortwerkende producten gebruikt. Lidocaïne heeft als nadeel dat er transiënte neurologische symptomen (TNS) beschreven zijn. Daarom is het recent beschikbare bewaarmiddelvrije chloroprocaïne en prilocaine in opmars. Door het gebruik van dunne naalden is het risico op PDPH klein. CAUDAAL Caudale blocks worden voornamelijk bij kinderen gebruikt in combinatie met een AA. Hiervoor kan bupivacaïne, chirocaïne, ropivacaïne gebruikt worden in een dosis van 0.5 tot 1 ml /kg. Allerhande additieven zijn beschreven om de blockduur te verlengen: clonidine, neostigmine, ketamine,opioiden. Doordat patiënten minder pijn ervaren, komen ze sneller in beweging en is een sneller ontslag mogelijk. LIA Infiltratie van de wonde met locale anesthetica is een zeer eenvoudige en gemakkelijke techniek. Deze techniek alleen is onvoldoende om postoperatieve pijn te voorkomen en wordt dus best gecombineerd met andere medicatie. Maar het verbruik van opiaten kan wel verminderd worden. PERIFERE ZENUWBLOCKS Dit zijn voornamelijk het interscaleen en axillair block voor het bovenste lidmaat en het enkel, popliteaal en het femoraal block voor het onderste lidmaat. Perifere zenuwblocks hebben verschillende positieve gevolgen: minder onverwachte opnames daling van de hospitaalkost toegenomen patiëntentevredenheid

6 minder postoperatieve pijn sneller ontslag Eventueel kan tevens een catheter geplaatst worden voor postoperatieve pijnbehandeling. Hierbij moet men steeds de veiligheid van de procedure in gedachten gehouden worden en dient men er op toe te zien dat de patiënt mogelijke problemen herkent. Sedatie Het liggen op een operatietafel enkel in combinatie met en lokale of regionale anesthesie is voor de meeste patiënten een zeer onaangename ervaring. Daarom worde deze anesthesie technieken vaak gecombineerd met sedatie. Men kan een onderscheid tussen een lichte en een diepe sedatie waarbij de protectieve reflexen gedeeltelijk geblokkeerd zijn. Verschillende producten kunnen hiervoor gegeven worden: Midazolam, propofol TCI ( mcg/ml), remifentanil ( mcg/kg/min), dexmedetomidine ( mcg/kg/h). Kinderen blijven enkel stilliggen wanneer ze diep gesedeerd worden! Algemene anesthesie INDUCTIE Omwille van zijn korte halfwaardetijd (3u) wordt voornamelijk propofol gebruikt. Nadeel is wel dat pijn ontstaat bij injectie vooral thv de hand. Er bestaat geen verhoogde incidentie van tromboflebitis. Lidocaïne 0.2mg/kg of eventueel ketamine 0.1mg/kg kan de pijnsensatie verminderen. De stabiliteit van propofol vermindert evenwel zo er meer dan 20mg lidocaïne wordt toegevoegd. Zo de patiënt geen infuus wenst, kan gekozen worden voor een sevo-inductie. Bij een goed geprimed anesthesietoestel verloopt dit zeer snel. Spierrelaxantia worden enkel gebruikt zo nodig voor de ingreep. ONDERHOUD Hierbij zijn het voorkomen van PONV en de snelle recovery de bepalende factoren. Propofol heeft een kort halfleven, een snelle recovery en weinig neveneffecten. Desflurane en sevoflurane komen door hun lage bloed-gaspartitiecoëfficiënt ook in aanmerking. Inhalatie-inductie kan enkel met sevoflurane omdat desflurane de luchtwegen te zeer irriteert. Na desflurane-anesthesie zijn de patiënten sneller wakker maar het drinken, opkomen en het ontslagklaar zijn, verlopen niet sneller in vergelijking met sevoflurane of propofol. Propofol is ook duurder.

7 OPIATEN Alle opiaten kunnen gebruikt worden in daghospitaal zolang de dosis en keuze wordt aangepast aan de duur en uitgebreidheid van de ingreep. Maar bij hogere dosis opiaten neemt het risico op PONV en een delay in recovery toe. PONV-PDNV Dit is de belangrijkste vertragende factor voor ontslag of reden voor ongeplande opname. Risicofactoren: vrouwen reisziekte VG van PONV Dag 1-7 van de menstruele cyclus niet-roker procedure-gerelateerd: laparoscopie, borst, NKO Inhalatieanesthetica verhogen het risico op PONV direct postoperatief. Narcotica postoperatief verhogen het risico op laattijdig PONV (>2u) en PDNV. Ook het gebruik van lachgas en neostigmine wordt best vermeden. Preventie en behandeling gebeurt door combinatietherapie: dexamethasone en selectieve serotonine antagonisten. Bij hoog-risico patiënten wordt alizapride geassocieerd en is onderhoud van anesthesie met propofol TCI aangewezen. LUCHTWEG Het larynxmasker is hiervoor de beste keuze om verschillende redenen: patiënt is sneller wakker te maken geen nood aan spierrelaxantia minder hoesten minder anesthetica nodig Wel dient men op te letten voor maaginsufflatie want hierdoor neemt het risico op PONV toe. Maar voor sommige ingrepen is een perfect veilig afgesloten luchtweg en dus intubatie noodzakelijk.

8 6. Postoperatief management Het is belangrijk mogelijke problemen snel en efficiënt te behandelen. PONV 5 HT3 antagonisten Dehydrobenzoperidol Metoclopramide Dexamethasone Propofol 15mg Zo deze medicatie reeds perop gegeven werd kan eventueel een herhalingsdosis gegeven worden in de PAZA. Pijn Enkel IV of PO, geen medicatie IM. De medicatie moet aangepast worden aan elke ingreep. NSAID s, paracetamol (10-20 mg/kg) moeten peroperatief reeds gegeven worden. Eventueel kan na 6 uur een herhalingsdosis paracetamol gegeven worden. Bij pijnlijke ingrepen wordt de patient reeds peroperatief opgeladen met morfine of tramadol. De combinatie met catapressan is ook mogelijk. Postoperatief wordt zo nodig morfine, tramadol of catapressan bijgegeven. Multimodale analgesie is de beste aanpak in daghospitaal! 7. Ontslagcriteria Ontslag van PAZA naar fase 2 (= daghospitalisatie unit) gebeurt meestal op basis van de Aldretescore(9-10). Bij LA met sedatie of sommige regionale technieken kan rechtstreeks doorgeschoven worden naar fase 2. Voor ontslag van fase 2 naar huis worden ook allerhande criteria gehanteerd, een vaak gebruikt score systeem is PADS. Maar: Drinken-eten? Maar: meer risico op PONV Plassen? Psychomotorische tests?

9 De instructies bij ontslag ( chirurgie, anesthesie, pijn, PONV) dienen mondeling én schriftelijk doorgegeven worden Op D1 postop is er best een telefonisch contact om het verder herstel op te volgen. The Aldrete Scoring System The Post Anesthetic Discharge Scoring System (PADSS) Respiration Vital signs Able to take deep breath and cough 2 BP & pulse within 20% preop 2 Dyspnea/shallow breathing 1 BP & pulse within 20-40% preop 1 Apnea 0 BP & pulse within >40% preop 0 O2 Saturation Activity >92% on room air 2 Steady gait, no dizziness 2 Needs O2 inhalation to maintain 1 Requires assistance 1 saturation >90% Unable to ambulate 0 O2 saturation with supplemental 0 Oxygen <90% Nausea and vomiting Minimal/trated with PO medication 2 Consciousness Moderate/ treated with parenteral 1 Fully awake 2 medication Arousable on calling 1 Severe/ continues despite treatment 0 Not responding 0 Pain Circulation Controlled with oral analgesics and BP + 20mmHg preop 2 acceptable to patient: BP mmhg preop 1 Yes 2 BP + 50 mmhg preop 0 No 1 Activity Surgical bleeding Able to move 4 extremities 2 Minimal/ no dressing changes 2 Able to move 2 extremities 1 Moderate/ up to two dressing changes 1 Able to move 0 extremities 0 required Severe/ more than three dressing 0 changes required