DGOA Dutch Gynaecological Oncological Audit Invulformulier cervix. Identificatie. Comorbiditeit

Transcriptie

1 DGOA Dutch Gynaecological Oncological Audit Invulformulier cervix Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht. Identificatie (versie ) Ziekenhuis Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len) Unieke patiëntcode binnen kliniek Voorletters Tussenvoegsels Eigen achternaam Achternaam partner (indien van toepassing) Geboortedatum Postcode (NNNNLL:) Comorbiditeit Is er sprake van comorbiditeit? Cardiaal - Myocard infarct < 6 mnd [onbekend] - Myocard infarct > 6 mnd [onbekend] - Angina Pectoris [onbekend] - Kleplijden [onbekend] - Atriumfibrilleren / -flutter [onbekend] - Hartritme stoornissen [onbekend] - Decompensatio cordis [onbekend] - Status na CABG / PTCA [onbekend] - Cardiomyopathie [onbekend] - Status na harttransplantatie [onbekend] - Overige [onbekend] Vasculair - Hypertensie [onbekend] - Perifeer vaatlijden [onbekend] - Carotis stenose [onbekend] - Aneurysma Aorta [onbekend] - Overige [onbekend] Diabetes Mellitus - Insuline afhankelijk [onbekend] - Diabetes met orgaanfalen [onbekend] - Overige [onbekend] Pulmonaal - COPD / CARA / emfyseem / chronische [onbekend] bronchitis - Longfibrose [onbekend] - Status na longresectie/transplantatie [onbekend] - Overige [onbekend]

2 Neurologie/psychiatrie - Schizofrenie/ernstige [onbekend] depressie/psychose - TIA [onbekend] - CVA (bloedig of infarct) [onbekend] - Hemiplegie [onbekend] - Parkinsonisme / Dementie [onbekend] - Overige [onbekend] Maag-darm-lever - Ulcus lijden of reflux oesofagitis [onbekend] - Status na maagresectie [onbekend] - Inflammatory Bowel Disease [onbekend] - Diverticulitis [onbekend] - Pancreatitis [onbekend] - Sympt. galsteenlijden [onbekend] - Primair Scler. Cholangitis [onbekend] - Cirrhose [onbekend] - Overige leverziekten/falen [onbekend] - Overige [onbekend] Urogenitaal - Nierinsufficiëntie [onbekend] - Nierinsufficiëntie agv de huidige ziekte [onbekend] - Dialyse afh. nierfalen [onbekend] - Status na niertransplantatie [onbekend] - Incontinentie [onbekend] - Overige [onbekend] - Type incontinentie [Stress incontinentie] [Urge incontinentie] [Gemengde incontinentie] Trombose/stollingsziekten - DVT / trombosebeen [onbekend] - Longembolie [onbekend] - Stollingsstoornissen [onbekend] - Overige [onbekend] - Tijdstip DVT [Nu] [In de voorgeschiedenis] - Tijdstip longembolie [Nu] [In de voorgeschiedenis] Comorbiditeit van spieren/gewrichten - Rheumatoïde aandoeningen [onbekend] - Sarcoidose / Besnier Boeck [onbekend] - Vasculitis [onbekend] - Overige [onbekend] Endocrien - Hypo- / hyperthyreoïdie [onbekend] - Hypo- / hyperparathyreoïdie [onbekend] - Bijnierziekten [onbekend] - Overige [onbekend] Infectieziekte - HIV / AIDS [onbekend] - Tuberculose [onbekend] - Overige [onbekend] Maligniteit - Is deze andere maligniteit behandeld [Nee] [Ja, actueel] [Ja, curatief behandeld < 5j geleden] [Ja, curatief behandeld > 5j geleden] [Ja, palliatief behandeld] Overige comorbiditeit

3 Patiëntkenmerken Lengte Gewicht Functionele status volgens WHO performance scale Menopauzale status Para Zwangerschap bij diagnose Heeft behoud van fertiliteit een rol gespeeld bij de keuze van de behandeling? cm kg [0] [1] [2] [3] [4] [Onbekend] [premenopausaal] [postmenopausaal] [onbekend] Buikoperaties in voorgeschiedenis Zijn er buikoperaties in de voorgeschiedenis? [onbekend] (meerdere antwoorden mogelijk) - uterusextirpatie - adnexextirpatie eenzijdig - adnexextirpatie beiderzijds - sectio - overige buikoperatie Type overige buikoperatie Diagnostiek Datum eerste histologische bevestiging Datum eerste contact met gynaecoloog (in behandelend centrum) Is de casus in een MDO besproken in aanwezigheid van een gynaecologischoncoloog? Datum van MDO FIGO (2009) classificatie klinisch - Globaal Deelname aan een studie [I] [II] [III] [IV] Doel/locatie behandeling Zal patiënt een behandeling ondergaan? Indien geen behandeling: Waarom heeft patiënt geen behandeling ondergaan? Indien behandeling: In welk ziekenhuis heeft de behandeling plaatsgevonden? Indien deels in een ander ziekenhuis: Ander ziekenhuis [Nee] [Ja, in opzet curatief] [Ja, levensverlengend / symptoombestrijding] [Wens patient/familie] [Comorbiditeit en/of leeftijd] [Uitgebreidheid ziekte] [Anders] [Alleen in eigen ziekenhuis] [Deels in ander ziekenhuis] Behandeling Hier kunt u de eerste behandeling die wordt ingezet invullen. Op het moment dat de behandelingsmodaliteit verandert, geldt dit als een nieuwe behandeling die u dient in te vullen in het invulformulier "behandeling - cervix" (Dus wanneer er gestart wordt met een aantal kuren chemotherapie, de patiente voorts geopereerd wordt en er vervolgens opnieuw chemotherapie wordt gegeven dient u dit als 3 aparte behandelingen te registreren).

4 Algemeen Type behandeling tijdens huidige episode Indien type behandeling is chirurgie : Welke operateur heeft de operatie verricht? Startdatum huidige episode [Chirurgie] [Radiotherapie] [Chemoradiotherapie] [Chemotherapie] [Hyperthermie + radiotherapie][hyperthermie + chemotherapie] [Hormoontherapie] ---Chirurgie (indien sprake is van chirurgie) Type ingreep tumor cervix Benadering Indien laparoscopisch of robot: Conversie Lymfklierdissectie pelvien [LLETZ] [Conisatie/portioamputatie] [Eenvoudige trachelectomie] [Radicale trachelectomie] [Uterusextirpatie] [Radicale uterusextirpatie][radicale uterusextirpatie + BSO] [Salvage hysterectomie] [Exenteratie] [Klierdebulking (bv voorafgaand aan chemoradiatie)e] [Laparotomie] [Abdominaal] [Vaginaal] [Laparoscopisch] [Robot] ---Postoperatief Zijn er complicaties opgetreden? [nee] [ja, waarvoor geen reinterventie] [ja, waarvoor reinterventie] Indien er complicaties zijn opgetreden: Infecties [onbekend] Indien er sprake is van een infectie: - Type infecties [Lokaal (wondinfiltraat/abces)] [Orgaanniveau (adnexitis, PID)] [Systemisch (koorts>3dgn, éénmalig 39 graden, sepsis] Letsel [onbekend] Indien er sprake is van letsel: - Type letsel [Laesie/obstructie/fistel grote vaten] [Laesie/obstructie/fistel darm] [Laesie/obstructie/fistel blaas] [Laesie/obstructie/fistel ureter] [Laesie uterus] Wonddefect [onbekend] Indien er sprake is van een wonddefect: - Type wonddefect [Wonddehiscentie] [Platzbauch] Bloedingen [onbekend] Indien er sprake is van bloedingen: - Type bloedingen [Bloedverlies peroperatief > 1 liter] [Nabloeding/hematoom] Trombose [onbekend] Indien er sprake is van trombose: - Type trombose [Trombose been/bekken] [Longembolie] Functiestoornis [onbekend] Indien er sprake is van een functiestoornis: - Type functiestoornis [Urineretentie wv CAD] [Ileus wv maagdrainage] [Nier/lever functiestoornis] Systemisch [onbekend] Indien er sprake is van een systemische complicatie: - Type systemische complicatie [Medicatiefout] [Bijwerking medicatie/bloedproduct] Technisch [onbekend] Indien er sprake is van een technische complicatie: [Achterlaten corpus alienum] [overig] - Type technische complicatie Indien er een reïnterventie heeft plaatsgevonden: - Type reïnterventie [Reoperatie] [Endoscopisch] [Radiologisch] - Datum reïnterventie - Reïnterventie onder algehele anesthesie [onbekend]

5 Hoeveel dagen heeft de patient op de IC/PACU gelegen? Wanneer de patiënt enkel de dag van de operatie op de IC ter monitoring opgenomen ligt telt dit niet als een IC dag. U dient hier dan 0 in te vullen. Indien patiënt meer dan 0 dagen op de IC heeft gelegen: Wat was de reden voor (verlengde) IC opname of heropname op de IC Was er sprake van orgaanfalen Mogelijk blijvend letsel Bloedtransfusie Vitale status na 30 dagen [single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [IC opname om andere redenen] [onbekend] [nee] [single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [onbekend] [onbekend] [onbekend] [Overleden] [In leven] [Onbekend] Pathologie Histologisch type Grootste tumorgrootte vermeld in PA verslag Differentiatiegraad Invasiediepte Horizontale uitbreiding Vaso-invasie (LVSI) Parametrium invasie Status snijranden Totaal aantal lymfeklieren (indien er lymfeklieren verkregen zijn:) Totaal aantal positieve lymfeklieren Totaal aantal lymfeklieren per station vermeld? Totaal aantal positieve lymfeklieren per station vermeld? (indien sprake is van positieve lymfeklieren) Kapseldoorbraak van de lymfeklieren Infiltratie van het parametrium FIGO (2009) classificatie pathologisch - Globaal / uitgebreid [Plaveiselcelcarcinoom] [Adenocarcinoom] [Adenosquameus] [Anders] [niet vermeld] [<= 4 cm] [> 4 cm] [Niet vermeld] [Goed] [Matig] [Slecht] [Ongedifferentieerd] [Niet vermeld] [<3 mm] [3-5 mm] [>5 mm] [Niet vermeld] [<=7mm] [>7 mm] [niet vermeld] [vermeld, nee] [vermeld, ja] [Niet vermeld] [Vermeld, niet vrij] [Vermeld, vrij] ( 999 = niet vermeld en 1000 =niet van toepassing) ( 999 = niet vermeld en 1000 =niet van toepassing) [vermeld] [niet vermeld] [niet van toepassing] [vermeld] [niet vermeld] [niet van toepassing] [Niet vermeld] [Nee, geen kapseldoorbraak] [Ja, kapseldoorbraak] [Niet vermeld] [Ja, geen infiltratie] [Ja, wel infiltratie] [I] [IA] [IA1] [IA2] [IB] [IB1][IB2] [II] [IIA] [IIA1] [IIA2][IIB] [III] [IIIA] [IIIB] [IV] [IVA] [IVB] Follow-up Voor follow-up vult u het formulier invulformulier follow-up in