Casuïstiek: Diabetes mellitus, eetstoornissen, depressieve stoornis en alcoholafhankelijkheid D R. N. D E S C H R Y V E R C E N T R U M V O O R E E T S T O O R N I S S E N U Z G E N T
Inhoud (1) Casus 1: patiënte met anorexia nervosa en depressieve klachten DSM IV criteria Depressieve Episode Screening Verdere behandeling Diabetes en depressieve stoornis DSM IV criteria Anorexia Nervosa Screening Diabetes en eetstoornissen
Inhoud (2) Casus 2: patiënt met probleem van alcoholafhankelijkheid DSM IV criteria alcoholmisbruik en -afhankelijkheid Screening: CAGE vragenlijst Aandachtspunten en eventuele doorverwijzing Verdere behandeling Diabetes en alcoholafhankelijkheid
Casus 1 Jongedame met diabetes mellitus, anorexia nervosa en depressieve klachten
Situering Jongedame, 17 jaar oud Doorverwezen door endocrinoloog omwille van gewichtsafname Diabetes mellitus type 1 sinds de leeftijd van 6 jaar, waarvoor momenteel insulinepomp
Anamnese (1) Diabetes type 1 sinds 6-jarige leeftijd. Momenteel onder controle, maar toch af en toe schommelingen in de waarden. Heeft het hier zeer moeilijk mee. Volgens ouders is zij een voorbeeldpatiënte, nooit problemen gehad, therapietrouw. Sterke focus op voeding, zowel bij patiënte zelf als bij de ouders. Sinds begin van de zomer is patiënte 10 kg afgevallen. Zij begon gezonder te eten en extreem te sporten (gemiddeld 1.5u/dag). Naar eigen zeggen was het niet de bedoeling om af te vallen. Patiënte wou gewoon wat gezonder zijn, zonder verdere bedoelingen. Vindt zichzelf goed zoals het nu is, niet te zwaar, niet te mager Compensatiegedrag: Nooit gebraakt. Geen laxeermiddelen Toegenomen sporten, o.a. buikspieroefeningen op bed s morgens (150- tal)
Anamnese (2) Patiënte zelf vertelt de laatste maanden ongeveer 10kg te zijn afgevallen. Aanvankelijk woog zij 55kg 45kg. Lengte 1,65m BMI: 16.5 Zij ontkent emotionele problemen, vindt dat ouders overdrijven. School: Steeds heel perfectionistisch en prestatiegericht (Latijnwiskunde) Sociaal: Vooral contacten via school, geen clubs
Anamnese (3) Thuis: Band met moeder goed. Moeder heeft wel graag alles onder controle. Vader is eerder zorgend en volgens patiënte overbezorgd. Regelmatig conflicten met vader hierdoor waarbij moeder probeert de gemoederen te bedaren. Hetero-anamnese ouders: Zij wensen een snelle oplossing en vinden dat hun dochter op verschillende terreinen veranderd is. De ouders merken dat eten steeds moeilijker loopt en dat hun dochter steeds minder eet. Zij maakt meer en meer opmerkingen over de maaltijden die moeder maakt. De spanningen rond eten lopen de laatste periode hoog op.
Verloop van behandeling (1) Diagnose: anorexia nervosa van het restrictieve type Gesprekstherapie bij psychologe wordt gestart. De focus ligt hier op eetgedrag. Cognities rond eten en gewicht worden aangepakt, lichaamsbeeld. Doorheen de behandeling zien we dat de spanningen binnen het gezin vaker optreden. Er zijn voornamelijk spanningen rond de maaltijden en eetgedrag. Eetgedrag blijft gedurende de volledige periode moeilijk lopen. Patiënte komt soms wat bij, valt dan weer wat af. Ook de stemming van patiënte wordt stilaan slechter. Zij voelt zich vaak somber, heeft minder energie, kan nog moeilijk genieten en zich minder goed concentreren. Er zijn geen zelfmoordgedachten.
Verloop van behandeling (2) Patiënte startte universitaire studies. Dit loopt moeilijk dan verwacht. Zij geeft aan zich moeilijker te kunnen concentreren, slaagt er niet in te studeren. Zij heeft minder energie en voelt zich toenemend vermoeid, kan moeilijker genieten dan voorheen. Er zijn geen zelfmoordgedachten aanwezig. Medicatie wordt opgestart omwille van de depressieve stemming die persisteert en erger wordt. Sipralexa 10mg 1 - - -
Majeure depressieve episode DSM IV-criteria A. Vijf of meer van de volgende symptomen zijn aanwezig binnen dezelfde periode van twee weken en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste één van de symptomen is ofwel Gedeprimeerde stemming (1) of verlies van interesse of plezier (2).( Bij deze twee criteria moet worden uitgesloten dat ze zijn veroorzaakt door een lichamelijke aandoening of stemmingsincongruente wanen of hallucinaties). - Gedeprimeerde stemming gedurende het grootste deel van de dag. - Duidelijke daling van belangstelling in aangename activiteiten - Veranderende eetlust en duidelijke gewichtstoename of gewichtsverlies. - Verstoord slaappatroon of slapeloosheid of meer slapen dan normaal. - Veranderingen in activiteitenniveaus, rusteloosheid of zich beduidend langzamer bewegen dan normaal. - Vrijwel alle dagen vermoeidheid of energieverlies. - Gevoel van schuld, hulpeloosheid, bezorgdheid, en/of vrees. - Verminderde capaciteit om zich te concentreren of besluiten te nemen. - Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen
Majeure depressieve episode DSM IV-criteria B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode. C. De symptomen veroorzaken klinisch significant lijden of belemmering in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke omstandigheden. D. De symptomen zijn niet het gevolg van directe fysiologische effecten van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs of medicatie) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoïdie). E. De symptomen kunnen niet worden verklaard door rouw, bv. na het verlies van een geliefde persoon, de symptomen duren langer dan twee maanden of worden gekenmerkt door belemmering in het functioneren, preoccupatie met waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische retardatie. Mineure depressie: Er wordt voldaan aan 2-4 symptomen. Majeure depressie: Er wordt voldaan aan 4-9 symptomen
Screeningsvragenlijsten BDI: Beck Depression Inventory: zelfrapportagelijst met 21 MCQ vragen om de ernst van depressieve klachten te objectiveren IDS: Inventory of Depressive Symptomatology: 30 MCQ die screenen naar ernst van depressieve klachten
Redenen voor verdere behandeling depressieve episode Depressieve symptomatologie Klaart niet op na een tweetal weken Mogelijkheid tot CBT en/of medicamenteuze behandeling Suïcidaliteit! Expliciet bevragen. Opname absoluut nodig als de veiligheid niet meer kan gegarandeerd worden
Diabetes en depressieve episode 42,5% van patiënten met diabetes zou een psychiatrische comorbiditeit vertonen: Gegeneraliseerde angststoornis 21% Dysthymie 15% Huidige depressieve episode 5.5% (de Ornelas Maia et al., 2012), in bepaalde onderzoeken tot 33% van de patiënten met DM (Kathol, 2000) Suïcidegedachten 2% (de Ornelas Maia et al., 2012) Belang behandelen psychiatrische comorbiditeit bij personen met DM: de morbiditeit door DM zou sterk kunnen verminderen hierdoor. (McIntyre et al., 2005) Belang screenen psychiatrische patiënten op DM. Anderzijds ook belang screenen diabetespatiënten op psychiatrische comorbiditeit!
Anorexia Nervosa DSM IV-criteria Weigering om het lichaamsgewicht op een voor de leeftijd en lengte normaal niveau of daarboven te houden (bijvoorbeeld een gewicht van 85% van het normale niveau of het uitblijven van gewichtstoename waardoor het gewicht 85% van het normale niveau is). Intense angst voor gewichtstoename of dik worden, zelfs bij ondergewicht. Een stoornis in de wijze waarop het lichaam of het gewicht wordt ervaren, overdreven waarde hechten aan het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm bij het vormen van een zelfbeeld of ontkenning van de ernst van het te lage lichaamsgewicht. Amenorroe bij vruchtbare vrouwen, in dit geval het uitblijven van minimaal drie opeenvolgende menstruele cycli.
Screening eetstoornissen
SickControlOnestoonFatFood Questionnaire: Screeningslijst voor aanwezigheid eetstoornis voor niet professionelen. Minstens 2x Ja : mogelijkheid AN of BN Wekt u braken op omdat u zich met een volle maag niet goed voelt? Bent u bang dat u geen controle meer heeft over de hoeveelheid die u eet? Bent u meer dan 7kg afgevallen in 3 maanden tijd? Denkt u dat u te dik bent, terwijl anderen vinden dat u te mager bent? Vindt u dat voedsel een belangrijke plaats inneemt in uw leven?
Eating disorder Screen for Primary care Screeningsvragenlijst voor het opsporen van een eetstoornis. Minstens 2 positieve antwoorden duiden in richting van een eetstoornis Bent u tevreden over uw eetgewoonten? Eet u ooit wel eens in het geheim? Heeft uw gewicht invloed op hoe u zich voelt? Hebt u nu last van een eetstoornis, of heeft u dat in het verleden ooit gehad?
Verdere behandeling eetstoornis (Anorexia nervosa) Aandachtspunten huisarts: Frequente aanmeldingen omwille van maag-darmklachten, menstruatieklachten, vragen over gewicht en dieet. Diagnose slechts gesteld in 40%AN, 11%BN Opname nodig indien: - Ambulante behandeling niet toereikend - Somatische problemen waardoor het onveilig is om thuis te blijven (bv. Niet te corrigeren elektrolytstoornissen, cardiale problemen) - BMI<13, of 13-15 indien moeilijk hanteerbare thuissituatie - Suïcidaliteit
Diabetes en eetstoornissen Gewichtsdaling of -stijging: invloed op glycemie! Insulinebehoefte van patiënte in casus daalde sterk door de lage voedselinname. Basaal insulineschema werd aangepast. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een eetstoornis zijn o.a. preoccupatie met gewicht, diëten in de voorgeschiedenis. Deze verhoogde focus op voeding is meestal aanwezig bij patiënten met diabetes. Adolescenten met DM type 1: 8-30% kans op ontwikkelen van een eetstoornis (Minuto et al., 2012) Adolescenten 12-19j oud en DM type 1: 2.4 keer meer kans op eetstoornis dan controle populatie. HbA1C is hoger bij populatie met diabetes en een eetstoornis (9.4% tov 8.6%) (Affenito et al., 2001) Cave: gebruik/misbruik van insuline om gewicht onder controle te houden. Binge eating of eetbuistoornis komt niet vaker voor bij patiënten met DM type 2, maar kan wel aanleiding geven tot het ontstaan ervan. (Munsch et al., 2011)
Vragen?
Casus 2 Man met diabetes mellitus en alcoholafhankelijkheid
Situering Man, 42 jaar oud Reeds vele jaren een alcoholafhankelijkheid Opgenomen omwille van alcoholafhankelijkheid
Anamnese (1) Patiënt drinkt sinds meer dan vijftien jaar te veel. Hij vertelt de laatste maanden vooral wijn te drinken (minstens 2 flessen) aangevuld met sterke drank. Hij meent hiermee te kunnen stoppen als hij dit echt zou willen. Tot hiertoe zou hij, naar eigen zeggen, nooit echt gemotiveerd geweest zijn. Afgezien van het alcoholgebruik is er een milde depressieve stemming aanwezig. Er is anhedonie, anergie, in- en doorslaapproblemen, passieve suïcidaliteit. Patiënt heeft zelfzorg de laatste periode verwaarloosd. At weinig of niets meer. Verdere abusus: 1 pakje sigaretten/dag
Anamnese (2) Sociofamiliaal: Alleenstaande sinds scheiding. Jonge dochter, woont in bij de ouders van patiënt omwille van alcoholproblematiek. Ouders zijn steunend. Professioneel: Invaliditeitsuitkering Universitair diploma, werkzaam als ambtenaar tot 8j geleden
Voorgeschiedenis Psychiatrische voorgeschiedenis: Reeds vele opnames in zowel PAAZ afdelingen als psychiatrische ziekenhuizen, ook gedwongen opname in het verleden. Alle opnames in kader van alcoholafhankelijkheid. Somatische voorgeschiedenis: Polyneuropathie in kader van chronisch alcoholgebruik Beginnend syndroom van Korsakov
Verloop van opname (1) Patiënt wordt opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis op aandringen van de familie. Tijdens de opname ontwikkelt hij klachten van nachtzweten. Patiënt slaapt onrustig (doorslaapproblemen) en voelt zich toenemend vermoeid. Verpleging valt op dat patiënt veel water drinkt. Glycemie dagcurve wordt geprikt: sterk gestoorde waarden (8u: 336, 11u:410, 14u: 413, 17u: 400, 20u: 584, 23u:336), transfer naar algemeen ziekenhuis. Opname dienst endocrinologie. HbA1C 11%, nieuwe diagnose DM. Onduidelijke etiologie op dat moment. Insulinebehandeling wordt opgestart
Verloop van opname (2) Heropname afdeling psychiatrie na somatische op puntstelling. Patiënt ondervindt tijdens opname reeds moeilijkheden met de controle van glycemie met de glucometer en met de toediening van insuline (verward injectie- en vingerprikplaats) Komt vaak verward over (Korsakov) Naarmate het ontslag nadert: onhaalbaarheid om zelfstandig glycemie te regelen met insuline. Bijspuitschema lukt niet. Belang inschakelen thuisverpleegkundige minstens tweemaal daags ter opvolging glycemie en insulinetoediening.
Alcoholmisbruik en -afhankelijkheid
Alcoholmisbruik DSM-IV criteria Onaangepast gebruik van middel dat lijden veroorzaakt gedurende minstens twaalf maanden met minstens 1 uit: - Herhaaldelijk gebruik van alcohol waardoor het in belangrijke mate niet meer lukt om aan verplichtingen te voldoen - Gebruik in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is - Herhaaldelijk in aanraking komen met justitie (in samenhang met een middel) - Voortdurend gebruik van alcohol ondanks problemen hierdoor (bv. werk, familiaal)
Alcoholafhankelijkheid DSM-IV criteria Onaangepast gebruik van middel dat lijden veroorzaakt gedurende minstens twaalf maanden met minstens 3 van: - Tolerantie: steeds meer nodig voor zelfde effect, bij zelfde hoeveelheid steeds minder effect - Onthouding: ontwenningsverschijnselen: vb. zweten, tremor, slapeloosheid, nausea, angst, epileptisch insult, delirium. Of alcohol gebruiken om ontwenningsverschijnselen op te vangen - Middel gebruikt in grotere hoeveelheid en langer dan gepland - Aanhoudende wens of weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te minderen - Een groot deel van de tijd gaat op aan het verschaffen, gebruiken of herstel van het gebruiken van alcohol - Andere zaken worden opgegeven zoals beroep, sociale contacten, - Gebruik wordt verder gezet ondanks lichamelijk of psychisch leed hierdoor
CAGE vragenlijst Screeningsvragenlijst om na te gaan of er een mogelijk alcoholprobleem aanwezig is Twee positieve antwoorden op vragen uit deze lijst, geven de noodzaak aan tot verder onderzoek rond een alcoholprobleem Cut down/ verminderen Heeft u ooit het gevoel gehad te moeten minderen met drinken? Annoyed/ geïrriteerd Raakt u wel eens geïrriteerd door opmerkingen van anderen op uw alcoholgebruik? Guilty/schuldgevoelens Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over uw drinkgedrag? Eye-opener Voelde je ooit de noodzaak om s morgens vroeg te drinken om te kalmeren of om een kater kwijt te raken?
Aandachtspunten bij patiënt met alcoholabusus Minimaliseren: Minimaliseren van de problematiek. Minimaliseren van het dagelijks gebruik van alcohol. Kan het zijn dat u op sommige dagen ook meer drinkt? Problematisch alcoholgebruik ook afhankelijk van geslacht: Bij vrouwen: niet meer dan 14 consumpties per week Bij mannen: niet meer dan 21 consumpties per week Binge drinking: Vrouwen: minstens 4-5 glazen alcohol drinken op 2u tijd Mannen: minstens 6 glazen alcohol drinken op 2u tijd
Verdere behandelingstrajecten Ambulante behandeling: AA, CGG, SOS nuchterheid, privé psychiater, psycholoog Residentiële behandeling: Indien ook fysieke ontwenning, is een medische follow-up nodig. Hierbij staat parametercontrole (bloeddruk, pols, temperatuur, zweten, beven, ), en eventueel medicamenteuze ondersteuning op basis van parameterafwijkingen centraal. Zonder medische monitoring en eventuele medicamenteuze ondersteuning, gevaar voor o.a. delirium, epileptische insulten. Succesrate van de behandeling is sterk afhankelijk van interne motivatie.
Diabetes en alcoholmisbruik of- afhankelijkheid Matig alcoholgebruik kan het risico op ontstaan van DM type 2 verlagen (Koppes et al., 2005) Bij patiënten met DM die excessief alcohol gebruik: diabetogeen effect door hogere calorie-inname, ook hypoglycemie mogelijk door verstoorde leverfunctie, pancreasproblemen. (Howard et al., 2004) Alcoholafhankelijkheid: mogelijke risicofactor voor het ontwikkelen van DM type 2 (insulineresistentie en beta cel dysfunctie in pancreas). (Kim SJ et al., 2012)
Vragen?