Klinische besprekingen De lange termijn prognostische waarde van micrometastasen (pn1a) na complete okselklierdissectie wegens mammacarcinoom G.P. Kuijt, chirurg i.o., dr. A.C. Voogd, epidemioloog */**, dr. L.V. van de Poll-Franse, epidemioloog *, L.J.E.E. Scheijmans, radiotherapeut-oncoloog ***, M.W.P.M. van Beek, patholoog****, dr. R.M.H. Roumen, chirurg Inleiding Hoewel de kennis over het biologisch gedrag van borstkanker de afgelopen decennia sterk is gegroeid, blijft de lymfklierstatus een van de belangrijkste prognostische factoren. Bovendien is de aanwezigheid van lymfkliermetastasering, naast de grootte van de tumor en de differentiatiegraad, de belangrijkste reden om systemische adjuvante therapie te adviseren. Detectie van lymfkliermetastasen bij patiënten met mammacarcinoom is sterk afhankelijk van de methode die gebruikt wordt om werkelijk aanwezige microscopische uitzaaiingen te vinden. Volgens de meest gebruikte en conventionele techniek wordt de lymfklier eerst gekleurd door middel van hematoxyline en eosine (H&E), waarna een of twee doorsneden door de grootste diameter van de lymfklier worden genomen. Met behulp van deze techniek worden micrometastasen door de American Joint Committee on Cancer (AJCC) gedefinieerd als laesies niet groter dan 2 mm in de doorsnede. In de vijfde editie van het AJCC Cancer Staging boekje werden deze geclassificeerd als zogenaamd pn1a. In een voetnoot werd toentertijd echter toegevoegd dat de prognose van patiënten geclassificeerd als pn1a zou zijn te beschouwen als gelijk aan die van patiënten zonder aangetaste lymfklieren, de zogenaamde classificatie pn0. In eerdere edities van dit classificatie- en stageringsboek werden micrometastasen zelfs ondergebracht onder de pn0 classificatie. Recent zijn de technieken om de lymfklieren intensiever te onderzoeken toegenomen, onder andere door het uitvoeren van meer secties op de lymfklieren en het kleuren door middel van verschillende immunohistochemische (IH) technieken. Met de ontwikkeling van de zogenaamde sentinel node of schildwachtklierprocedure is het dan ook mogelijk geworden om één klier in tegenstelling tot een heel pakket klieren intensiever na te kijken. Logischerwijs heeft dit geresulteerd in het frequenter waarnemen van micrometastasering. Het is echter onduidelijk wat de prognose van deze minutieuze bevindingen is, omdat de ouderwetse prognostische indicatoren zijn gebaseerd op de resultaten die zijn * Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven ** Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht *** dr. Bernard Verbeeten Instituut, Tilburg **** Stichting Laboratoria voor Pathologische Anatomie en Medische Microbiologie (Stichting PAMM), Eindhoven behaald met behulp van de traditionele H&E techniek. Totdat de klinische consequenties van deze sensitieve onderzoekstechnieken duidelijk zijn, moeten we ons dus neerleggen bij de beschikbare gegevens van de meer conventionele technieken. Binnen dit bestaande debat met betrekking tot de prognostische waarde van micrometastasering in okselklieren bij mammacarcinoom willen wij de resultaten van bijna 25 jaar follow-up uit onze eigen regio beschrijven. Methoden In een populatie van meer dan 10.000 patiënten met mammacarcinoom troffen wij 179 patiënten aan bij wie door middel van H&E onderzoek micrometastasering was vastgesteld. Deze patiënten vergeleken wij met 4.377 patiënten zonder okselkliermetastasering én met 640 patiënten bij wie slechts één positieve (macrometastase) lymfklier was aangetoond. Patiëntengegevens waren afkomstig van de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ). De registratie beslaat de regio Zuidoost Noord-Brabant en Noord Limburg, een gebied met bijna een miljoen inwoners (6% van de Nederlandse populatie). De gegevens werden verkregen uit de pathologierapporten, verzameld door tien pathologen in drie verschillende laboratoria in de regio, aangevuld met informatie uit de medische statussen van acht algemene ziekenhuizen en één afdeling radiotherapie. Tussen 1 januari 1975 en 31 december 1997 werd de diagnose mammacarcinoom bij 10.111 patiënten vastgesteld. Patiënten werden volgens de toenmalige richtlijnen (1978) behandeld. Er volgde een complete okselklierdissectie (OKD), waarbij de klieren werden bewerkt met H&E kleuring, nadat ze waren doorgesneden op één niveau. Alle patiënten werden naar stadium ingedeeld volgens de TNM classificatie (UICC). 1.193 Patiënten werden geëxcludeerd vanwege ontbrekende gegevens over het postoperatieve tumorstadium en 1.869 vanwege tumorinvasie van de thoraxwand of de huid, vanwege het bestaan van een zogenaamd inflammatoir carcinoom (T4 classificatie) of vanwege klinische tekenen van afstandsmetastasen. Hierdoor resteerden 7.049 patiënten met mammacarcinoom stadium I (T1 N0 M0), IIA (T1 N12 M0), IIB (T3 N0 M0, T2 N1 M0) of III A (T3 N1 M0; T1-3 N2 M0). In deze groep hadden 4.377 patiënten geen lymfklier- 4
metastasen (pn0), terwijl 133 patiënten uitsluitend een micrometastase hadden kleiner dan 2 mm (pn1a). Deze groep van 133 patiënten werd uitgebreid met een groep van 46 patiënten afkomstig uit het westelijk deel van de IKZ-regio die volgens dezelfde behandelingsrichtlijnen waren behandeld en bij wie de diagnose plaatsvond na 1987. Tot aan 1984 waren de gegevens met betrekking tot het exacte aantal positieve klieren niet beschikbaar. Tussen 1 januari 1984 en 31 december 1997 werd bij 640 nieuwe patiënten mammacarcinoom vastgesteld, bij wie slechts één positieve klier werd gevonden waarbij de metastase groter was dan 2 mm. De resterende 1.899 patiënten met meer dan één positieve klier werden buiten het bestek van deze studie gehouden. Uiteindelijk waren dus drie groepen patiënten aanwezig voor een nadere analyse: 4.377 patiënten zonder axillaire metastasen (pn0-groep), 179 patiënten met een micrometastase kleiner dan 2 mm (pn1a-groep) en 640 patiënten met één positieve klier met een macrometastase groter dan 2 mm (pn1-groep). De follow-up van de patiënten werd gecompleteerd tot april 2002. Overlevingsanalyses ten aanzien van de prognose van de patiënten werden uitgevoerd met behulp van de life table methode. De prognose van verschillende subgroepen werd vergeleken met behulp van de logrank test. Multivariate analyse werd uitgevoerd met behulp van een Cox proportional hazards analyse, waarbij werd gecorrigeerd voor effecten van leeftijd en tumorgrootte. Dezelfde analyse werd ook uitgevoerd na exclusie van patiënten die systemische adjuvante therapie hadden ontvangen om het vertroebelend effect van deze variabelen te kunnen onderzoeken. Tevens vond stratificatie naar leeftijdsgroep (boven en onder 50 jaar) plaats. Hazard ratio s (HR), welke te interpreteren zijn als relatieve risico s, werden berekend met 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% BI). Resultaten Algemene karakteristieken van de studiepopulatie, uitgesplitst naar lymfklierstatus staan weergegeven in tabel 1. Er bestond geen significant verband tussen de leeftijd en de aanwezigheid van micrometastasen (pn1a). Wel hadden patiënten met micrometastasen grotere tumoren dan patiënten die geen kliermetastase hadden (p = 0,0001). Tussen de patiënten in de pn1a- en pn1-groep werd geen verschil in tumorgrootte waargenomen (p = 0,67). De verdeling van de histologische typen van de mammatumoren verschilde niet tussen de drie groepen. In de pn0-groep kreeg 2% van de patiënten systemische aanvullende therapie, ten opzichte van 51% in de pn1a-groep en 75% in de pn1-groep. Informatie met betrekking tot gradering van de tumoren ontbrak bij 72% van de patiënten. Bij de patiënten bij wie dit gegeven wel bekend was, bleek er geen verschil te bestaan ten aanzien van de verdeling van dit tumorkenmerk over de verschillende patiëntengroepen. De totale overleving van patiënten met micrometastasen (pn1a) was slechter dan van patiënten die geen kliermetastasen hadden (pn0), maar het verschil was niet significant (p = 0,13). De 10-jaars overlevingspercentages waren 69% voor de pn0-groep, 61.9% voor de pn1a-groep en 59.5% voor de pn1-groep (figuur 1). Na restrictie van de analyse tot de patiën- Tabel 1. Algemene demografische gegevens ten tijde van de diagnose van de primaire tumor volgens de pathologische klierstatus (n=5196). Pathologische klierstatus (pn) pn0 PN1a pn1 (N=179) (N=4377) (N=640) P-waarde Karakteristiek N (%) N (%) N (%) Leeftijd <50 1312 (30) 75 (41) 215 (34) 0,0005 50-69 2143 (49) 81 (45) 316 (49) 70+ 922 (21) 23 (14) 109 (17) Tumorgradering * Goed (I) 120 (10) 8 (21) 18 (7) 0,052 Matig (II) 647 (55) 16 (42) 124 (51) Slecht (II) 419 (35) 14 (37) 99 (41) Pathologische tumorgrootte, pt pt1 2724 (62) 86 (48) 299 (47) <0,0001 pt2 1557 (36) 84 (47) 317 (50) pt3 96 (2) 9 (5) 24 (4) Histologisch type # Ductaal 3493 (81) 144 (81) 509 (80) 0,0008 Lobulair of gemengd 528 (12) 22 (12) 102 (16) Mucineus 107 (2) 1 (1) 3 (<1) Tubulair 135 (3) 4 (2) 15 (2) Medullair 45 (1) 6 (3) 6 (1) Adjuvante systeemtherapie CT 52 (1) 45 (25) 189 (30) <0,0001 HT 60 (1) 45 (25) 294 (46) CT+HT 2 (0) 2 (1) 2 (0) None 4263 (97) 87 (49) 155 (24) pn1: metastase >2 mm in een lymfklier; CT: chemotherapie; HT: hormonale therapie * 3731 ontbrekende gegevens; # 76 ontbrekende gegevens 5
Figuur 1. Totale overleving naar pathologische klierstatus voor alle patiënten. Figuur 2. Totale overleving naar pathologische klierstatus voor patiënten zonder adjuvante systemische therapie. ten die geen systemische adjuvante therapie hadden gehad, bleek dat de totale overleving wel significant slechter was voor de pn1a-groep in vergelijking met de pn0-groep (p = 0,019). Er werd echter geen significant verschil gezien tussen de pn1a-groep en de pn1-groep (p = 0,13). De 10-jaars overlevingscijfers waren respectievelijk 69,7%, 56,1% en 44,3% (figuur 2). Een multivariate analyse voor de totale onderzoekspopulatie toonde dat de patiënten met micrometastatische ziekte een significante verhoogde sterftekans hadden in vergelijking met de patiënten wier klieren negatief waren (hazard ratio 1,32; 95% BI 1,03-1,69) (tabel 2). Ook een afzonderlijke multivariate analyse voor de patiëntengroep die geen systemische adjuvante therapie had ontvangen liet zien dat het risico om te overlijden significant hoger was voor de pn1a-groep dan voor de pn0-groep (HR= 1,55; 95% BI 1,11-2,06). Een multivariate analyse na stratificatie voor leeftijd, waarbij de pn1a-groep werd vergeleken met de pn0-groep, resulteerde in een hazard ratio van 1,45 (95% BI 0,95-2,21) voor patiënten onder de 50 jaar en een hazard ratio van 1,23 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,91-1,68) voor de groep boven de 50 jaar (tabel 3). Discussie De huidige studie toont, op basis van een grote populatie en 25 jaar klinische gegevens, dat borstkankerpatiënten met micrometastasen gedetecteerd met H&E kleuring (zonder verdere seriële bewerkingen of immunohistochemische kleuringen) een slechtere prognose hebben dan patiënten die op grond van een dergelijke techniek zijn toegerekend aan de kliernegatieve groep. De prognose is beter dan van de patiëntengroep met zogenaamde macrometastatische ziekte in één lymfklier. Dit prognostische effect van micrometastatische ziekte bleek sterker aanwezig te zijn bij patiënten die geen systemische adjuvante therapie hadden gehad. In de meeste studies die tot op heden hierover zijn verschenen, werden patiënten met en zonder systemische adjuvante therapie niet apart geanalyseerd. De literatuur ten aanzien van de prognose van micrometastasen in de okselklieren bij mammacarcinoom toont dat het een controversieel onderwerp blijft. De vroege studies toonden aanvankelijk geen prognostisch nadeel, wat er toe heeft geleid dat binnen de TNM classificatie deze bevinding als pn0 1 wordt beschouwd. Dergelijke studies waren echter te klein (vaak minder dan 100 patiënten) en hadden een korte follow-up (vaak korter dan 5 jaar) 2. Het vinden van metastasen in de lymfklieren is direct afhankelijk van de methode die men daarvoor gebruikt. Bij de conventionele onderzoekingstechniek worden H&E kleuringen gebruikt op één of twee doorsneden door de grootste diameter van de lymfklier. Omdat een bepaald percentage van de patiënten, die aanvankelijk als lymfklier-negatief werden geclassificeerd, later toch afstandsmetastasen ontwikkelt, is het toepassen van seriële doorsneden en immunohistochemische kleuringen in toenemende mate gepropageerd. IH-kleuringen kunnen veel kleinere micrometastasen en zelfs geïsoleerde tumorcellen aantonen. Introductie van het schildwachtklierprincipe heeft het mogelijk gemaakt om een klier serieel te bewerken en de IH-kleuringen in de dagelijkse praktijk toe te passen. Het voordeel van deze techniek is dat de patholoog zich kan focussen op een of twee klieren en deze intensief kan evalueren. In 1997 werd een review gepubliceerd waaruit blijkt dat micrometastasen, die worden gevonden bij seriële bewerking en IH-kleuringen op complete okseldissectie preparaten, een duidelijk overlevingsnadeel opleverden 3. Occulte metastasen - toentertijd gedefinieerd als metastasen die werden gemist in de klassieke pathologische analyses - werden gedetecteerd bij 9 tot 33% van de oorspronkelijk pn0 geclassificeerde patiënten, afhankelijk van het interval waarop de seriële secties plaatsvonden. In een meer recent overzicht komen Tjan-Heijnen et al. tot andere conclusies. Zij onderzochten de resultaten van acht studies met een follow-up langer dan vijf jaar, waarbij meer dan 100 patiënten met een micrometastase (gedefinieerd als kleiner dan 2 mm) werden bestudeerd. Op grond van hun analyse werd geconcludeerd dat geïsoleerde tumorcellen en kleine micrometastasen niet relevant zijn voor de prognose 4. 6
Inmiddels zijn de moderne technieken zo ver gevorderd dat het mogelijk is om één enkele maligne cel binnen een lymfklier te identificeren, echter zonder dat de vraag beantwoord is wat de klinische relevantie daarvan is. Om dit te beantwoorden is een grote hoeveelheid data nodig die nader zou moeten worden bestudeerd om uit te kunnen maken wat de klinische relevantie van micrometastasen van welke grote dan ook en zelfs geïsoleerde tumorcellen feitelijk is. Om dit nader te kunnen evalueren heeft het American Joint Committee on Cancer (AJCC) in de nieuwste editie een micrometastase gedefinieerd als zijnde groter dan 0,2 mm en niet groter dan 2 mm in diameter. De definitie van geïsoleerde tumorcellen staat voor losse cellen of celclusters gezamenlijk niet groter dan 0,2 mm. Men denkt dat de prognose hiervan kan worden beschouwd als gelijk aan de kliernegatieve patiëntengroep. Volgens het AJCC is lichtmicroscopisch onderzoek met de H&E kleuring nog steeds de gouden standaard, waarbij wordt aanbevolen om alle metastasen die worden gevonden met IH-technieken te bevestigen met een H&E kleuring. Om de veranderingen in de klinische praktijkvoering nader te omschrijven adviseert men om de beschrijving (i) voor immunohistochemie en (mol) voor moleculaire technieken toe te voegen in die gevallen waarbij deze sensitievere technieken gebruikt worden voor het vinden van micrometastasen 5. Analyse van toekomstige data zullen mogelijk een antwoord geven op de vraag of submicrometastatische ziekte klinisch relevant is. De interpretatie van de gegevens van onze studie wordt bemoeilijkt door verschillende factoren. Het is duidelijk dat het hier een patiëntengroep betreft uit het pre-sentinel node tijdperk en dat alle patiënten een complete okselklierdissectie ondergingen. Seriële doorsneden van de lymfklieren was geen standaard procedure in die tijd. Daarom zullen soms micrometastasen niet zijn gedetecteerd en zijn mogelijk patiënten ten onrechte geclassificeerd als kliernegatief. We denken echter dat het aandeel van deze patiëntengroep met ongedetecteerde micrometastasen te klein is om een significant effect te hebben op de totale overleving van de grote groep kliernegatieve patiënten. Indien er toch een misclassificatie heeft plaatsgevonden, moet het werkelijke verschil in totale overleving tussen de pn0 en de pn1a groep feitelijk groter zijn geweest. Aan de andere kant is het natuurlijk ook mogelijk geweest dat misclassificatie heeft plaatsgevonden, resulterend in een onjuiste TNM-stagering waardoor de pn1- groep wellicht toch ook patiënten bevat met micrometastatische (pn1a) ziekte. Dit betekent dat de totale overleving van de N1-groep dus (door deze stadiummigratie) zou kunnen zijn verbeterd. Het deel van patiënten met micrometastatische ziekte ten opzichte van totale N0 groep was in onze serie 4,1%, hetgeen lager is dan het percentage dat is gemeld in andere studies. Zo melden Fisher et al. 8% micrometastasen, bij analyse van hun totale postoperatieve studiegegevens hoewel dit slechts 21 patiënten betrof 6. Hoe het ook zij, onze gegevens tonen de situatie zoals die zich in de dagelijkse klinische praktijk in de regionale ziekenhuizen heeft afgespeeld. Interpretatie van onze gegevens wordt verder gecompliceerd door het ontbreken van informatie over tumorgradering, hetgeen in die tijd niet standaard werd gedaan. Indien we de prognose van patiënten met negatieve lymfklieren vergelijken met die met een micrometastase, Tabel 2. Resultaten van multivariate analyse voor totale overleving van alle patiënten en van patiënten zonder adjuvante systemische behandeling. Karakteristieken Alle patiënten Patiënten zonder systeem therapie (N=5196) (N=4504) HR 95% BI p-waarde HR 95% BI p-waarde Leeftijd (per jaar toename) 1,04 (1,04-1,05) <0,0001 1,04 (1,04-1,05) <0,0001 PT pt2+pt3 vs, pt1 1,41 (1,29-1,55) <0,0001 1,37 (1,24-1,52) <0,0001 PN pn1a vs. pn0 1,32 (1,03-1,69) 0,029 1,51 (1,11-2,06) 0,009 pn1 vs. pn0 1,34 (1,17-1,54) <0,0001 1,91 (1,54-2,37) <0,0001 pn1 vs. pn1a 1,02 (0,77-1,34) 0,909 1,27 (0,87-1,83) 0,212 HR: hazard ratio; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; pn1: metastase >2 mm in een lymfklier Tabel 3. Resultaten van multivariate analyse voor totale overleving voor patiënten <50 en >50 jaar. Karakteristieken Leeftijd <50 Leeftijd >50 (N=1602) (N=3593) HR 95% BI p-waarde HR 95% CI p-waarde Leeftijd (per jaar toename) 0,99 (0,97-1,00) 0,112 1,06 (1,06-1,07) <0,0001 PT pt2+pt3 vs. pt1 1,51 (1,24-1,83) <0,0001 1,37 (1,23-1,52) <0,0001 PN pn1a vs. pn0 1,45 (0,95-2,21) 0,089 1,23 (0,91-1,68) 0,183 pn1 vs. pn0 1,36 (1,02-1,80) 0,034 1,36 (1,16-1,59) 0,0002 pn1 vs. pn1a 0,94 (0,58-1,52) 0,798 1,10 (0,79-1,54) 0,583 HR: hazard ratio; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; pn1: metastase >2 mm in een lymfklier 7
dan zou tumorgradering in dit opzicht een effect kunnen hebben, waarbij het zo zou kunnen zijn dat de patiënten met micrometastasen vaker een slechtere gradering hebben. Uit de analyse van de patiënten bij wie deze graderinggegevens wel aanwezig waren, bleek dat een dergelijk verschil niet kon worden geobserveerd. Dit maakt het uiterst onwaarschijnlijk dat correctie voor tumorgradering in een multivariate analyse enig effect op het resultaat zou hebben gehad. De patiëntenaantallen in onze studie zijn te klein om conclusies te trekken ten aanzien van het effect van de systemische adjuvante therapie bij patiënten in de N1a-groep. Het is natuurlijk wel interessant dat de helft (51%) van de patiënten uit deze groep daadwerkelijk adjuvante therapie ontving in een tijd waarbij dit niet als standaard werd geadviseerd. Misschien werd het toen wel gebaseerd op andere prognostische factoren die de klinische beslissing verder hebben beïnvloed. Interessant in dit opzicht is de bevinding van de meta-analyse van de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group die concludeert dat het relatieve effect van systemische adjuvante therapie onafhankelijk is van de axillaire lymfklierstatus 7. Het is natuurlijk wel zo dat het absolute voordeel groter zou zijn bij de patiënten met slechtere prognose, dan bij patiënten met een betere prognose. De ongunstige prognose van micrometastatische ziekte in de hierboven beschreven setting maakt van dit gegeven een zinvolle indicator voor het gebruik van systemische adjuvante therapie. Uiteraard dienen deze data gelegd te worden naast de andere karakteristieken van de primaire tumor (grootte en differentiatiegraad). De bevinding dat het prognostische effect van een micrometastase gelijk was voor patiënten boven en onder de 50 jaar is in tegenspraak met de studie van Cote et al.. In die studie werd aangetoond dat micrometastasering vooral een slechtere prognostische factor is in de groep van de postmenopauzale patiënten 8. Met introductie van de schildwachtklierprocedure is seriële sectie voor de meeste pathologen een routineprocedure geworden, waarbij IH werd toegevoegd aan de H&E kleuringstechniek. De nieuwe benaderingswijze met de schildwachtklierprocedure zal er dus toe leiden dat vaker micrometastatische ziekte wordt gediagnosticeerd. In het verleden zouden, door het gebruik van enkel de conventionele H&E kleuringen bij een complete okselklierdissectie, deze micrometastasen vaker ongedetecteerd zijn gebleven. De prognose van de tegenwoordige patiëntengroep zal dan ook beter zijn dan van degenen die we hier in de huidige serie met micrometastasen (pn1a) beschrijven. Volgens ons bestaat er namelijk een soort lineaire correlatie tussen de grootte van de (micro)metastase en de uiteindelijke overleving. De klinische relevantie van het vinden van micrometastasering in het huidige schildwachtkliertijdperk zal in de toekomst volgens ons worden aangetoond. Echter, totdat resultaten van dergelijke grotere studies beschikbaar komen, zal men zich moeten baseren op alle huidige beschikbare gegevens op grond waarvan patiënten met micrometastasen dienen te worden behandeld. We zijn dan ook van mening dat op basis van deze studie kan worden geconcludeerd dat het vinden van een micrometastase kleiner dan 2 mm in een lymfklier van een patiënte met mammacarcinoom klinisch relevant is en een overweging dient te zijn om systemische adjuvante behandeling te adviseren. Literatuur 1. American Joint Committee on Cancer. Cancer Staging Manual. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997: 174. 2. Gray RJ, Cox CE, Reintgen DS. Importance of Missed Axillary Micrometastases in Breast Cancer Patients. The Breast Journal 2001; 7: 303-307. 3. Dowlatshahi K, Fan M, Snider HC, Habib FA. Lymph node micrometastases from breast carcinoma. Reviewing the dilemma. Cancer 1997; 80: 1188-97. 4. Tjan-Heijnen VCG, Bult P, de Widt-Levert LM, Ruers TJ, Beex LVAM. Micro-metastases in axillary lymph nodes: an increasing classification and treatment dilemma in breast cancer due to the introduction of the sentinel lymph node procedure. Breast Cancer Res Treat 2001; 70: 81-88. 5. Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, Borgen PI, Clark G, Edge SB, Hayes DF, Hughes LL, Hutter RV, Morrow M, Page DL, Recht A, Theriault RL, Thor A, Weaver DL, Wieand HS, Greene FL. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 3628-3636. 6. Fisher ER, Palekar A, Rochette H, Redmond C, Fisher B. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (Protocol No. 4). V. Significance of Axillary Nodal Micro- and Macrometastases. Cancer 1978; 42: 3032-2038. 7. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998; 352: 930-942. 8. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwun B, Gelber RD, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M, Gusterson B, Neville AM, for the International Breast cancer Study Group. Role of immunohistochemical detection of lymph-node metastases in management of breast cancer. Lancet 1999; 354: 896-900. 8