Therapie op maat voor patiënt met Acute lymfatische Leukemie Dr V. de Haas Kinderarts-oncoloog/hematoloog Hoofd SKION laboratorium
Casus 8-jarig meisje wordt gezien door huisarts - Sinds een week bleek - Opvallend veel blauwe plekken - Hoesten, laatste dag koorts LO/ matig ziek kind, mat Vergrote lever & milt Verspreide lymfadenopathie
Verwijzing naar handboek
Nieuwe patient met verdenking leukemie 1. Lab perifeer bloed: VBB + differentiatie, nier- & leverfunctie 2. Aanvullende uitgebreide diagnostiek: Beenmerg & liquoronderzoek
Hematologische diagnostiek 1) Analyse beenmerg-bloed bloed-liquorliquor 2) Morfologie 3) Immunologie/flowcytometrie 4) Moleculaire diagnostiek Cytogenetica (lokale centrum) RQ-PCR fusietranscripten Minimal Residual Disease (MRD labs) 5) Restmateriaal -> > studies/biobank
Diagnostiek gericht op Diagnose en FU 1. Diagnose stellen 2. Prognostische factoren vaststellen bij diagnose 3. Prognostische factoren vaststellen bij FU: Therapie respons (bv Pred Response op dag 8; CR op dag 33) Kinetiek van respons (MRD( MRD) ) gedurende behandeling 4. Indien van toepassing: therapiestratificatie obv bovenstaande uitslagen.
Stap 1: Basisdiagnostiek 1) Cytomorfologie leukemieën,, lymfomen en beenmergfalen Maligniteit ja/nee? Verdenking beenmerguitbreiding? Analyse beenmergfalen,, dysplasie? 2) Flowcytometrie: karakterisatie leukemie Onderscheid ALL/AML Lymfoom MDS/SAA
Cytomorfologie Beenmerg Normaal beenmerg Acute lymfatische leukemie (ALL)
Flowcytometrie
Flowcytometrie Analyse
Verdeling ALL versus AML AML ALL In Nederland: ~100 nieuwe patienten (kinderen) met ALL en 20 met AML per jaar
Moleculaire diagnostiek 1. Prognostische factoren bij diagnose 1. Follow-up: kinetiek van afname van ziekte
Moleculaire diagnostiek Klinische genetica: Cytogenetica: karyotypering bepalen FISH voor bepaling chromosomale fusietranscripten en andere afwijkingen Bepaling van minimal residual disease (MRD) ErasmusMc/Sanquin MRD - Genomische PCR DNA:IgH en TCR genherschikkingen
Moleculaire diagnostiek SKION Real time PCR: RT-RQ RQ PCR voor detectie van chromosomale fusietranscripten MLPA: detectie IKZF1-deletie
Frequentie van specifieke afwijkingen in ALL bij kinderen Pui C et al. Blood 2012;120:1165-1174
Moleculaire diagnostiek Belang: Mogelijkheid om leukemie beter te herkennen en karakteriseren Bij diagnose: t(12;21) gunstig t(4;11) t(9;22) ongunstig FU: MRD (genrearrangements( fusietrnascripten)
Prognostische targets Fusietranscript ALL t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4 t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL t(1;19)(q23;p13) E2A-PBX1 AML Inv16(p13;q22) CBFB-MYH11 t(15;17)(q22;q21) PML-RARA t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO
SKION: Ikaros mbv MLPA PCR en capillair electroforese
FU tijdens de ziekte: MRD mbv RQ-PCR Doel: vaststellen van het verdwijnen van minimale restziekte, gebruikmakend van patiënt-specifieke IgH- en TCR- genrearrangements
Detectie van Minimal Residual Disease 1 relative frequency of leukemic cells 10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7 detection limit of cytomorphological techniques detection limit of immunophenotyping and PCR techniques 0 0 1 2 3 4 I C II maintenance Rx cure follow-up in years MRD voorspelt beter dan prognostische factoren bij diagnose, omdat het de response op therapie in de tijd meet
Achtergrond: (JJM van Dongen et al.) vaststelling MRD op twee tijdspunten gedurende therapie geeft inzicht in effect v behandeling I M II Onderhoud
Voorbeeld Risico-stratificatie stratificatie - ALL11: SRG: geen BCR-ABL, geen MLL-AF4 PGR, dag 33:CR MRD op dag 33 en 79: negatief MRG: geen BCR-ABL, geen MLL-AF4 PGR/PPR, dag 33:CR MRD: TP1 en/of TP2 positief,, maar MRD op TP2 is < 10-3 HRG: BCR-ABL, of MLL-AF4 positief PPR, dag 33 geen CR MRD: TP2 10-3
Risico-stratificatie stratificatie MRG ALL11: MRG 1: ALL11-MR met IKZF1 deletie (delta1-8 8 of delta4-7): MR Intens/Maint1B + Maint 2 + Maint 3 MRG 2: ALL11-MR TEL-AML1 zonder IKZF1 deletie: MR Intens/Maint1A + Maint 2 MRG 3: ALL11-MR Down zonder IKZF1 deletie: MR Intens/Maint1A + Maint 2 MRG 4L ALL11-MR others zonder IKZF1 deletie: MR Intens/Maint1B + Maint 2
Translationele research & toekomst Ontwikkeling 8-kleurenflowcytometrie 8 ism EUROflow Bepaling MRD bij AML/ALL op basis van flow
Op naar prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie Kinderoncologisch laboratorium met centraal alle diagnostiek onder 1 dak 1. Hemato-oncologische oncologische faciliteit Cytomorfologie Flowcytometrie (incl lymfoom) Tumorgenetica FU: MRD (PCR/flow flow) 2. Faciliteit Solide tumoren/hersentumoren Centrale opwerk en vriescoupe faciliteit Tumorgenetica