HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Nieuwe Rapportage Invoering van Nieuwe Eenheden Oud: Nieuw: HbA1c Oud: Nieuw: Gulden Euro % HbA1c mmol HbA1c/mol Hb
Parallel met Omrekentabellen Oud Nieuw Bovengrens Normaal 6.0 42 Doelwaarde Therapie 7.0 53 Therapie Verandering 8.0 64 Overbruggingsperiode Rapportage Tot 6 april 2010: oud 6 april 31 december 2011: oud en nieuw Vanaf 1 januari 2011: nieuw Verinnerlijkingsperiode
HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Een Rare Naam, HbA1c? De ontdekking van een lange termijn parameter Voor de regulatie van Diabetes Fenomenologie Theorie Toepassing
<1900 1900 Bloed is Rood = Hemoglobine Fenomenologie 1949 1950 1955 HbA (Adult) HbA1 HbA1c HbS (Sikkelcel) HbA2 HbA1a HbA1b 1969 1971 1971 Verhoogd bij Diabetes Relatie Gemiddelde Glucose Monitoren Diabetes Regulatie Theorie Toepassing
Theorie: Hemoglobine + Glucose HbA1c Hemoglobine in Erythrocyten Ery leeft 3 maanden Vorming HbA1c Cumulatief proces Hoe hoger gemiddelde glucose.hoe hoger HbA1c HbA1c op enig moment = gemiddelde glucose maanden
Hypothese HbA1c: 1 keer meten 3 maanden weten Glucose: 3 keer meten 1 dag weten
Glucose = Lange termijn schade = HbA1c? Glucose = Lange termijn schade = HbA1c!
HbA1c en risico lange termijn complicaties 16 Relatief Risico 8 4 2 1 5.5% 8.5% 11.5%
Prevalence of Albuminuria With Permission Prof. David Sacks, Harvard Medical School, Boston, USA JAMA 2003; 290:2159
Toepassing HbA1c: 1 keer meten 3 maanden weten
HbA1c = Risico-Parameter 6-7-8 regel: 6% bovengrens normaal-gebied 7% therapiedoel 8% grens voor therapie verandering
<1900 1900 1949 1950 1955 Bloed is Rood = Hemoglobine HbA (Adult) HbA1 HbA1c Diagnostica Fabrikanten: Grote Markt Daar moeten We bij zijn Fenomenologie 1969 1971 1971 Verhoogd bij Diabetes Relatie Gemiddelde Glucose Monitoren Diabetes Regulatie Theorie Toepassing
Wildgroei Laboratorium Methoden Allemaal Eigen Referentiewaarden Besef: Harmonisatie nodig
90-er Jaren: Nationale Harmonisatie US: Wij hebben DCCT Studie; laten we zo harmoniseren dat alle methoden in DCCT-units uitgedrukt zijn NL: Goed idee we follow the USA S: Eigen Systeem Jap: Eigen systeem Veel Landen: Geen Harmonisatie
IFCC: Onaanvaardbare Situatie IFCC = International Federation Clinical Chemistry Oprichting Werkgroep IFCC working Group for Standardisation Of HbA1c Opdracht Wetenschappelijk onderbouwde Referentie Methode Ontwikkelen om HbA1c wereldwijd te standaardiseren
Standaardisatie Wereldwijd IFCC Werkgroep 3 Amerikanen, 2 Japanners, 1Australier 1 Zweed, 2 Duitsers, 1 Italiaan, 1 Brit 2 Hollanders : Kor Miedema en Cas Weykamp 2005: Absolute Referentie Methode Gereed Maar.Implementatie
Maar. De Eerste Discussie Ronde
Maar.in zijn Algemeenheid Fahrenheit Gulden Miles Pints* mg/dl. Celcius Euro Kilometers Liters µmol/l. * Except Beer
??????.voor HbA1c Fahrenheit Gulden Miles Pints mg/dl DCCT eenheden Celcius Euro Kilometers Liters µmol/l IFCC eenheden That is the Question!
Debat over HbA1c eenheden??? Puristen Conservatives Strategen
Debat over HbA1c eenheden Implementeer de nieuwe IFCC eenheden Hebben ze Gebruik ze!?? Puristen Conservatives Strategen
Debat over HbA1c eenheden Hou asjeblieft De Oude getallen We zijn eraan gewend never change a winning team!?? Puristen Conservatives Strategen
Consensus Statement! IFCC = International Federation Clinical Chemistry IDF = International Diabetes Federation EASD = European Association Study of Diabetes ADA = American Diabetes Association Milan, 4 May 2007?? Puristen Conservatives Strategen
Essention Consensus Statement 1. HbA1c Standardised Worldwide 2. IFCC is the Anchor 3. HbA1c reported IFCC and NGSP 4. HbA1c also reported eag 5. IFCC, NGSP, eag in Guidelines 6. Implementation Soon
Internationale Consensus Statement Implementatie Nationaal Niveau?
Maar. De Tweede Discussie Ronde Er wordt gemord over het compromis.zoals zo vaak: compromissen zijn onhandig in de dagelijkse praktijk
Laboratorium Rapport Glucose Na K HbA1c Urea Creatinine Ca 5.9 mmol/l (106 mg/dl) 142 mmol/l (327 mg/dl) 4.6 mmol/l (18 mg/dl) 42 mmol/mol (IFCC Units) 6.0 % (NGSP units) 7.0 mmol/l (Average Plasma Glucose) 5.6 mmol/l (34 mg/dl) 83 µmol/l (0.94 mg/dl) 2.1 mmol/l (8.4 mg/dl) Een Onderzoek: Drie Uitslagen!
Een Onderzoek Drie Uitslageen!? IFCC ADA EASD IDF * Perfect!
Een Onderzoek Drie Uitlslagen!? * Wetenschappelijk onderbouwd? Klinisch Chemicus * Technisch haalbaar * Wil de kliniek dit wel?
Een Onderzoek Drie Uitslagen!? DiHAG * Wacht eens even Wij vinden dat
Een onderzoek Drie Uitslagen!? Patient * Know My Number...What Number?
Een Onderzoek Drie Uitslagen!? Diagnostische Industrie * Tijd! * Accepteren 1-1-1-1 1 jan 2011 gereed
Lessons Learned Het is een illusie te denken dat de Consensus Statement wereldwijd op uniforme wijze geimplementeerd zal worden: daarvoor zijn visies in de respectievelijke landen te verschillend Implementatie van zo n belangrijke verandering is niet de taak van een enkele beroepsgroep maar moet gedragen worden door allen die erbij betrokken zijn en uitgevoerd worden in een gezamenlijke actie van (huis) artsen, klinisch chemici, patienten, de diagnostische industrie en ieder die maar met diabetes te maken heeft Als dan wereldwijde implementatie niet haalbaar is implementeer dan tenminste op nationaal niveau
Implementatie Nationaal Niveau Stuurgroep Stakeholders Definieer: eind situatie overgangs periode deadlines Consensus en Committment van Stakeholders Taken van de respectievelijke Stakeholders (Communicatie) Plan
Germany: New Reference Standard for HbA1c Prof. Dr. Med. Hans Reinauer und Prof. Dr. Med. Werner A. Scherbaum Deutsches Ärzteblatt;Jg 106;Heft 17; April 2009
Tot 6 april 2010: Oude eenheden 6 april 2010: Oude + Nieuwe Eenheden Vanaf 1 januari 2010: Nieuwe Eenheden
HbA1c mmol/mol (% NGSP) Patient Chart 64 (8.0%) Change Therapy. 53 (7.0%) Target Therapy. 42 (6.0%) Upper Normal. Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09 g C. Weykamp
HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Valkuilen Worden gegraven door: -Uw patienten -Uw laboratorium (en soms spannen ze ook samen)
HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen gegraven door uw Patienten Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Biochemie Hb + G HbA1c Hb = Hemoglobine G = Glucose HbA1c = Glycohemoglobine C = Reactieconstante T = Tijd [HbA1c] = [Hb] x [G] x C x T % HbA1c = [HbA1c] / [Hb] x 100% x T % HbA1c = [Hb] x [G] x C x T x 100% / [Hb] % HbA1c = f [G] x C x T Aanname (referentiewaarden): C en T Constant % HbA1c = f [G]
HbA1c en Diabetische Complicaties een eenvoudig en elegant concept %HbA1c Diabetische Complicaties = f [G] = f [G] Diabetische Complicaties = % HbA1c
Maar..is concept echt zo eenvoudig? Anemie Thalassemie Hb + G HbA1c Hemoglobine Varianten
Maar..is concept echt zo eenvoudig? Anemie Thalassemie Hb + G HbA1c Hemoglobine Varianten
Normal α α α α α α α α α α δ δ δ β β β β β β β β β β γ γ * Synthesis of equal amounts of α- and β-chains * Only small amounts of γ- and δ-chains * Large Majority is α2β2: HbA α α α α α α β β HbA 97% δ δ HbA2 2.5% γ γ HbF 0.5%
Rariteiten met Hemoglobine Anemie: Algeheel tekort Hemoglobine Thalassemie: tekort aan αrmen of βenen Varianten: weeffoutje in αrm of βeen
α α α α α α α α α α δ δ δ β β β β β γ γ β-thalassemia Normal Healthy Heterozygous (β-thalassaemia minor) Mild mikrocytic Anemia Homozygous (β-thalassaemia major) Severe hemolytic Anemia α α α α α α β β β β β β α α α α α α
α α α α α α α α α α δ δ δ S β β S S S S β β β β β β β β γ γ Variant S Normal Healthy Heterozygous ( Carrier ) Healthy Homozygous Classical Sickelcellenanemia α α α α α α α α α α β β β β β β β β β β S S S S α β S α β S
Wat zijn nu de Valkuilen? Bij anemie, thalassemie en homozygote Varianten kan de aanname dat een erythrocyt 3 maanden leeft Onjuist zijn: Onjuiste interpretatie Hemoglobine Varianten kunnen leiden tot Onjuiste meetwaarden in het laboratorium
Hoe groot is de Kans? In mijn Praktijk vraag ik per jaar HbA1c 10.000 keer aan. Hoeveel van deze Hemoglobinopathien, Thalassemien en Varianten S,C,E en D Mag ik verwachten? Ethnologie Prevalentie
Ethnische Groepen in Nederland Ethnische Groep Nederland Lab (%) 10.000 Anal. Nederlanders 81% 8100 Noord/Oost-Europeanen 6% 600 Turken/Noord Afrikanen 5% 500 Zuid-Europeanen 1% 100 Aziaten (Indonesie) 4% 400 Black-Africans 3% 300 Totaal 100% 10.000
Prevalentie in % Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien* S C E D αth βth Nederlanders < < < 0.03 < < Noord/Oost-Europeanen < < < 0.03 < < Turken/Noord Afrikanen 1 < < 0.06 1 5 Zuid-Europeanen 1 < < 0.03 1 5 Aziaten (Indonesie) 1 < 4 0.60 2 1 Black Africans 7 5 < 0.40 2 1 * Prevalentie homozygote Vormen <0.01
Aantal Gevallen in NL lab met 10.000 HbA1c Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien* S C E D αth βth Nederlanders - - - 3 - - Noord/Oost-Europeanen - - - - - - Turken/Noord Afrikanen 6 - - - 6 3 Zuid-Europeanen - - - - - 1 Aziaten (Indonesie) 4-16 2 8 4 Black Africans 22 15-1 6 3 Totaal (100) 32 15 16 6 20 11 * Totale kans op een homozygoot < 1 per jaar
Hemoglobinopathie -Gemiddelde kans 1 op 100 Patienten -Allochtone Bevolkingsgroepen Let er eens op -Verkorte Erythrocytenlevensduur? -Meet mijn laboratorium dit goed? -Geeft mijn laboratorium een signaal? -HPLC Methode: ja (althans kan) -Andere methoden: nee
HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen gegraven door uw Laboratorium Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
HbA1c = Risico-Parameter 6-7-8 regel: 6% bovengrens normaal-gebied 7% therapiedoel 8% grens voor therapie verandering Als een behandelaar vaart op HbA1c, Moet HbA1c betrouwbaar zijn. Hoe betrouwbaar is HbA1c?
Kwaliteit uw Laboratorium U laat HbA1c meten in patient X Gerapporteerd wordt: HbA1c = 7.5% Is HbA1c ook echt 7.5%? Of eigenlijk 7.2 of 7.4%? Of zelfs 6.5% of 8.5%? Enig idee: -Kwaliteit van dit laboratorium? -Hoe het laboratorium kwaliteit borgt?
Kwaliteits Borging Laboratorium Accreditatie: Organisatie op orde Interne controle: Bekend Monster juiste uitslag Externe Controle: Tweewekelijks Proefwerk
Federative EQA HbA1c Participating Countries Belgium Netherlands Finland Denmark Greece Open to other Countries Share Sample & Database National Organizer Registration and Meetings Language and Website
Donatie Campagne Isala Zwolle
Report of the Day
Informatie -Meet ik goed? -Gebruik ik een goede methode? -Heeft al dat geleuter over standaardisatie geleid tot een betere kwaliteit? - Wordt mijn patient daar beter van?
Trend Kwaliteit 1993 2008* % laboratoria met een meetfout <0.5% <0.3% 1993 31% 22% 1999 52% 33% 2002 72% 47% 2008 95% 80% -Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria -Er zijn goede en slechte analysemethoden * Exclusief POCT methoden
HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Trend 1: Kwaliteit steeds beter % Laboratoria goed genoeg voor: Monitoring Screening Diagnose 1993 31% 22% 1999 52% 33% 2002 72% 47% 2008 95% 80% -Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria -Er zijn goede en slechte analysemethoden
HbA1c: Screening en Diagnose? De kwaliteit van de meting is zo veel verbeterd dat HbA1c, naast de toepassing voor het monitoren van de instelling van diabetes, ook gebruikt kan worden voor screening op en diagnose van diabetes. Naast of ter vervanging van nuchtere glucose/gtt?
Vergelijkend Onderzoek Studie waarin met een tussenperiode van 2 weken HbA1c en nuchtere glucose (GTT) Gemeten wordt: -Patienten verdacht van diabetes/glucoseintolerantie -Patienten met algemene gezondheidsklachten Wat is tussen de 2 metingen de variatie in uitslag? Welke test heeft de beste voorspellende waarde? Zorg wel voor een goede meetmethode voor HbA1c
Trend 2: Keuze Meetmethode HbA1c Naast kwaliteit zijn er andere criteria voor de keuze van de meetmethode voor HbA1c. Er is een trend waarneembaar om gemak (voor patienten, arts of laboratorium) en kosten te laten prevaleren boven kwaliteit
Dilemma van de 3 K s* Methode Kwaliteit Convenience Kosten Patient Arts Lab Centr. HPLC ++ + + + + Lab Imm.C. + + + ++ + POCT - ++ ++ - - * De beoordeling van de convenience bevat een zekere mate van subjectiviteit En de kosten kunnen, door verschillende commerciele constructies, sterk varieren
Trend 3: HbA1c en eag In de literatuur (vooral Amerikaanse) wordt Voorgesteld HbA1c uit te drukken in eag (estimated Average Glucose) Hierop is veel kritiek en in Europa wordt dit Niet als wenselijk gezien. Uw mening? Is het een idee om HbA1c en glucose Metingen (in het Lab en/of thuis) in Dezelfde grafiek weer te geven?
HbA1c mmol/mol (% NGSP) Patient Chart Gluco se mmol/l 64 (8.0%). 53 (7.0%). Change Therapy Target Therapy 10.2. 8.6 42 (6.0%) Upper Normal 7.0. Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09 ffff. C. Weykamp
Samenvatting 1.HbA1c Nieuwe Eenheden (mmol/mol) - wereldwijde harmonisatie - 6 april 2010: dubbele rapportage - 1 januari 2011: uitsluitend nieuwe eenheden 2. Valkuilen HbA1c - Hemoglobinopathieën - Kwaliteit meting HbA1c 3. Toekomst - HbA1c voor screening/diagnose - Rol POCT (gemak versus kwaliteit)
Handout
HbA1c Bedankt voor uw Aandacht DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
HbA1c mmol/mol (% NGSP) Patient Chart Gluco se mmol/l 64 (8.0%). 53 (7.0%). Change Therapy Target Therapy 10.2. 8.6 42 (6.0%) Upper Normal 7.0. Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09 ffff. C. Weykamp