Onderzoek naar het ketentarief DM in achterstandsgebieden Eindverslag 1 ste Lijn Amsterdam Willemien Rietman Januari 2010
Inhoudsopgave Opzet onderzoek... 3 Doel... 3 Selectie praktijken... 3 Werkwijze onderzoek... 3 Uitkomsten van het onderzoek... 4 De gemiddelde praktijkondersteuner... 4 De gemiddelde consulttijd... 4 No-shows... 4 Administratie en overleg... 5 Interview... 5 Conclusies... 6 BIJLAGE 1... 7 BIJLAGE 2... 9 BIJLAGE 3...10 BIJLAGE 4...12 Pagina 2 van 12
Opzet onderzoek Doel Onderzoek hoeveel tijd praktijkondersteuners in achterstandspraktijken kwijt zijn aan organisatie en uitvoering van diabeteszorg in vergelijking met het Diagis-tarief. Selectie praktijken Voor deelname aan het onderzoek werden praktijken geselecteerd die minimaal 1200 achterstandspatiënten hebben en die een Diagis-contract afgesloten hebben. Het aantal van 1200 werd gekozen om de achterstandsfactor voldoende te kunnen meten. Nagenoeg alle gevraagde praktijken hebben aan het onderzoek deelgenomen. 18 praktijkondersteuners, werkzaam in 16 praktijken/gezondheidscentra hebben daadwerkelijk gegevens aangeleverd. Werkwijze onderzoek Praktijkondersteuners werden gevraagd een schaduw-tijdsregistratie bij te houden gedurende vier weken, van 25 mei tot en met 19 juni. Er is gekozen voor registratieformulieren op papier. Dit was voor de praktijkondersteuners het makkelijkst om tijdens het werk bij te houden. Daarnaast is een instructie geschreven voor het invullen. De periode van vier weken is gekozen om een goed gemiddelde te geven, ook voor praktijkondersteuners die een of twee keer per week in een praktijk werkzaam zijn. Elke praktijkondersteuner kreeg ook een blad met algemene vragen over de praktijk, taken en organisatie van de DM-zorg. De gegevens uit de teruggestuurde formulieren werden verwerkt in excel. Met de gemiddelden werd een vergelijking gemaakt met de gegevens uit het Diagis-contract. Het ketentarief Diagis is opgebouwd uit verschillende onderdelen. In het onderzoek is rekening gehouden met de volgende onderdelen: - Basiszorg huisarts. In Diagis wordt ervan uitgegaan dat de huisarts de jaarcontrole doet. In de praktijk blijkt dat slechts bij 2 van de 23 praktijken te gebeuren. Meestal doet de praktijkondersteuner de jaarcontrole, of zij doet dat samen met de huisarts. - Basiszorg verpleegkundige. - Preventie. - Instellen op insuline. Niet in alle praktijken stelt de praktijkondersteuner patiënten in op insuline. - Overhead. De overige onderdelen: Specialistisch consult internist, voetonderzoek, dieetadvisering en oogscreening zijn buiten de vergelijking gelaten. Dit onderzoek is niet wetenschappelijk opgezet. Er is ook geen controle uitgevoerd op de aangeleverde gegevens. Wel geven de gegevens bij benadering inzicht in de tijdsbesteding van praktijkondersteuners in achterstandspraktijken aan diabeteszorg. Pagina 3 van 12
Uitkomsten van het onderzoek De gemiddelde praktijkondersteuner De gemiddelde praktijkondersteuner in dit onderzoek werkt 14 uur per week voor DMpatiënten. In die tijd ziet zij 48 verschillende patiënten. De 16 deelnemende praktijken variëren in grootte van solo-(norm)praktijk tot gezondheidscentrum. Het aantal uur/week dat de praktijkondersteuner wordt ingezet voor DM varieert van 4 tot 32. In 6 praktijken voert ook de assistent taken uit binnen Diagis. De gemiddelde consulttijd Tijdens het onderzoek hielden de praktijkondersteuners bij aan welke verschillende soorten consulten zij hun tijd besteedden. De verschillende consulten werden overgenomen uit Diagis, namelijk: een gewoon consult (jaarcontrole, drie-maandelijkse controle, educatie/preventie, telefonisch consult en visite), consult nieuwe diabeet, consult overgaan op insuline, consult complexe patiënt. Vergelijking gegevens onderzoek en Diagis: (weergegeven in minuten per gemiddelde diabeet per jaar) Consult, voorlichting en advies, incl. telefonisch consult en visite Onderzoek Diagis 171 140 Consult nieuwe diabeet 16 1 Consult overgaan op insuline 20 22 Consult complexe patiënt 57 24 Totaal 263 187 Overhead 103 43 No-shows De praktijkondersteuners zijn gevraagd bij te houden hoeveel no-shows zij hadden tijdens hun spreekuren. Op die vraag is niet goed geregistreerd. Sommigen hebben de aantallen genoteerd, sommigen hebben de tijd die zij wachtten geregistreerd. Wat is er wel over te zeggen 9 praktijkondersteuners hebben het aantal no-shows genoteerd. In totaal 87. Dit komt neer op gemiddeld 9,7 no-shows per 4 weken. 16 praktijkondersteuners hebben de tijd genoteerd in de kolom no-shows. In totaal 18 uur en 34 minuten. Dat is gemiddeld in 4 weken 1 uur en 10 minuten. Pagina 4 van 12
Administratie en overleg In 4 weken tijd besteedden de praktijkondersteuners circa 7 uur aan administratie en overleg. Hiervan ging 4 uur naar administratie, 2 uur naar intern overleg en 1 uur naar extern overleg (met personen buiten de praktijk zoals diabetesverpleegkundige of collegapraktijkondersteuners). In het Diagis-tarief zit geen apart bedrag voor administratie en overleg. Alleen een opslag voor overhead. Dit bedrag is een percentage van het ketentarief exclusief overhead. Het is lastig terug te rekenen naar tijd aangezien het is gebaseerd op een mengeling van NzAtarieven van o.a. huisarts, internist en diëtist. Het is duidelijk dat de opslag voor overhead in het Diagis-tarief niet toereikend is. Interview Uit een interview, gehouden met een praktijkondersteuner die een achterstandspraktijk in Osdorp verruilde voor een niet-achterstandspraktijk in Oud-Zuid, bleken de volgende ervaringen. In de achterstandspraktijk ging er veel tijd naar het organiseren van de zorg door patiënten die niet kwamen opdagen na te bellen, een brief te sturen of zelfs thuis te bezoeken. Zeker bij het opstarten van de zorg ging er veel tijd zitten in het winnen van vertrouwen bij de patiënt. Mede door de verschillende culturen en het lagere opleidingsniveau, werd er veel tijd besteed aan voorlichting en uitleg. In de niet-achterstandspraktijk zijn de patiënten gemiddeld hoger opgeleid, waardoor ze meer met gezondheid bezig zijn, zelf informatie verzamelen en veel minder van het spreekuur wegblijven. De praktijkondersteuner kan in deze praktijk motivational interviewing toepassen. Ook moet zij soms verkeerde opvattingen van patiënten bijstellen. De patiënten zijn respectvoller naar de praktijkondersteuner. De inhoud van een consult in de achterstandspraktijk vindt - over het algemeen - op een ander niveau plaats dan in de niet-achterstandswijk. Met andere woorden, in de achterstandspraktijk blijft het hangen in fase 1 van health counseling, in de nietachterstandspraktijk komt het consult in fase 2 en 3. Pagina 5 van 12
Conclusies 1. Uit het onderzoek blijkt dat de praktijkondersteuner gemiddeld per jaar (van 44 werkzame weken) per patiënt 263 minuten besteedt aan consult, telefonisch consult en visite. Daartegenover staat een vergoeding in Diagis van 187 minuten per jaar. Dat is circa 40% hoger dan de vergoeding. 2. Uit het onderzoek blijkt dat per patiënt gemiddeld 103 minuten aan overhead wordt besteed, tegenover een vergoeding in Diagis van 43 minuten. Dat is circa 140% hoger dan de vergoeding. 3. In achterstandspraktijken komen veel patiënten niet opdagen (no shows). 4. Op basis van het onderzoek verwacht ik dat patiënten in achterstandspraktijken uiteindelijk minder goede resultaten (bv. een minder gunstig HbA1C) halen dan patiënten in niet-achterstandspraktijken. Dit zou dan ook gevolgen hebben voor het behalen van de bonus. In bijlage 1 staan de vragenlijst en registratieformulier. In bijlage 2 Wat versta jij onder een complexe patiënt? In bijlage 3 staat de berekening ketentarief Diagis 2008 In bijlage 4 staat een samenvatting van de uitkomsten. Pagina 6 van 12
BIJLAGE 1 Algemene informatie Naam POH Totaal aantal uur werkzaam per week Aantal uur voor Diagispatiënten Sinds wanneer werk je als POH Stel je zelf patiënten in op insuline? Blijven de moeilijke patiënten in de praktijk onder behandeling of gaan ze naar het ziekenhuis? Wat versta jij onder een complexe patiënt? Heeft de assistent een uitvoerende rol bij de diabeteszorg? Zo ja, geef dit aan op de tijdsregistratie Je houdt de registratie bij voor de volgende praktijkadressen Ruimte voor opmerkingen Pagina 7 van 12
Hoeveel tijd ben ik kwijt aan (vermelden in minuten) In minuten Consult controle, voorlichting en advies Consult nieuwe diabeet Consult overgaan op insuline Consult complexe patiënt Consult telefonisch Visite incl. reistijd Hoeveel tijd ben ik kwijt aan (vermelden in minuten) Overleg intern Overleg extern Administratie No-shows Vakantie, ziekte, nascholing Overig Pagina 8 van 12
BIJLAGE 2 Wat versta jij onder een complexe patiënt? insuline afhankelijke patiënt die moeilijk in te stellen is. Vaker dan 2x daags insuline taalbarrière, laag geschoold insuline patiënten, comorbiditeit, BMI>35, taalbarrière, non-compliant, HbA1C >8,5% comorbiditeit, (DM, HVZ, hyperchol, hypertensie, overgewicht), zwak sociaal, taalproblemen, psychiatrisch patiënt die niet goed instelbaar is ondanks hoge dosering insuline en pat met maximale medicatie voor hypertensie patiënt met verstandelijke handicap, met vergeetachtigheid, patiënt die lang uit de zorg onttrokken is, veel psychische problematiek comorbiditeit, non-compliant, BMI>35, HbA1C >8,5%, taalbarrière, insuline patiënt instellen op insuline, complicaties (ulcus, nierfalen, cardiaal belast). Bij sommige patiënten moet je de uitleg herhalen zie vorige antwoord, maar ook mensen met laag snapvermogen / communicatieproblemen in combi met slechte leefstijl etc. taalbarrière, niet therapietrouw, niet opvolgen adviezen, meerdere lichamelijke problemen, vergeetachtig inzichtproblemen, taal- en cultuurverschillen / -problemen niet per definitie dus bovengenoemde, maar ook mensen met laag snapvermogen/ communicatieproblemen in combinatie met lifestyle slecht etc. patiënten die slecht Nederlands begrijpen. Patiënten die verstandelijk wat minder begaafd zijn en weinig zicht hebben. Patiënten met veel andere ziektes/complicaties. Patiënten die erg therapieontrouw zijn patiënten die therapie ontrouw zijn. Patiënten die insuline spuiten waarvan de glucose waarden blijven schommelen multiple problemen hart/vaat ziekte, moeilijk instellen insuline laag begripsniveau, complexe problematiek op sociaal/psychisch/financieel vlak, waardoor weinig concentratie voor compliance multiproblem naast DB ook andere problemen als taalprobleem & communicatie (begripsprobleem/ psychische ziekte / sociaal zwakkere/ oudere multiprobl.) veel problemen -slechte communicatie -slecht ziekte inzicht -weinig kennis menselijk lichaam moeilijke ingestelde patiënten met complicaties patiënt die slecht Nederlands spreekt, patiënt die weinig ziekte inzicht hebben, patiënt met diverse ziektebeelden, patiënt die geestelijk "achter" blijft. Pagina 9 van 12
BIJLAGE 3 Berekening ketentarief diagis 2008 e.v. Onderdeel berekening op basis van tijdinvestering (deel) tarief in Basiszorg huisarts tijdsbesteding jaarcontrole, lang consult 18,00 verdere instelling, één consult 9,00 totaal 27,00 a complexiteit-toeslag 20% b kosten per diabeet basiszorg huisarts =a x (b+1) 32,40 Basiszorg verpleegkundige inzet verpleegkundige, 3 x lang consult 54,00 verdere instelling, 1,5 x lang consult 27,00 totaal 81,00 a opslag complexiteit opslag nieuwe patiënten (extra tijdbesteding) 20% b 1,5% c kosten per diabeet basiszorg verpleegkundige =a x (b+c+1) 98,40 Preventie Educatie, 2 x consult 18,00 Instellen op insuline aantal minuten inzet verpleegkundige 205 percentage diabeten overzetten op insuline 12,5% kosten per diabeet instellen op insuline 19,80 Specialistische consult internist kosten per diabeet internist 7,40 Voetonderzoek Dieetadvisering percentage diabeten 14% kosten per diabeet voetonderzoek 6,00 reguliere patiënten uurtarief diëtist * 56,80 a 10% verwijzing diabeten 10% b aantal uren inzet diëtist ** 3,00 c opslag nieuwe patiënten (extra tijdbesteding) 18% d kosten per diabeet dieetadvisering =a x b x c x (d+1) 20,00 Pagina 10 van 12
Oogscreening Maximum NZa-tarief neventarieven instellingen 2008 33,80 ketentarief excl. overhead totaal kosten per diabeet exclusief overhead 235,80 Overhead opslag percentage 16,6% kosten per diabeet overhead 39,10 ketentarief totaal per Diagis deelnemer per kalenderjaar (afgerond) 274,00 Datamanagement 10,00 Totaal Maximum per Diagis deelnemer per kalenderjaar 284,00 * (4 maal het NZa-maximum kwartiertarief) **(eigen inschatting; 3/4 van max.vergoeding basisverz.) Pagina 11 van 12
BIJLAGE 4 Gemiddelde tijd per POH per patiënt Nummer POH Aantal consulten controle, voorlichting en advies Gem tijd Aantal consulten nieuwe diabeet Gem. tijd Aantal consulten overgaan op insuline Gem. tijd Aantal consulten complexe patiënt Gem. tijd Aantal consulten telefonisch Gem. tijd Aantal visites incl. reistijd Gem. tijd Aantal verschillende patiënten 2 43 21 3 40 2 23 1 20 0 1 50 49 3 30 23 4 30 2 20 6 27 14 6 6 30 54 4 14 26 3 28 2 35 6 33 4 16 4 28 30 5 11 20 0 0 12 25 5 16 4 29 31 6 25 13 13 17 18 20 62 17 31 6 4 18 154 7 52 29 0 10 38 24 33 6 10 12 28 102 8 11 20 0 3 35 3 27 9 8 1 35 25 9 32 19 8 24 12 21 22 25 19 8 2 38 91 10 12 18 0 0 0 0 1 30 13 11 10 30 5 52 0 17 41 7 9 4 38 40 12 39 19 1 20 0 6 28 2 5 3 33 51 13 8 29 0 2 30 2 15 4 5 0 16 14 14 29 1 50 4 39 18 33 4 9 2 45 38 15 6 18 1 45 3 30 9 30 5 15 5 36 28 16 16 21 2 30 4 56 12 28 10 12 9 33 53 17 41 16 3 20 0 7 17 10 5 4 25 64 18 15 22 3 30 0 0 0 3 45 20 19 43 14 1 25 6 27 5 18 5 7 0 57 20 16 31 5 41 1 20 15 35 13 15 5 42 48 21 12 20 1 30 2 30 3 23 5 7 0 23 22 34 25 1 5 0 1 30 1 5 0 36 23 41 30 3 60 0 0 4 6 0 48 24 29 16 0 2 30 5 33 4 6 1 45 41 Gem 24,1 22,1 2,5 32,2 3,2 30,3 10,3 26,9 7,0 8,8 3,1 34,9 48,3