Behandeling en preventie urineweginfecties bij kinderen C.M.L. van Dael, kinderarts-nefroloog
NVK Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen 09-06-2010
Begrippen UWI: combinatie van leeftijdsgebonden klinische kenmerken en de aanwezigheid van bacteriën in een betrouwbaar afgenomen kweek UWI met koorts en/of flankpijn = pyelonefritis UWI zonder koorts/flankpijn = cystitis
Begrippen 2 Atypische UWI: Ernstig zieke patiënt Sepsis Slechte urine straal Buik- of blaasmassa Verhoogd kreatininegehalte Geen respons binnen 48 uur op antibiotica Ander m.o. dan E. coli
Begrippen 3 Recidiverende UWI: 2 of meer pyelonefritiden 1 pyelonefritis en 1 cystitis 3 of meer cystitiden
Acute behandeling UWI met koorts en/of flankpijn: i.v. en/of oraal? UWI zonder koorts: duur behandeling? welke antibiotica?
Vraag Een pyelonefritis behandel ik; A. oraal B. i.v C. i.v en dan oraal
Vraag Een UWI zonder koorts behandel ik A.gedurende 7 dagen B.gedurende 5 dagen C.gedurende 3 dagen
Michael et al, 2005 Behandeling milde-matige UWIs Cochrane review van 10 RCTs Behandeling 2-4 dagen versus 7-14 dagen Leeftijd van 3 maanden tot 18 jaar, N=625 Geen significante verschillen in: persisteren van klinische symptomen en bacteriurie medicatietrouw of ontwikkelen van resistentie aantal recidiverende urineweginfecties Tussen kortdurende en langer durende toediening van antibiotica bij kinderen met cystitis bestaan geen verschillen in effectiviteit en veroorzaken van resistentie
Effectiviteit van 14 dagen oraal ceftibuten versus 3 dagen ceftriaxon gevolgd door 11 dagen oraal ceftibuten(behandeling 14 dagen) RCT, 365 Kinderen tussen 6 maanden en 16 jaar met klinische pyelonefritis Geen verschil in nierschade na 6 maanden Neuhaus et al. Eur J of Ped 2008;1037 47
Effectiviteit van 10 dagen oraal augmentin versus 3 dagen ceftriaxon gevolgd door 7 dagen oraal augmentin (behandeling 10 dagen) RCT, 502 Kinderen tussen 1 maand en 7 jaar met klinische pyelonefritis Geen verschil in nierschade na 1 jaar, verdwijnen van klinische symptomen, percentage steriele urine aan het einde van de behandeling Montini et al. BMJ 2007;386
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Review) Cochrane review, 23 studies (N= 3407), allen (quasi-) RCTs, gepubliceerd 1984-2006 Conclusie: 1.Orale antibiotica even effectief als iv, of als combinatie iv+per os 2.Geen duidelijkheid over de ideale duur van de behandeling Hodson et al, 2007
Vraag: Is antibioticaprofylaxe zinvol?
Meta-analyse 10 studies (1978-2006) Geen effect van antibiotische profylaxe op preventie van recidiverende symptomatische UWI Geen effect op preventie van nieuwe nierparenchymdefecten of op verbetering bestaande nierparenchymdefecten Meta analyse NICE richtlijn, 2006
Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children RCT, multicenter, geblindeerd, placebo gecontroleerd, N= 576 in studie Inclusiecriteria: geboorte 18 jaar,minimaal 1 symptomatische UWI + positieve urinekweek Primaire uitkomstmaat recidiefuwi: antibiotische profylaxe: 13% Placebo groep: 19% RR 0,61 (95% CI 0,40 0,93) Secundaire uitkomstmaten: geen verschil Conclusie: antibiotische profylaxe effectief om recidief infectie te voorkomen NNT 14! Craig 2009, Bewijskracht A2
Vesico-ureterale reflux
Profylaxe bij reflux RCT, 225 kinderen tussen tussen 1 maand en 3 jaar met VUR I-III Follow-up periode van 4 jaar Geen effect van co-trimoxazol profylaxe op het reductie van UWI incidentie, subgroep wel effect: jongens met VUR III Roussey-Kesler et al. 2008
Conclusie behandeling UWI zonder koorts: korte behandeling even effectief als een lange behandeling UWI met koorts en/of flankpijn: orale antibiotica even effectief als iv behandeling Geen standaard profylaxe na 1 ste UWI: bij recidiverende UWIs en reflux vanaf graad 3 profylaxe overwegen
Aanbeveling richtlijn UWI Behandel per os Tenzij jonger dan 3 maanden UWI zonder koorts 3 dagen UWI met koorts en/of flankpijn 10 dagen Regel duidelijke korte termijn follow-up Adequate inname medicatie en vocht? Knapt patiënt goed op < 48 uur? Bepaal of er sprake is van een atypische UWI of recidiverende UWIs ivm verdere beleid
UWI Goede anamnese: mictiepatroon/ frequentie, obstipatie, eerdere uwi s, familie anamnese. Antenatale echo Lichamelijk onderzoek Afspraken!
Vervolgonderzoek nodig? Welk?
BRAIN 220599 AZG 17-07-99 08:40:05
181298 AZG 09:12:30 13-07-99
AZG
UWI afwijkingen urinewegen Anatomische afwijkingen Vesico-ureterale reflux Dubbelsystemen Hydronefrose Megaureteren Urethrale obstructie: mn jonge kinderen Renale littekens: 5-13% zonder reflux, tot 40% bij reflux Prevalentie van persisterende defecten : 13.3% ( 95% BI: 8.3 19.8%) Jodal, 1987; Ditchfield et al, 2004 NICE UWI guideline, 2007
Hoe jonger de patientjes hoe frequenter er een structurele afwijking achter een infectie zit Literatuur: < 3 mnd. Tot 60% van de patienten met eerste UWI < 4 jaar. Tot 15% van de patienten met eerste UWI
Recidiverende UWIs littekens DMSA Kinderen > 5 jaar Bij recidiverende UWIs : 55% abnormale DMSA-scans Zonder recidiverende UWIs: 15% abnormale DMSA scan acute pyelonefritis: 9% defecten nierparenchym > 4 maal een pyelonefritis 58 % defecten nierparenchym Proces van nieuwe en progressieve littekenvorming: niet duidelijk Afname risico op het ontwikkelen van nieuwe littekens in de nieren bij toenemende leeftijd. Kinderen met ernstige VUR blijven at risk ongeacht de leeftijd Clarke et al, 1996; Jodal, 1987
Normale echo versus DMSA Patiëntenserie, N=100 Kinderen met UWI, al of niet met VUR. Mediane leeftijd: 4,5 jaar (range: 4 maanden 19 jaar), sekseratio: 84/16 (m/v) DMSA-scans van kinderen met een normale echo ; tijdsinterval tussen echo en DMSA-scan minder dan 6 weken Percentage abnormaliteiten suggestief voor nierschorsdefecten: 18% Conclusie: Normale echo sluit afwijkingen op de DMSA scan niet uit Hamoui et al, 2008 Bewijskracht C
Normal Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy Makes Voiding Cystourethrography Unnecessary after Urinary Tract Infection Opeenvolgende reeks patiënten; Echo, DMSA-scan, VCUG. DMSA-scan binnen enkele (mediaan: 5) dagen na UWI, VCUG binnen 2 maanden na diagnose UWI N=290, 1 ste UWI, leeftijd: 0-12 maanden (mediaan: 2,9 maanden), sekseratio: 161/129 (m/v) NPV 99% (95% BI: 96-100) Conclusie Normale DMSA scan sluit hooggradige reflux vrijwel uit Preda et al, 2007 Bewijskracht B
Is omitting post urinary-tract-infection renal ultrasound safe after normal antenatal ultrasound? Crossectionele diagnostische studie N=250, resultaten beschikbaar N=209, leeftijd: mediaan 10 maanden (9 dagen tot 5 jaar), 23% jongens Inclusie: 5 jaar opgenomen in ziekenhuis vanwege 1 ste bewezen simpele UWI Voorspellende waarde van normale prenatale echo t.o.v. normale post-uwi echo: 96% (95% CI 93%-99%) Conclusie: Normale antenatale echo maakt een postnatale echo na een simpele UWI overbodig Miron 2007 bewijskracht B
Aanbevelingen werkgroep Aanvullende diagnostiek
Kinderen jonger dan 6 maanden Test Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Recidiverende urineweginfectie Echo tijdens de Nee Ja** Ja acute infectie Echo binnen 6 Ja* Nee Nee weken DMSA 6 ja Ja ja maanden na de infectie mictiecystogram Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan, Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.
Test Kinderen van 6 maanden en ouder Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Recidiverende urineweginfectie Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de acute infectie Nee Ja* Nee Nee Nee Ja Nee Ja Ja Mictiecystogram Nee Nee** Nee**
Niet in richtlijn UWI bij kinderen: 1. kinderen met een urinecatheter in situ 2. kinderen met een neurogene blaas 3. kinderen met bekende uropathiën 4. kinderen met onderliggende nierziekte (bijvoorbeeld nefrotisch syndroom) 5. kinderen met immunosuppressie 6. kinderen die op de intensive care liggen 7. preventieve maatregelen of langetermijnbeleid bij seksueel actieve meisjes met recidiverende UWIs
Lange termijn beleid Alleen bij afwijkingen bij aanvullend onderzoek of aangetoond onderliggend lijden.
Gevolgen renale beschadiging Hypertensie Diastole lager zonder littekens 11% bij bilaterale littekens Kreatinine klaring na 30 jaar normale klaring bij 33% bilaterale littekens: verminderd bij 83% Proteïnurie Bekend gevolg van nierschade: bij 23% met bilaterale schade Behandeling effectief ter voorkoming verdere nierschade Lahdes-Vasama et al, 2006
Zwangerschap Bij vrouwen met nierschade: 35% zwangerschap gecompliceerd door hypertensie 8% tijdens zwangerschap achteruitgang nierfunktie tijdens zwangerschap recidief UWI 15-40% JT Mansfield et al. Complications of pregnancy in women after childhood reimplantation for VUR. J of Urol; 1995 aug;vol 154:787-90
Aanbevelingen voor lange termijn follow-up na afronden aanvullend beeldvormend DMSA afwijkingen unilateraal jaarlijkse follow-up: hypertensie en proteïnurie DMSA afwijkingen bilateraal: jaarlijkse follow-up: hypertensie, proteïnurie, evaluatie lengte en gewicht, en kreatinine in serum
Take home Behandeling: Cystitis: behandeling p.o 3 dagen Pyelonefritis: mag p.o mits! 10 dagen Niet standaard profylaxe na 1 e UWI
Aanbevelingen werkgroep Geen individuele verschillen tussen verschillende antibiotica Weinig studies verricht die verschillen aantonen. Advies pyelonefritis: derde generatie cefalosporine (ceftibuten) of augmentin gedurende 7-10 dagen Advies cystitis: trimethoprim, nitrofurantoïne, eerste generatie cefalosporine of augmentin gedurende 3 dagen