Intakeformulier Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens volgens de burgerlijke stand (Meisjes-)Naam Voorvoegsel(s) Voorna(a)m(en) voluit Man Vrouw Huisnummer Postcode/Plaats Telefoon Geboortedatum/plaats Burgerservicenummer E-mailadres Digidcode inlog: ww: Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Weduw(e)/-naar Anders, nl: Gegevens partner (Meisjes-)Naam Voorvoegsel(s) Voorna(a)m(en) voluit Man Vrouw Burgerservicenummer Geboortedatum Digidcode Gegevens kinderen Meisjes-)Naam Voorvoegsel(s) Voorna(a)m(en) voluit Man Vrouw Burgerservicenummer Geboortedatum
Meisjes-)Naam Voorvoegsel(s) Voorna(a)m(en) voluit Man Vrouw Burgerservicenummer Geboortedatum Overige persoonlijke gegevens Strafrechtelijk verleden* Nee Ja * Noodzakelijk voor het aanvragen van verzekeringen. Indien niet ingevuld, dan gaan wij er van uit dat er géén strafrechtelijk verleden is. Inkomsten (netto bedragen) Loon/salaris Naam bedrijf Netto salaris per maand Naam bedrijf Netto salaris per maand Pensioenen/uitkeringen Naam instantie Bedrag per maand Naam instantie Huisnummer Bedrag per maand
Woonlasten Huur Verhuurder Huur per maand Huursubsidie Nee Ja, bedrag per maand Energie (Gas/Elektra) Leverancier Betaling per Water Leverancier Betaling per Internetaansluiting/Alles in 1 Provider Soort abonnement Betaling per Eigen bijdrage AWBZ CAK(indien van toepassing) Betaling per Automatische incasso Ja Nee Belastingaangiften Belastingaangifte gedaan in 2015 Ja Nee Weet ik niet Belastingaangifte gedaan in 2016 Ja Nee Weet ik niet Belastingaangifte gedaan in 2017 Ja Nee Weet ik niet Belastingaangifte gedaan in 2018 Ja Nee Weet ik niet
Bank- en kredietgegevens Bankrekeningen, effecten, deposito s Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening Datum saldo Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening Datum saldo Creditcards en klantenkaarten Organisatie Rekeningnummer Kredietlimiet Schuld Leningen Verstrekker Soort lening Doorlopend krediet Persoonlijke lening Rekeningnummer Hoogte schuld Maandbedrag Geleend bedrag Verzekeringen Ziektekosten basis(indien van toepassing aanvullende verzekeringen) Verzekeraar Polisnummer per maand Wettelijke aansprakelijkheid / Inboedel Verzekeraar Polisnummer
Uitvaart Verzekeraar Polisnummer Is er een testament Naam notaris Telefoon Nee Ja, bij: Huisnummer Telefax Is er een executeur-testamentair? Nee Ja, adres: Naam Huisnummer Telefoon Telefax Overig Soort verzekering Verzekeraar Polisnummer Telefoonabonnementen Mobiele telefoon Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand Prepaid Abonnement
Overige abonnementen/lidmaatschappen Soort Verstrekker Auto/motor/scooter Merk Type Bouwjaar Auto aanhouden Kenteken Nee Ja, omdat Wegenbelasting Verzekering Verzekeraar Polisnummer
Schulden Indien er nog schulden ontstaan na het invullen van het formulier, dient u ons hierover te informeren. Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding) Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding) Schuldregeling Is er voor een of meer van de bovengenoemde schulden een regeling getroffen? Nee Nee, afgewezen door: Ja, door: Organisatie Naam contactpersoon Huisnummer Telefoon E-mailadres
Bijzonderheden Checklist bijlagen Ondertekening Ondergetekende heeft dit formulier naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Naam betrokkene Naam partner Handtekeningen Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient u ons hierover te informeren.