De methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's Auteur: Ing. Jan Dillen MBA Het gebruik van risicoidentificatie, -analyse en evaluatie is bij wet verplicht. De gebruikte methode wordt niet opgelegd. Veel arbodeskundigen maken gebruik van één bepaalde methode, bijvoorbeeld de methode van Kinney. Het gebruik van deze methode geeft aanleiding tot vele problemen. Deze problemen worden besproken. Het gebruik van risicoanalyse en -evaluatiemethoden zoals de risicomatrixmethoden waaronder de techniek/methode van Kinney, geeft problemen bij gebruik door de arbodeskundige - bespreking van het probleem van de schalen: onder welke schaal vallen matrix-methoden zoals de methode van Kinney (nominale, ordinale, interval of rationschaal) - bespreking van het probleem van de maten: het probleem van de maten (kleine kans grote gevolgen t.o.v. grote kans kleine gevolgen) - bespreking van het probleem van de vergelijkbaarheid: het probleem van de vergelijkbaarheid wordt gedefinieerd; wat is vergelijken van risico's, welke risico's kunnen worden vergeleken en welke niet. De drie problemen worden geïllustreerd aan de hand van voorbeelden. Op basis van het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van risico's, wordt aangetoond dat vele gebruikte risicomethoden waaronder de methode van Kinney geen kwantitatieve doch semi-kwalitatieve risicoanalyse en -evaluatiemethoden zijn. Opmerking Een gedeelte van het onderzoek werd gepubliceerd in Nieuwsbrief Arbeidsveiligheid, Kluwer, 2010 (België).
Implementatie van procesveiligheidsindicatoren in oleochemisch bedrijf Leren ontdekken van niet-gewenste situaties Auteur: Ir. Reinout van Zevenbergen Implementatie van bedrijfsbreed procesveiligheidsmodel vanaf 2008 tot nu waarin 5tal procesveiligheidsindicatoren worden geïntroduceerd. Heeft de implementatie van dit model het bewustzijn van niet-gewenste situaties op gebied van procesbeheersing vergroot en zijn daarnaast het aantal niet-gewenste situaties verminderd? Analyseren van kennis over procesveiligheid(modellen) d.m.v. interviews. Analyseren van incidentmeldingen. Resultaten zullen uitwijzen of er al dan niet een toename van bewustzijn van ontstaan van niet gewenste situaties op gebied van procesbeheersing is en of het aantal procesveiligheidsincidenten gereduceerd is. Opmerking In genoemd onderzoek gaat het mij vooral om vast te stellen of er een cultuurverandering heeft plaatsgevonden met betrekking tot melden van procesveiligheidsincidenten. Zijn zaken die vroeger gewoon werden gevonden minder gewoon geworden?
Zoeken naar verantwoordelijkheid of oorzakelijkheid: een groot verschil Het effect van de fundamentele attributiefout bij ongevalsanalyses Auteur: Dr. Jop Groeneweg (prof.dr. Giulio Lancioni) Onderzocht is of het vragen naar de verantwoordelijkheid voor een ongeval tot andere conclusies leidt dan het vragen naar de oorzaak van een ongeval. Daarnaast is onderzocht of het effect van de fundamentele attributiefout even groot is wanneer gevraagd wordt naar de oorzaken van een ongeval als wanneer gevraagd wordt naar de verantwoordelijken voor een ongeval. Het optreden van de fundamentele attributiefout is in kaart gebracht, zodat hier rekening mee gehouden kan worden. Proefpersonen hebben een video van een ongeval bekeken. Afhankelijk van de conditie hebben zij hierna óf aangegeven wat de oorzaken van het ongeval zijn, óf wie er verantwoordelijk is/zijn voor het ongeval, óf hoe zij het ongeval zouden beschrijven. Uit het onderzoek blijkt dat de personen aan wie gevraagd wordt wie er verantwoordelijk is voor het ongeval minder situationele attributies en meer dispositionele attributies maken dan degenen aan wie gevraagd wordt wat de oorzaken van het ongeval zijn. Degenen aan wie gevraagd wordt wat de oorzaak van het ongeval is, houden de leidinggevende(n) verantwoordelijk. Wanneer gevraagd wordt wie verantwoordelijk is voor het ongeval, wordt de verantwoordelijkheid het meest aan de leidinggevende toegeschreven. In mindere mate wordt het uitvoerend personeel dan echter ook verantwoordelijk gehouden. In dit onderzoek stonden twee vragen centraal: Leidt het vragen naar de verantwoordelijkheid voor een ongeval tot andere conclusies dan het vragen naar de oorzaak van een ongeval? En is het effect van de fundamentele attributiefout in beide vraagstellingen even groot? Proefpersonen: een totaal van 21 personen variërend in de leeftijd van 18 tot 52 jaar heeft aan dit onderzoek deelgenomen. Materiaal: Het stimulusmateriaal bestaat uit een selectie uit de film Acceptable Risks. De film duurt 37 minuten en is Engels gesproken zonder ondertiteling. Proefpersonen gaven allen aan de Engelse taal machtig te zijn en kregen bovendien een Nederlandse transcriptie, zodat meegelezen kon worden. De film laat de situatie zien waarin een chemische fabriek en haar werknemers fabriek zich bevinden tot aan een chemische ramp. Alle proefpersonen werd gevraagd de film te bekijken en om 2 weken na het kijken van de film terug te komen om een aantal vragen te beantwoorden. Proefpersonen werden op de dag van terugkomst gevraagd om of aan te geven wat de oorzaken van het ongeval waren (conditie 1), of aan te geven wie verantwoordelijk is voor het ongeval (conditie 2), of te beschrijven hoe het ongeval volgens hen plaats heeft kunnen vinden (conditie 3). Proefpersonen werden gevraagd een rangorde aan te brengen in hun antwoorden van meest belangrijk naar minst belangrijk. Voorts dienden zij hun antwoorden te motiveren. Onderzocht is, of het effect van de fundamentele attributiefout even groot is wanneer gevraagd wordt naar de oorzaken van het ongeval als wanneer gevraagd wordt naar de verantwoordelijken. Hiertoe zijn twee ANOVA s uitgevoerd. De afhankelijke variabelen zijn het aantal gemaakt situationele en dispositionele attributies. De onafhankelijke variabele is de conditie. In de eerste ANOVA is gebruik gemaakt van het absolute aantal gemaakte situatione. Uit dit experiment blijkt dat er meer situationele attributies en minder dispositionele attributies gemaakt worden als men vraagt naar de oorzaken van een ongeval dan als men vraagt naar wie er verantwoordelijk is voor het ongeval.
Dit geldt zowel als er gekeken wordt naar het absolute aantal situationele en dispositionele attributies als wanneer er gekeken wordt naar de proportie situationele en dispositionele attributies. Dit betekent dat personen die als doel hebben om de verantwoordelijken voor een ongeval te achterhalen in verhouding tot personen die de oorzaken van een ongeval proberen te achterhalen, minder rekening houden met situationele factoren en oorzaken eerder toeschrijven aan eigenschappen van een persoon. Uit de resultaten van dit experiment blijkt, dat men bij het doen van onderzoek naar aanleiding van een ongeval voorzichtig moet zijn met het stellen van verantwoordelijkheidsvragen. Ook wanneer men op zoek is naar de verantwoordelijken verdient het aanbeveling om getuigen naar de oorzaken van het ongeval te vragen. In dat geval wordt er namelijk meer rekening gehouden met de situationele factoren, dan wanneer men direct vraagt wie er voor het ongeval verantwoordelijk was. Onderzoeksteams die in opdracht van justitie moeten achterhalen wie er verantwoordelijk zijn voor het ongeval zouden dus eigenlijk de onderzoeksvraag aan moeten passen.
StoryBuilder Bouw Hoe uniform ongevallen te analyseren en onderling maatregelen en oplossingen uit te wisselen in de bouwsector Auteur: Ir. Martijn Mud (Adri Frijters) In de bouwsector komen relatief meer arbeidsongevallen voor, vergeleken met andere sectoren. We zien daarbij dat bepaalde type ongevallen regelmatig terugkeren en dat deze zich volgens specifieke ongevalscenario s afspelen. Ieder ongeval en bijna-ongeval biedt de mogelijkheid om er van te leren met als doel om herhaling in de toekomst te voorkomen. Op het ogenblik acteren veel bedrijven daarbij geïsoleerd. Ze onderhouden een eigen zelfstandig systeem, en hanteren daarbij eigen methoden. Daarbij blijken ze moeite te hebben om alle incidenten te registreren en systematisch te analyseren. Daardoor bouwen de bedrijven onvoldoende kennis op over ongevalscenario s die optreden in de bedrijfstak en in het eigen bedrijf. Deze paper beschrijft de ontwikkeling van een instrument. Dit instrument wordt gecreëerd op basis van meerdere doelstellingen: voor het vastleggen, melden, registreren en analyseren van ongevallen, voor het onderling vergelijken van de ongevalcijfers, èn voor het uitwisselen van maatregelen tussen bedrijven onderling. Hiermee wordt het leerproces van ongevallen binnen de bedrijven en binnen de bedrijfstak versterkt Om tot een functionele specificatie te komen voor een uniform toepasbaar systeem van registreren, analyseren en opvolgen van ongevallen in de bouwsector worden zes fasen doorlopen Fase 1: inventarisatie huidige en gewenste situatie Het in kaart brengen van het huidige en het gewenste proces van melden, analyseren en opvolgen. Fase 2: beoordeling van de Storybuilder methode In deze fase wordt beoordeeld of, en zo ja hoe en waar, de Storybuilder methode in het gewenste proces past. Fase 3: keuze Storybuilder modellen Niet alle modellen uit Storybuilder zijn van toepassing op de bouwsector. De modellen van Storybuilder zullen waar nodig worden aangepast, zodat de relatie met de factoren uit de veiligheidsindicatoren helder worden en de modellen specifiek zijn voor de bouw. Fase 4: van modellen naar begrijpelijke vragen In deze fase worden de gekozen scenario s vertaald naar begrijpelijke vragen ten behoeve van de analyse van een ongeval. Fase 5: praktijktest In deze fase wordt een mock-up van een interface opgesteld en in de praktijk bij vijf bedrijven getest. Fase 6: opstellen van de functionele eisen In deze laatste fase worden de functionele eisen voor een software instrument opgesteld, met input van de aan de praktijktest deelnemende bedrijven. Ieder ongeval en bijna-ongeval biedt de mogelijkheid om nader te analyseren en er van te leren. Het doel is om herhaling in de toekomst te voorkomen. Uit de uitgevoerde vergelijking bij de onderzochte bedrijven blijkt echter, dat de gewenste en de huidige situatie ver uiteenliggen. De meeste bedrijven blijken al moeite te hebben om alle incidenten te registreren. Opgemerkt is dat bijvoorbeeld de melder van het ongeval vaak geen terugkoppeling krijgt, waardoor het melden onvoldoende wordt gestimuleerd. Uit de interviews en audits onder bouwbedrijven blijkt verder, dat er na een ongeval weinig achterliggende oorzaken worden geïdentificeerd en opgelost. Vaak ontbreekt een duidelijke systematiek. De verbeteracties blijken vooral gericht op het oplossen van de symptomen. Bedrijven hanteren eigen en van elkaar verschillende analyse methoden.
Geen van de onderzochte bedrijven kon daardoor effectief kennis en inzicht over ongevallen en achterliggende oorzaken met branchegenoten delen. Het is dus niet verbazingwekkend dat er te weinig wordt geleerd van ongevallen. Essentieel is dat ongevallen snel, eenvoudig en eenduidig kunnen worden geregistreerd en onderzocht. Onderzocht is of de Storybuilder methode hierbij een oplossing zou kunnen bieden, en of er aansluiting kan worden gemaakt met de door Stichting Arbouw ontwikkelde veiligheidsindex. Er is een selectie gemaakt van de voor de bouw relevante Storybuilder ongevalsmodellen. Deze blijken goed gekoppeld te kunnen worden aan de Veiligheidsindex. De structuur van Storybuilder bleek verder uitstekend in te passen in de huidige werkwijze van de onderzochte bouwbedrijven. De mogelijkheid van het stellen van conditionele vragen in een daartoe aangepaste interface, borgt een eenvoudig en effectief meldings- en analyseproces. Het verschil tussen de huidige en gewenste situatie kan daarmee worden overbrugt, door middel van een aangepaste gebruikersinterface en aanpassing van met name de verwoording van de vraagstelling aan de bouw. Er is een mock-up van de gewenste meldtool gemaakt, en deze is op bruikbaarheid en inpasbaarheid getest bij diverse bouwbedrijven. Uit deze praktijktest blijkt dat de aangepaste Storybuilder aanpak goed aansluit bij de gewenste situatie binnen de onderzochte bouwbedrijven. Bovendien blijken er kansen te liggen, om de bestaande publicaties en instrumenten van Stichting Arbouw aan te laten sluiten op de uit de ongevallen geleerde lessen. Het branchebreed delen van kennis op het gebied van ongevalpreventie, en het delen van de ervaringen van branchegenoten met de door hun uitgevoerde ongevalsanalyses en maatregelen, wordt gezien als een grote meerwaarde. Op basis van de onderzoeksresultaten van de gewenste situatie van ongevalsmelding, analyse en opvolging, en van de resultaten van de praktijktest, is een functionele specificatie ontwikkeld van een te ontwikkelen Storybuilder Bouw instrument.