TROMBECTOMIE Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 15 februari 2013
Casus 1: l 60j, vrouw l episodes koude, pijnlijke rechter hand sinds die ochtend. l Atcd: Lichtenstein rechts l TM: Zyrtec 35 23/03/15
l FO: 150/98 mmhg 115 bpm, onreg rechter arm is goed gekleurd, nle cap refill, a rad ++, a uln +. Linker arm eveneens normaal gekleurd, goede perifere polsen. Sens/mot intact. De spoedarts echter formeel. Koude hand bij aankomst op spoed, zonder perifere polsen. 36 23/03/15
l BO: - ECG: VKF met snelle ventriculaire respons - RX thorax: nl - Echo duplex rechter arm: beeld van floating trombus ter hoogte van de bifurcatie, distale a brachialis => De novo VKF met distale embolisatie =>Heelkundige exploratie 37 23/03/15
l OK: incisie thv re elleboogsplooi, dwarse arteriotomie a brachialis, FOGARTY embolectomie. Primaire sutuur. l Postoperatief nazicht, starten LMWH en oraal anticoagulans 38 23/03/15
Casus 2 l 90j, vrouw l Biedt zich aan met plotse pijn ter hoogte van het rechter onderbeen sinds enkele dagen, reeds claudicatioklachten voorheen. l Atcd: kritische aortaklepstenose, hartfalen met LVEF 25%, AHT l TM: Asaflow 80 mg 1x/d, Zestril 5 mg 1x/d. 39 23/03/15
l FO: 120/80 mmhg 95bpm reg at re been: a fem +, koud vanaf bovenste 1/3 kuit li been: a fem +, a popl + ABI: links 0 40 23/03/15
42 23/03/15
43 23/03/15
44 23/03/15
=>Trombose thv hooggr stenose a poplitea => 45 23/03/15
46 23/03/15
47 23/03/15
Casus 3 l 55 j, man l PTCA via a fem re, closure device. l Beeld acute ischemie re been uur na procedure. Geen gekend perifeer vaatlijden. l FO: 170/85 mmhg 96 bpm reg a fem -/+, 5P s, geen motorische uitval. => Urgente heelkundige exploratie 49 23/03/15
l Closure device volledig in het lumen => fogarty, veneuze patch. 50 23/03/15
Casus 4 l 77j, man l Axillofemorale bypass rechts l Paresthesieën rechter voet, wat kouder gevoel => subacute ischemie l FO: rechter voet>vertraagde cap refill, geen femorale pols rechts. Bpgeen motorisch deficit 51 23/03/15
l BO: - SPI rechts 0, links 0.83 - Echo duplex: getromboseerde bypass - IVDSA 52 23/03/15
l OK: Exploratie proximale en distale anastomose axillofemorale bypass, fogarty embolectomie, hernemen distale anastomose ter hoogte van a prof. l SPI-waarde post-operatief rechts 0.75 53 23/03/15
Casus 5 l 79j, man l Plotse pijn ter hoogte van het re been l Gekende VKF, gestopt met anti-vit K, onverzorgd. l FO: a fem+/+, a popl -/+, geen perifere polsen. Kouder been rechts, fors vertraagde cap refill. Sens en mot deficit. 54 23/03/15
l Urgente arteriografie=> Trombose afc/apf/afs 55 23/03/15
o o Falen fogarty Plaatsen trombolysecatheter via 7F introducer, - 400000 E urokinase - 100000 E urokinase + 20000 E heparine over 24u. o Controle angio 24u later: afs open, trombose tr tibioper. Herplaatsen catheter distaal. o Tweede controle toont geen recuperatie distaal; Bbamputatie. 56 23/03/15
Casus 6 l 80 j, man l Toenemende claudicatio, nu rustpijn re OL sinds 1 dag. l Nooit gerookt, geen thuismedicatie. l FO: Fem +/+. Popliteaal rechts -/+. Goed gekleurde voet rechts. 57 23/03/15
Casus 6 => Trombose a poplitea rechts 58 23/03/15
l BO: bilateraal popliteaal aneurysma, met trombose rechts. l Behandeling: femoropopliteale bypass 59 23/03/15
Acute ischemie lidmaat l Plotse occlusie van een arterie: g 3 oorzaken: embool, thrombose of trauma g aortadissectie!? g ischemie van spier, huid en zenuwen g langer dan 6h: irreversibel (celnecrose) l De 5 p s l Pain eerste teken (cave ischemische anesthesie of neuropathie) l Pulselessness ata (= dorsalis pedis), atp l Palor gaat over in vlekkerige cyanose (niet wegdrukbaar) demarcatie distaler dan occlusie l Paresthesia l Paralysis ischemie motorische zenuwen OF door spiernecrose (rigor) = onheilspellend l (perishing with cold) 60 23/03/15
Oorzaken l Embool g zeer acute symptomatologie g origine l cardiaal (80-90%) - VKF - recent AMI - synthetische hartklep - DVT + patent foramen ovale - septische embolen (endocarditis) l l - cardiaal myxoma aneurysma (abdominaal, popliteaal) murale thrombus bij atherosclerose g contralateraal been: normale pulsaties mogelijk g angiografie: geen collateralen, geen andere atherosclerotische letsels 61 23/03/15
l Thrombose g Triade v Virchow g eerder gradueel (dagen) g CRF en/of ATCD van atherosclerotisch vaatlijden l l CVA/TIA, claudicatio/rustpijn, angor, AMI ATCD hart- en/of vaatheelkunde g Aneurysma g Hypercoagulabiliteit: deshydratatie, acuut hartfalen, stop antico g Angiografie: collateralen, andere atherosclerotische letsels, calcificaties, 62 23/03/15
l Trauma g Fracturen en/of luxaties g Penetrerend- en stompe traumata g Iatrogeen (endovasculair) g Intra-arteriële injectie (drugsgebruik) 63 23/03/15
Behandelingen l Embool g anticoagulatie met heparine: damage controle g fogarthy thrombectomie l l dwarse arteriotomie via AFC igv van occlusie onderbeensarterien: denudatie IG poplitea en selectieve fogarthy g thrombolyse l l Peroperatief of gedurende 24 à 72u intra-arterieel, in loco (= in de thrombus) g bilaterale ischemie (zadelembool): bilaterale fogarthy iliacale assen g conservatief l l bovenste ledematen: goede natieve collateralisatie onderste ledematen: volledige recuperatie lidmaat binnen 3h claudicatio 64 23/03/15
l Thrombose g angiografie g anticoagulatie met heparine: damage controle g fogarthy & thrombolyse g revascularisatie (endovasculair of bypass) l l iliacale occlusie - fem-fem - axillo-fem - (iliaco-femorale) femorale occlusie - fem-pop (IG of SG) 65 23/03/15
Gevolgen langdurige ischemie l Mortaliteit bedraagt 9-25% l Fixatie van de thrombus tegen de arteriële wand g fogarthy faalt: overbrugging, thrombolyse waarschijnlijk l Celnecrose g igv paralyse: exploratie spier (bloeding, contractie bij electrische stimulatie) dood: amputatie / leefbaar: fasciotomie g genezing amputatiestomp: aortoiliacale doorgankelijkheid noodzakelijk l Compartimentsyndroom g fasciotomie l Reperfusie-syndroom g wat: toxische metabolieten in veneuze circulatie (myoglobine-afbraak/ acidose/hyperkaliemie) g gevolg: acidose, arrythmia, nierinsufficientie, exitus! g hoe: antiarrythmia, bicarbonaten, mannitol/rehydratatie g hoe: flebotomie van 300-600cc 66 23/03/15
Key points l Diagnose acute ischemie op basis van anamnese en klinisch onderzoek l Acute ischemie kan ontstaan door trombose of embolie l Hart is meest voorkomende emboligene haard; PAD is de meest voorkomende oorzaak van trombose l Zo motorische en sensibele uitval is een dringende revascularisatie noodzakelijk l Cave compartimentsyndroom l 13-25% mondt toch uit in boven-of onderbeensamputatie Dr Aerden? 67 23/03/15