15.1 Acute pijn extremiteit

Transcriptie

1 35-Chirurgie :33 Pagina Acute pijn extremiteit J.A. Rauwerda 269 Op de afdeling spoedeisende hulp wordt een 75-jarige patiënt gepresenteerd wegens acute pijn in zijn rechterbeen. De pijn is zo hevig dat de patiënt niet meer op het been kan staan. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt vertelt dat hij tevoren nooit last van zijn benen heeft gehad. Hij kon altijd lange wandelingen maken zonder pijnklachten in zijn benen. Hij is s morgens opgestaan en heeft ontbeten. Bij het opstaan uit zijn stoel bemerkte hij plotseling een hevige pijn in zijn rechterbeen. Hij is altijd goed gezond geweest en heeft tot zijn 65e gewerkt. Hij heeft geen hartinfarct doorgemaakt of pijn op de borst tijdens inspanning gehad. Ook heeft zich nooit een episode voorgedaan van kortdurende verlamming van armen of benen. Hij gebruikt geen medicijnen en is nooit eerder in een ziekenhuis opgenomen. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Inspectie, auscultatie, percussie en palpatie zijn de hoekstenen van het lichamelijk onderzoek. Bij inspectie van beide benen valt op dat het rechterbeen wit verkleurd is. Het lukt de patiënt niet de tenen van de rechtervoet actief te bewegen. In de liesregio wordt géén souffle over de a. femoralis gehoord. Bij palpatie voelt het rechterbeen koud aan. In de rechter liesregio kunt u geen slagader voelen, hetgeen in de linkerlies wel het geval is. Ook de slagaders achter de binnenenkel, op de voetrug en in de knieholte zijn niet te voelen. Dat is aan de linkerzijde wel het geval. De teentoppen van de rechtervoet zijn bleek en er is geen capillaire refill waarneembaar. Ook dit is aan de linkerzijde wel het geval. Probleemlijst Actuele problemen: acute pijnklachten in het been; witte kleur van het been; afwezige arteriële pulsaties. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Acuut bleek pijnlijk been Differentiële diagnose arteriële embolie acute arteriële trombose acute trombose van een aneurysma van de a. femoralis resp. a. poplitea trauma: scherpe en stompe letsels acute bypass-occlusie Beschouwing differentiële diagnose Arteriële embolie. In de meeste gevallen wordt een arteriële afsluiting veroorzaakt door een arteriële embolie. In de wat oudere literatuur wordt zelfs een percentage van 80 opgegeven (Abbott e.a., 1982). Recentere gegevens duiden op een verschuiving naar vaatafsluitingen op basis van een acute arteriële trombose. Dit berust waarschijnlijk op het feit dat het klinische onderscheid tussen een acute afsluiting door een em-

2 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT bolie of door een arteriële trombose vroeger minder vaak werd gemaakt omdat dit geen consequenties had voor de behandeling (altijd een operatie: embolectomie of trombectomie). Met het beschikbaar komen van kathetertechnieken en trombolyse is de beoordeling, en dus het stellen van de juiste diagnose, wel belangrijk. Men neemt aan dat in 60 tot 70% het hart de emboliebron is. Omdat klepvitia van het hart door acuut reuma (infectie door streptokokken groep A) steeds minder vaak voorkomen als emboliebron, ontstaat een arteriële embolie meestal op basis van atherosclerose, ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren, een acuut myocardinfarct met murale thrombi, enzovoort. Symptomen. Het klassieke ziektebeeld van een arteriële embolie wordt in de literatuur beschreven als het syndroom van de vijf P s (pain, paresthesia, paralysis, pale, pulseless). Het eerste symptoom van een arteriële afsluiting is acute pijn die in ernst toeneemt en het meest uitgesproken is in het distale deel van de aangedane extremiteit(en) omdat de ischemie daar het meest ernstig is. Een arteriële embolie kan op elke leeftijd voorkomen. Een dergelijke embolie kan ook worden veroorzaakt door het losschieten van een stolsel vanaf een atherosclerotische plaque ergens in de arteriële vaatboom. Arteriële embolieën vanuit het hart worden in 80% van de gevallen met de bloedstroom naar de onderste extremiteit(en) vervoerd. Slechts 15% van de patiënten presenteert zich met een afsluiting van de armvaten en minder dan 10% met klinische symptomen van ischemie van het cerebrum (CVA), of intestinale of nierischemie. Acute arteriële trombose. Een andere oorzaak voor acuut optredende pijn door ischemie is een acute arteriële trombose. Dit is een complicatie van een stenose in de arteriële vaatboom ten gevolge van atherosclerose. Symptomen. Het klinische beeld van de arteriële trombose is wat minder dramatisch dan van een arteriële embolie. Ook hier staat pijn op de voorgrond. De meeste patiënten geven aan dat de klachten niet acuut, maar in de loop van één tot enkele dagen (subacuut) zijn ontstaan. Bovendien melden de patiënten tevoren al klachten te hebben gehad als gevolg van de onderliggende arteriële stenose. De acute arteriële stenose komt vooral voor in de onderste extremiteit(en) bij de oudere patiënt. Anamnestisch blijken eerder al vaak pijnklachten te zijn opgetreden tijdens het lopen (claudicatio intermittens). Onderzoek. Bij inspectie is er meestal sprake van een gemarmerde blauwwitte verkleuring (figuur ) en bij palpatie ontbreken de perifere polsen. Dit is meestal ook aan de contralaterale zijde het geval. Op basis van het klinisch onderzoek is het onderscheid tussen een acute arteriële trombose en een acute embolie niet altijd even makkelijk te maken. Indien er sprake is van een acute arteriële trombose is beoordeling van de doorbloeding van belang. Dit geschiedt met behulp van de dopplerflowmeter waarbij de enkeldruk gecorreleerd wordt met de bloeddruk in de arm. Een enkeldruk < 50 mmhg wordt beschouwd als kritieke ischemie. Hoe lager de druk, hoe ernstiger de ischemie. De ernst van de ischemie bepaalt mede de snelheid van interventie. Bij een acute arteriële trombose is angiografie noodzakelijk. Acute trombose van een perifeer aneurysma. Een andere mogelijkheid is een acute trombose van een perifeer aneurysma van de a. femoralis of a. poplitea. Meer dan 90% van alle perifere aneurysmata betreft een aneurysmatische verwijding Figuur Het klinische aspect van een acute arteriële trombose: een blauwwit gemarmerde voet.

3 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 271 van de a. femoralis communis c.q. superficialis en/of van de a. poplitea (figuur en ) (Cutler en Darling, 1973). In meer dan 80% van de gevallen is het perifere aneurysma dubbelzijdig gelokaliseerd en is tevens sprake van een aneurysma van de abdominale aorta. Symptomen. Op basis van het klinische beeld is de diagnose acuut getromboseerd perifeer aneurysma gemakkelijk te stellen: afwezige pulsaties en bij onderzoek van de aangedane extremiteit, de knieholte, de buik en het contralaterale been zijn (pulserende) aneurysmata palpabel. Trombo-embolische complicaties (zogeheten blue toe syndrome) zijn een belangrijk eerste symptoom van perifere aneurysmata van het been. Bij meer dan 40% van de patiënten is het eerste symptoom van een dergelijk perifeer aneurysma een acute trombose met kritieke ischemie van het been (Tolstedt e.a., 1961). Een ruptuur van een perifeer aneurysma is uiterst zeldzaam (zwelling, blauwe verkleuring t.g.v. het hematoom), wel worden compressie van het veneuze systeem en daardoor een diepe veneuze trombose beschreven. Vaatletsels. De anamnese geeft een indruk omtrent de aard en de locatie van het trauma: steekwond, schotwond, stomp trauma, enzovoort. Symptomen. Bij een scherp vaatletsel is er sprake van een wond waaruit pulsatiel helderrood, diffuus helderrood of diffuus donkerrood bloed stroomt, of een combinatie van de drie typen bloedverlies zichtbaar is. De omvang van het bloedverlies bepaalt de hemodynamische gevolgen (snelle pols, lage bloeddruk). Inspectie en palpatie van de uitstroombaan van het getroffen vaatsegment bepalen de mate van ischemie (bleke extremiteiten, geen palpabele polsen, enz.). Bij stompe vaatletsels (na puncties, na overrekking, door contusie, enz.) ontstaan pas na verloop van tijd klachten. Het vaatletsel veroorzaakt hetzij een directe avulsie, hetzij een overrekking van de gehele vaatwand, waarbij de adventitia intact blijft en een dissectie van de intima ontstaat. In de loop van enkele minuten tot uren ontstaat een acute arteriële trombose. De betrokken extremiteiten vertonen aanvankelijk geen perifere ischemie en perifere pulsaties kunnen nog waarneembaar zijn, maar in de loop van de tijd verdwijnen deze en ontstaat ischemie (afwezige polsen, bleke extremiteiten, e.d.). Vaatletsels kunnen op vele plaatsen optreden; één van de meest voorkomende is het iatrogene A B C Figuur Angiogram van een acute trombose van een poplitea-aneurysma. A Getromboseerd aneurysma met eveneens getromboseerde onderbeenvaten en ontbrekende uitstroom. B Herstel van de doorgankelijkheid van het aneurysma en de crurale vaten. C Angiografisch beeld van het herstel met behulp van een veneus interponaat. Figuur Klinisch aspect van een poplitea-aneurysma in de knieholte.

4 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT letsel na een arteriepunctie in de lies voor diagnostische c.q. therapeutische doeleinden. Ook grote extremiteitsongevallen kunnen vaatletsels veroorzaken. Daarnaast zijn er specifieke blessures die berucht zijn vanwege het optreden van vaatletsels, zoals een posterieure knieluxatie die gepaard kan gaan met een letsel van de a. poplitea. Acute bypass-occlusie. Bij patiënten die een perifere bypassoperatie hebben ondergaan, waardoor de bloedvoorziening van het been weer ongestoord is, kan plotseling het oorspronkelijke klachtenpatroon (claudicatio intermittens) of zelfs rustpijn optreden. Bij het specifieke lichamelijk onderzoek worden geen perifere polsen meer gevoeld, hetgeen daarvoor wel het geval was. Een acute bypass-occlusie ontstaat meestal op basis van de zogenoemde intimahyperplasie, een proliferatie van gladde spiercellen ter hoogte van een (meestal distale) vaatanastomose. Deze intimahyperplasie treedt op binnen een periode van twee maanden tot één jaar na de bypassoperatie. Een acute afsluiting na deze periode berust vaak op een progressie van het atherosclerotische proces. Acute vaatafsluiting Symptomen pijn paresthesie paralyse Acute vaatafsluiting Lichamelijk onderzoek wit verkleurde extremiteit ( pale ) paralyse paresthesie afwezige pulsaties ( pulseless ) extremiteit voelt koud aan Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Op basis van de anamnese (acuut begin), de klinische verschijnselen (symptomen van de vijf P s) en aanvullend onderzoek waarbij met behulp van dopplerflowmeting geen arteriële en veneuze signalen meer waarneembaar waren, stelt u de diagnose acute arteriële embolie. Non-invasieve diagnostiek van de doorbloeding is belangrijk. Met behulp van een dopplerflowmeter, in combinatie met een bloeddrukmeter, kunt u een indruk krijgen van de arteriële doorstroming met de daarbij behorende perfusiedruk (de zogenoemde enkel-armindexmeting = RR been : RR arm). Bij een acute arteriële embolie ontbreken de arteriële dopplersignalen vaak en zelfs de veneuze signalen zijn vaak afwezig. Indien de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de dopplerflowmetingen de diagnose arteriële embolie waarschijnlijk maken, is verdere diagnostiek niet nodig. Wel is het van belang te zoeken naar de bron van de arteriële embolie. In veruit de meeste gevallen is de bron het hart. Ritmestoornissen kunt u vaststellen door palpatie van de a. radialis: er is een irregulaire pols. Aanvullende diagnostiek is nodig, zoals het vervaardigen van een elektrocardiogram, een thoraxfoto en zo nodig echocardiografie. Er moet echter zo weinig mogelijk tijd verloren gaan tussen het ontstaan van de klachten en de diagnostiek en behandeling. In figuur is schematisch weergegeven welke aanvullende diagnostiek wordt gevolgd bij een acute arteriële trombose en laat nog eens het verschil zien met de aanvullende diagnostiek bij een acute arteriële embolie. Indien er sprake is van een getromboseerd poplitea-aneurysma met pijnklachten in het been ten gevolge van ischemie moet angiografie worden uitgevoerd (zie figuur ). Bij een arterieel vaatletsel kan duplexonderzoek ter hoogte van het gelaedeerde vaatsegment de acute vaatafsluiting aantonen. Daarnaast kan met duplexonderzoek distaal van de afsluiting eventueel de vulling van het perifere vaatbed via de collaterale circulatie worden aangetoond.

5 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 273 acute vaatafsluiting acuut moment subacuut moment onderzoek 5 P's dopplersignalen irregulaire pols contralaterale pulsaties + onderzoek: blauwwitte verkleuring dopplersignalen tot + contralaterale pulsaties arteriële embolie embolectomie contralaterale aneurysmata + (echo) acute trombose perifeer aneurysma contralaterale aneurysmata (echo) arteriële trombose angiografie angiografie trombolyse behandeling onderliggende oorzaak trombectomie peroperatief trombolyse bypassoperatie percutane trombolyse behandeling onderliggende oorzaak PTA, stent bypass, TEA enz. Figuur Onderzoeksschema bij een acute vaatafsluiting. Wegens het ontbreken van een collaterale circulatie is dit lang niet altijd het geval. Bij twijfel wordt een angiogram vervaardigd. De aanvullende diagnostiek bij een bypass-occlusie bestaat eveneens uit duplexonderzoek. Afhankelijk van de aard van de acute bypassocclusie moet angiografie worden uitgevoerd ter bepaling van de eventuele progressie van de atherosclerose. Acute vaatafsluiting Aanvullende diagnostiek dopplerflowmeting ECG X-thorax echocardiografie angiografie duplexonderzoek

6 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De behandeling van een acute afsluiting op basis van een embolus bestaat uit embolectomie. De patiënt wordt direct naar de operatiekamer gebracht. Via een liesincisie worden de femorale vaten vrijgeprepareerd. Na hepariniseren van de patiënt en afklemmen van deze vaten wordt een arteriotomie uitgevoerd en wordt het stolsel verwijderd met behulp van een embolectomiekatheter (een zogeheten Fogarty-katheter; figuur ). Arteriële embolie. Op basis van de anatomische verhoudingen eindigt de embolectomiekatheter, opgevoerd vanuit de lies naar distaal, meestal in de a. peronea. Het is dus mogelijk dat na herstel van de circulatie er nog steeds geen perifere voetpolsen waarneembaar zijn doordat zich embolisch dan wel trombotisch materiaal (appositietrombose) in de twee andere crurale arteriën bevindt. Vervolgens moet peroperatieve angiografische controle plaatsvinden, gevolgd door embolectomie uit minstens één van de getromboseerde overige crurale arteriën vanuit de voet. Dit is noodzakelijk voor herstel van de circulatie. Deze retrograde trombectomie heeft als nadeel dat de zijtakken worden afgesloten door thrombusmateriaal. Figuur Een voorbeeld van een embolectomiekatheter (Fogarty-katheter). De prognose ten aanzien van het behoud van de extremiteit is goed. Indien de patiënt geopereerd wordt binnen zes tot twaalf uur na het acute moment, is de kans op herstel van de circulatie meer dan 95%. De nabehandeling wordt vooral bepaald door het onderliggende cardiale lijden. Indien dit boezemfibrilleren betreft, zal de patiënt nabehandeld moeten worden met heparine en worden ingesteld op orale anticoagulantia. Acute arteriële trombose. Bij de diagnose arteriële trombose zijn meerdere behandelingen mogelijk. Overeenkomstig met de techniek van een embolectomie kan een zogenoemde trombectomie worden uitgevoerd. Beter is het om na een antegrade trombectomie (vanuit de lies of van onder de knie) een angiografische controle uit te voeren, zo nodig gevolgd door peroperatieve trombolyse om de getromboseerde zijtakken opnieuw te openen. Omdat ook alle zijtakken in het uitstroomtraject door appositietrombose zijn afgesloten, moet peroperatief een thrombolyticum intra-arterieel worden toegediend om de zijtakken, en dus de uitstroom, te lyseren. Het nadeel van deze operatie is de blinde exploratie van het uitstroomtraject, omdat dit op het eerder gemaakte angiografie meestal niet te visualiseren is, waardoor het type en de duur van de operatieve ingreep moeilijk voorspelbaar zijn. Een andere behandelmethode is percutane trombolyse door middel van een intra-arteriële katheter die door de radioloog in het stolsel wordt geschoven (figuur ). Het is zelfs mogelijk dit stolsel via een speciale zuigkatheter zo veel mogelijk weg te zuigen. Daarna wordt intra-arteriële trombolyse gestart. Of de trombolyse succesvol is, wordt bepaald op basis van herhaalde angiografieën c.q. duplexonderzoek, in combinatie met het klinische beeld: warm worden van de extremiteit, herstel van de capillaire refill, vermindering van de pijn. Met trombolyse tracht men de arteriële trombose te reduceren tot het onderliggende probleem: visualiseren van een eerder bestaande ernstige stenose. De stenose kan in tweede instantie worden behandeld door middel van een PTA en/of een stent, dan

7 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 275 de circulatie worden bereikt en daardoor behoud van de extremiteit. De tweejaarsdoorgankelijkheid (patency) van de arteriële reconstructie is eveneens acceptabel: 70% (Ouriel e.a., 1998; Weaver e.a., 1996). Indien een goede perifere uitstroom zichtbaar is op het preoperatieve angiogram, kan primair een bypassoperatie worden uitgevoerd, waarmee het getromboseerde segment wordt overbrugd. A B Figuur Angiogram van een patiënt met een acute vaatafsluiting door een arteriële trombose. A Er is sprake van een ontbrekende uitstroom in het onderbeen. De behandeling bestond uit percutane trombolyse via een katheter die met behulp van de Sellingertechniek in het getromboseerde vaattraject is gepositioneerd. Afhankelijk van het onderliggende lijden (stenose, aneurysma) zal na het herstel van de circulatie aanvullende chirurgie moeten plaatsvinden (PTA, bypass, interponaat). B Deze trombolyse was succesvol: herstel van de circulatie in het onderbeen en in de zijtakken. Getromboseerd poplitea-aneurysma. Indien er sprake is van een getromboseerd poplitea-aneurysma met perifere ischemische verschijnselen, wordt de behandeling bepaald door het angiogram en het daarop eventueel af te beelden perifere uitstroomtraject. Indien dit aanwezig is, kan primair worden besloten tot resectie van het aneurysma met het aanbrengen van een veneus interponaat. Is er geen uitstroom zichtbaar, dan verdient percutane trombolyse de voorkeur. Er zijn aanwijzingen dat intra-arteriële trombolyse niet alleen de thrombus in het aneurysma kan oplossen, maar ook de diverse zijtakken in het uitstroomtraject doorgankelijk kan maken, waarin als gevolg van de stilstaande bloedstroom zogenoemde appositietrombose is ontstaan (figuur ). Na een acute operatie wegens een getromboseerd poplitea-aneurysma, waarbij het aneurysma (partieel) gereseceerd wordt, in combinatie met een trombectomie van het uitstroomtraject en het aanbrengen van een (veneus) interponaat is in 75% van de gevallen een succesvol herstel van de circulatie te verwachten. Dit succespercentage wel worden overbrugd met behulp van een bypass. Hoewel er enkele prospectieve trials zijn uitgevoerd naar het effect van beide behandelmethoden, is nooit enig verschil in resultaat (herstel van de circulatie) aangetoond, hoewel percutane lysis resulteerde in een lagere morbiditeit en mortaliteit. Met behulp van percutane lysis en aansluitende behandeling van het onderliggende probleem kan in 70% van de gevallen herstel van Figuur Macroscopisch preparaat van een acute trombose van een poplitea-aneurysma.

8 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT wordt verhoogd door peroperatieve trombolyse of preoperatieve trombolyse gevolgd door een reconstructie in de vorm van een (veneuze) bypass of interponaat. Prospectieve onderzoeken hieromtrent zijn echter niet voorhanden (Hoelting e.a., 1994; Dawson e.a., 1991). Vaatletsels. Vaatletsels die een acute afsluiting veroorzaken, moeten hersteld worden. Meestal is hiertoe een operatie noodzakelijk (bypassoperatie voor herstel van de circulatie). Soms kan een endovasculaire behandeling (zogenoemde gecufferde stentimplantatie) voor het herstel van de circulatie zorg dragen. Acute bypass-occlusie. De behandeling van een acute bypass-occlusie kan bestaan uit een chirurgische ingreep (trombectomie), peroperatieve angiografie, identificatie van het onderliggende probleem (meestal intimahyperplasie) ter hoogte van de distale anastomose en peroperatieve behandeling hiervan door middel van een patchplastiek, PTA, e.d. Ook percutane trombolyse is mogelijk. Na een succesvolle trombolyse volgt behandeling van het onderliggende probleem: intimahyperplasie op de distale naad die wordt behandeld door middel van een PTA of implantatie van een stent. Alleen wanneer de bypass-occlusie het gevolg is van progressie van de atherosclerose, moet een nieuwe bypassoperatie verder naar distaal in de vaatboom worden uitgevoerd, meestal op geleide van het preoperatief gemaakte angiogram. Soms is een dergelijke ingreep echter niet meer mogelijk. Acute vaatafsluiting Behandeling embolectomie trombectomie trombolyse PTA en/of stent bypass patch-plastiek Beloop Direct na de embolectomie treedt bij onze patiënt herstel van de circulatie op. De voet wordt mooi roze en er zijn weer perifere polsen aan de voet palpabel. De verdere diagnostiek naar een cardiale oorzaak wordt ingezet en de patiënt wordt overgebracht naar de verpleegafdeling. Ongeveer 12 uur na de operatie klaagt de patiënt over een doof gevoel in zijn voet en kan hij zijn tenen niet meer actief buigen of strekken. Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek valt de gespannen kuit op. Het gehele been voelt warm aan, maar de patiënt kan zijn tenen niet meer actief bewegen. Er is een stoornis in de sensibiliteit van voetrug en voetzool. Probleemlijst Actuele problemen: hernieuwde pijnklachten in het been; warme gespannen kuit; afwezige motoriek in de tenen. Wat is nu uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Deze bovengenoemde klachten kunnen ontstaan als gevolg van een nabloeding door een perforatie in het arteriële stelsel door de Fogarty-katheter, diepe veneuze trombose of het logesyndroom. Beschouwing differentiële diagnostiek Bij een perforatie van de arteriële vaatboom zal de patiënt veel sneller klagen over pijn en kan bij onderzoek een zwelling worden gevonden ten gevolge van de bloeding. Ook een trombosebeen is niet waarschijnlijk omdat de patiënt inmiddels gehepariniseerd is. Bovendien is hij acuut geopereerd zodat predisponerende factoren zoals lang-

9 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 277 durige bedrust ontbreken. Zeer zelden treden onder heparinisatie trombo-embolische processen op, zoals het HITT-syndroom (heparin-induced thrombocytopenia and thrombocytopathia). Dit is een allergische reactie op heparine. Een voorwaarde om deze allergische reactie te ontwikkelen, is dat de patiënt in het verleden aan heparine moet zijn blootgesteld. De meest waarschijnlijke diagnose is het logesyndroom omdat de patiënt aanvankelijk zonder klachten is en de verschijnselen pas na uur optreden. Postoperatieve complicaties Na elke ischemie (van welke etiologie dan ook) bestaat na herstel van de circulatie een kans op de ontwikkeling van het zogenoemde reperfusie- of logesyndroom. Hoe langer de ischemie heeft bestaan, hoe groter de kans hierop is. Na het herstel van de circulatie ontstaat oedeem als gevolg van de capillaire lekkage. Hierdoor treedt zwelling van de musculatuur op. De musculatuur bevindt zich in diverse loges die worden omgeven door fasciebladen die de zwelling beperken (tegendruk). Hierdoor ontstaat een belemmerde veneuze afvoer en dus een verhoogde veneuze druk, met als gevolg een vermindering van de capillaire doorstroming, hetgeen opnieuw leidt tot ischemie. Het kenmerkende klinische symptoom van het reperfusiesyndroom is pijn. Bij lichamelijk onderzoek wordt een verminderde sensibiliteit van de voet gevonden en in een latere fase zelfs uitval van de teen- en voetheffers en -strekkers. Behandeling De behandeling bestaat uit een acute chirurgische ingreep, waarbij een zogeheten fasciotomie wordt uitgevoerd. Hierbij wordt niet alleen de huid, maar worden ook de vier compartimenten van het onderbeen geopend: de anticusloge (voetheffers), de peroneusloge (eversie voet), de oppervlakkige dorsale loge (plantairflexie voet) en de diepe dorsale loge (teenbuigers). Beloop Na de operatie heeft de patiënt geen klachten meer en kan hij zijn voet weer bewegen. Wel valt het de verpleging op dat zijn urine van kleur is veranderd, van heldergeel naar bruinrood. Bovendien is de hoeveelheid urine na de ingreep sterk verminderd. Probleemlijst Actuele problemen: verminderde urineproductie; bruinrode verkleuring van de urine. Hoe luidt nu uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose De differentiële diagnose bestaat uit een doorgeschoten antistolling met als gevolg hematurie, en myoglobulinurie. Aanvullende diagnostiek De aanvullende diagnostiek bestaat uit logedrukmeting. Een logedruk van meer dan mmhg is bewijzend voor het reperfusiesyndroom c.q. logesyndroom. Aanvullende diagnostiek Onderzoek van het bloed en de stollingsstatus maken duidelijk of de antistollingsbehandeling van de patiënt is doorgeschoten. In het urinesediment worden geen erytrocyten gevonden, zodat de diagnose hematurie wordt verworpen. Het logesyndroom kan leiden tot spiernecrose waardoor myoglobulinemie optreedt. De myoglobulinen slaan neer in de tubuli van de nier als

10 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT korrelcilinders en dit kan aanleiding geven tot acute nierinsufficiëntie. Vleesnatkleurige urine is een teken van nierinsufficiëntie die wordt veroorzaakt door korrelcilinders. Onderzoek van het urinesediment toont deze cilinders aan. Behandeling De behandeling van myoglobulinemie is erop gericht een acute nierinsufficiëntie te voorkomen. Van belang is het profylactisch alkaliseren van de urine, in combinatie met vochttoediening om een overvloedige urineproductie (> 300 ml/uur) te stimuleren. Er kunnen ook elektrolytstoornissen optreden door de enorme kaliumshift die het gevolg is van het spiercelverval (cave hartritmestoornissen). Beloop Na de behandeling van het logesyndroom en het alkaliseren van de urine normaliseert bij onze patiënt de urineproductie. Als de patiënt zijn voet weer goed kan bewegen, merkt hij wel dat de plantairflexie intact is, maar dat hij zijn tenen niet meer kan heffen. Bij onderzoek ziet u een goed doorbloede spiermassa, in het bijzonder dorsaal in de kuit, maar de spieren van de anticusloge zien er donkerrood uit. Probleemlijst Actuele problemen: opnieuw uitval van de voetfunctie: teenheffers; donkerrode/bruine verkleuring van de spieren van de anticusloge. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Na een aanvankelijk herstel van de circulatie na een fasciotomie kan de schade van de microcirculatie in de spieren in een latere fase alsnog leiden tot spiernecrose door het zogenoemde noreflow -fenomeen. Het betreft schade aan de microcirculatie die is ontstaan door de toxische werking van onder andere zuurstofradicalen die de recirculatie worden gevormd. Op basis van de verschijnselen bij de patiënt en de anamnese is de meest waarschijnlijke diagnose necrose van de anticusloge. Behandeling De behandeling van een dergelijke spiernecrose bestaat uit necrotectomie van al het avitale spierweefsel. Daarna wordt de wond opengelaten om per secundam te genezen. Het is duidelijk dat dit zal resulteren in een looppatroon waarbij de patiënt zijn voet niet actief kan heffen, zodat in overleg met de revalidatiearts een schoenaanpassing wordt uitgevoerd in de vorm van de zogeheten peroneusveer. Dit betreft een kunststofstrip die in het verlengde van de hiel van de schoen tot boven de kuit doorloopt. Aan de bovenzijde van de kuit wordt de veer met een riem om het been bevestigd. Deze kunststof of metalen veer is met de schoenzool verbonden, waardoor afwikkeling van de voorvoet plaatsvindt. Indien de wond granulatieweefsel vertoont kan om de genezing per secundam te bevorderen te zijner tijd een split-skin-graft worden aangelegd. Kernpunten Ischemisch been. Arteriële embolie. Anamnese: acuut moment. Klinisch beeld: de vijf P s. Behandeling: snel, embolectomie. Arteriële trombose. Anamnese: subacuut begin, reeds eerdere klachten. Klinisch beeld: blauwwitte verkleuring. Aanvullende diagnostiek: angiografie. Behandeling: divers, onder andere trombolyse.

11 35-Chirurgie :33 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 279 Getromboseerd perifeer aneurysma. Anamnese: acuut, soms eerdere klachten. Klinisch beeld: niet pulserende palpabele zwelling. Aanvullende diagnostiek: angiografie. Behandeling: bypass-interponaat, met of zonder trombolyse. Vaatletsel. Anamnese: acuut. Klinisch beeld: afhankelijk van de aard van het trauma. Aanvullende diagnostiek: duplexonderzoek, angiografie. Behandeling: operatie. Acute bypass-occlusie. Anamnese: acuut. Klinisch beeld: ontbrekende perifere pulsaties. Aanvullende diagnostiek: duplexonderzoek, angiografie. Behandeling: trombolyse c.q. trombectomie, gevolgd door PTA c.q. ingreep in verband met het onderliggende probleem. Literatuur Abbott WM, Maloney RD, McCabe CC, Lee CE, Wirthlin LS. Arterial embolism: a 44 year perspective. Am J Surg 1982; 143: Cutler BS, Darling SC. Surgical management of arteriosclerotic femoral aneurysms. Surgery 1973; 74: 764. Dawson I, Bockel H van, Brand R, Terpstra JL. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg 1991; 13: Hoelting T, Paetz B, Richter GM, et al. The value of preoperative lytic therapy in limb-threathening acute ischemia from popliteal artery aneurysm. Am J Surg 1994; 168: Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or peripheral arterial surgery (TOPAS) investigators. N Engl J Med 1998; 338(16): Tolstedt GE, Radke HM, Bell JW. Late sequale of arteriosclerotic femoral aneurysms. Angiology 1961; 12: 601. Weaver FA, Comerota AJ, Youngblood M, Froehlich J, Hosking JD, Papanicolaou G. Surgical revascularization versus thrombolysis for nonembolic lower extremity native artery occlusions: results of a prospective randomized trial. Surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity (STILE) investigators. J Vasc Surg 1996; 24(4): Discussion

12 35-Chirurgie :33 Pagina 280