Chirurgische technieken

Transcriptie

1 Chirurgische technieken Interuniversitair postgraduaat 26/02/2016 Chirurgische technieken 1. Varicectomie 2. Amputaties 3. Thrombo- embolectomie 4. Plaatsen poortcatheters - verblijfcatheters 5. Controle van bloeding 6. Vasculaire suturen + vaatanastomosen Interuniversitair Postgraduaat Prof. F. Vermassen 26/02/20116 UGent Thoracovasculaire Heelkunde 1. Varicectomie Varices Definitie: Verstoring van de normale anatomie van de oppervlakkige venen door dilatatie en tortuositeit. Epidemiologie Frequent voorkomend Toenemend met leeftijd V/M= 3/1 Primaire varices Zonder onderliggende oorzaak behalve klepinsufficiëntie van oppervlakkig systeem of perforanten Secundaire varices Ten gevolge van insufficiëntie of obstructie in diep systeem Gaat gepaard met chronische veneuze insufficiëntie Classificatie Anatomische verdeling graad 0: geen zichtbare tekens van CVI graad 1: telangiëctatische of reticulaire varices graad 2: trunculaire varicositas graad 3: oedeem graad 4: huidveranderingen tgv van CVI graad 5: graad 4 + genezen ulcera graad 6: graad 4 + actieve ulcera Vena safena magna Vena safena parva 1

2 Indicaties ingreep -Subjectieve bezwaren -Esthetische bezwaren -Huidafwijkingen -Veneuze ulcera Behandeling/ Technieken 1/Conservatief : Expectatief / Compressietherapie (kousen klasse II) 2/Minimaal Invasief Sclerotherapie (Zijtakvarices, Teleangiëctasieën, Reticulaire venen ) Flebectomie volgens Muller. Foamsclerose (FOAM). Endoveneuze laser (EVLT) Radiofrequente ablatie (RFA / VNUS) 3/Operatief Crossectomie + stripping VSM of VSP INCISIE 1 cm boven de liesplooi mediaal van de arteriele pulsaties Klassieke open techniek CROSSECTOMIE Opzoeken, afbinden en doorhalen van de 5 zijtakken en de safenofemorale junctie STRIPPING Inbrengen stripper in de VSM en opvissen van deze via contraincisie thv de knie(short strip) of thv de malleolus medialis(long strip) 2

3 Opzoeken en afbinden van vooraf gemerkte insufficiënte perforanten Mülleren van convoluten (stapsgewijze resectie) Minimaal invasieve techniek (VNUS/ LASER) - Anti-Trendelenburg - Aanprikken VSM onder echogeleide met garrot - Plaatsen 7fr sheath - Opschuiven tip probe tot 1-2 cm distaal vd cross onder echogeleide - Trendelenburg - Tumescentie rondom de VSM (Fysiol 500 cc, Lidocaine met adrenaline 10 cc, 10mEq Nabicarbonaat) - Terugtrekken van de probe volgens instructions for use - Dauerbinders / compressiekous klasse II tot aan de lies 3-4 weken 2. Amputaties 2. Amputatie - Indicaties - Algemene basisprincipes - Verschillende niveau s van amputatie - Technieken Indicatie amputatie - Acute / chronische ischemie (PAD, Diabetes ) zonder revascularisatiemogelijkheden - Ernstige traumata - Acute / chronische infecties - Maligne bot- en weke delen tumoren Cave : hoge mortaliteit + morbiditeit vooral bij vaatpatienten! 3

4 Algemene basisprincipes - Beperkte amputaties met behoud volledige lengte lidmaat te verkiezen boven OB- of BB- amputaties - Voordeel beperkte amputaties = behoud van gewrichtsdragend oppervlak, normale proprioceptie, behoud zelfbeeld - Voetvernauwende te verkiezen boven voetverkortende amputaties - Bevordering primaire wondheling door zeer nauwkeurige amputatietechniek zonder beschadiging van de huidranden - Geen gebruik van garrot ( bij vaatproblematiek) - Preoperatief dubbel check + aanduiden zijde amputatie!! Teendesarticulatie 1/ Interphalangeale desarticulatie - Grote teen: behoud MTP-gewricht, visbekincisie - Teen 2: doorheen P1 (voorkomt hallux valgus) - Andere tenen: niveau (fig), transversale incisie 2/ MTP- desarticulatie - Grote teen: door P1, distaal FHB-aanhechting - Niet bij teen 2, straalamputatie voorkeur - Teen 3-4: ok - Teen 5: MT-kop behouden, laterale condyl verwijderen, pulpaire flap Transmetatarsale straalamputatie - Nooit > 1 straal owv stabiliteit - Zoveel mogelijk straallengte behouden - 1 straal: enkel invloed op breedte voet - Straal V: schuin amputeren voor behoud van peroneus brevis pees Straal 5 Straal 2 4

5 Transmetatarsale voorvoetamputatie - Indicatie: gangreen, infectie meerdere tenen - Nood aan huid van goede kwaliteit tot aan de MTkoppen - Contra-indicatie: voorvoetinfectie, cellulitis, lymfangitis, necrose plantair proximaal van de metatarsofalingeale plooi - Sparen van MT1 en proximale kop van MT5 (schuine transsectie) Majeure voetamputaties Onderbeenamputatie: posterior of skew flap A/ Posterieure flaptechniek (Burgess) -Posterieure flap = beter gevasculariseerd -Huidflappen iets langer dan nodig, bij sluiten trimmen tot gepaste lengte -Incisie anterieure flap : horizontaal, hand onder tuberositas tibiae, lengte 2/3 omtrek onderbeen -Incisie posterieure flap: boogvormig, 3 cm langer dan AP diameter van OB waar bot wordt doorgehaald -Huid- subcutis doorhalen tot op fascia -VSM- VSP klemmen en afbinden -Anterieur alle weefsels doorhalen tot op bot -Identificeren van de anterieure neurovasculaire bundel (tss musculus tibialis anterior en extensor hallucis longus A/ Posterieure flaptechniek (Burgess) - Incisie vervolledigen doorheen lateraal compartiment met afbinden n. peroneus superficialis -Doorhalen fibula 2 cm boven niveau tibia -Doorzaken tibia 1 cm distaal van de anterieure huidrand, afvlakken anterieure cortex (45 ) -Posterieure spiermassa doorhalen met afbinden ATP- en AF- bundel -Doorhalen nervus tibialis + afbinden -Losmaken en verwijderen m. soleus (enkel m. gastrocnemius blijft) -Huid sluiten met enkelvoudige hechtingen zonder tractie -Vermijd hematomen 5

6 B/ Skew flap - Vascularisatie van ischemisch been verloopt via zijn laterale delen - Incisie cm onder tibiaal plateau - Kortste niveau = 3 cm stomp onder de flexorpezen bij 90 gebogen knie - Markeren punt 2.5 cm lateraal crista tibia = punt waar beide flappen aan de voorzijde samenkomen - Merken posterieure junctie met meetlint - Rest procedure identiek aan posterieure flaptechniek Transgenuale amputatie Bovenbeenamputatie -Visbekincisie zo distaal mogelijk, met gelijke anterieure en posterieure flap -Doorhalen van de 3 spiergroepen tot op de femur - anterieure groep (sartorius, quadriceps femoris,tensor fasciae latae) - mediale groep (gracilis, pectineus, adductor longus, brevis, and magnus) - posterieur groepe ( biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus) -Identificatie en afbinden van de AFS-VF-NF -Identificatie van de nervus ischiadicus, kort en scherp afsnijden, lokale infiltratie -Doorzagen femur paar cm distaal huidrand en raspen van cortex -Wonde uitgebreid spoelen -Heup in flexie voor sluiten (cave tractie) -Fixatie stomp met spieren sluiten fascia (Vicril 1, 2-0) -Huid met aparte hechtingen (Flexocrin, Ethilon 2-0) 6

7 Heupdesarticulatie 3.Thrombo-embolectomie Indicaties -Arterieel : acute ischemie OL * embool * in situ thrombose - Veneus: gecompliceerde uitgebreide iliofemorale DVT (phlegmasie cerulea dolens) Lokalisatie embolen Femorale bifurcatie 60% Iliacale bifurcatie 18% Arteria poplitea 11% Arteria brachialis 10% Aorta 2% Venous gangrene! Types Fogarthy catheter 1. klassieke ballon Fogarty: opblaasbare ballon op de tip v/e catheter 2. Over the wire Fogarty: met lumen voor GW -contrast - thrombolyse 3. Fogarty graft catheter: voor ruwere thrombi vnl in greffes Techniek 1. Vrijdisseceren arterie, proximaal en distaal omteugelen 2. Arteriotomie (dwars / longitudinaal) 3. Opschuiven lege ballonkatheter voorbij thrombus/embool 4. Ballon vullen (water+ evt contrast) en de ballon terugtrekken onder manuele controle van de vulling 5. Herhaal 3 en 4 tot geen klonter meer verwijderd kan worden, dan nog eenmaal 6. Controle angiografie 7. Bij resttrombus : lokale thrombolyse Bij stenotisch letsel : endovasculaire behandeling 8. Sluiten arteriotomie 7

8 Arteriotomie 1. dwars 2. longitudinaal vermoeden embolie vermoeden thrombose voorwaarde : soepel bloedvat nut : mogelijkheid tot revascularisatie Toegangswegen: via femoralisbifurcatie Toegang via de arteria poplitea infragenuaal - Thrombus onderbeenarteriën - Noodzaak tot volledig vrijleggen van de trifurcatie (TTF, ATP, AF, ATA) - Al dan niet in combinatie met gebruik thrombolytica Via de arteria brachialis thv de oksel thv de elleboog Complicaties Fogarthy = meest gevaarlijke tool van de vaatchirurgie!! -wanddissectie - perforatie thrombose occlusie - vals aneurysma - arterioveneuse fistel - breken catheter-scheuren ballon occlusie - thrombose - lostrekken van atheroomplaque dissectie- occlusie - thrombose - impactie thrombus distaal perifere thrombose, embolisatie naar distaal 8

9 Preventie complicaties - correcte arteriotomie voor introductie van de balloncatheter - rustige manipulaties van de catheter - met beide handen werken (vullen ballon en terugtrekken door 1 persoon!! ) - correct vullen balloncatheter, gentle opblazen - heparine postoperatief 4. Plaatsen poortcatheters - verblijfcatheters Poortcatheters - Indicaties IV chemotherapie Langdurige IV antibiotica IV antivirale middelen Toediening bloed en bloedderivaten Langdurige pijnmedicatie Frekwente bloedafname Poortcatheters - Contra-indicaties Continue TPN-toediening Veneuze trombose thv implantatieplaats Radiotherapie thv implantatieplaats Uitruiming lymfeklieren Voordelen Lange termijn, intermittent gebruik Gebruiksvriendelijk Minder infectierisico dan bij gebruik uitwendige katheters Sparen van perifere vaten Comfortabel Gemakkelijke plaatsing Techniek van de plaatsing Denudatie vena cephalica- VJI Punctie vena subclavia- VJI Nadeel : risico op pneumothorax Lokale of algemene anesthesie 9

10 Denudatie Via punctie vena cephalica Incisie 2 cm onder de clavicula of thv de deltoido-pectorale groeve Doorhalen subcutis tot op de spier Opzoeken en denudatie van de vena cefalica (tss m. deltoïdeus m. pectoralis = loge van Morrisson) Proximaal en distaal omteugelen vene met Vicril 4-0 Venotomie Katheter opschuiven via de vena subclavia naar de vena cava superior overgang rechter atrium Controle van positie en flow in de catheter Maken van pocket voor poort Fixatie van de poort - Preventie van kantelen - Niet nodig bij kleine pocket - Op de M pectoralis of in subcutis bij obesiteit Plaatsen PICC catheter Getunnelde centrale catheter Ind.:middellange IV therapie Gebruiksgemak Comfort patient Uitwendig deel thv arm Voorkeur via vena basilica Controle positionering Fixatie - Asepsis 5. Controle bloeding - Nagenoeg alle uitwendige bloedingen kunnen gestopt worden door directe druk - Open bloedvaten gaan normaal in spasme - Bij spuitend bloedvat: plaatsen klem - Garrot is zelden nodig. Als geplaatst: noteer tijdstip - Definitief herstel door vaatsutuur 6. Vasculaire suturen: Dwarse vaatnaad -Instrumentarium -Dwarse Arteriotomie -End-to-end anastomose -End-to-side anastomose -Sluiten longitudinale arteriotomie -Parachute techniek -Patchplastie -Inlay techniek 10

11 Lengte vaatnaad Patch plastiek Patch plastiek End-to-end anastomose End-to-end anastomose End-to-side anastomose 11

12 End-to-side anastomose Parachute techniek Inlay techniek 12