Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden Admiraal De Ruyter Ziekenhuis 31 januari 2018 te Goes V2003274 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 9
1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden richt zich op de organisatie van de zorg binnen ziekenhuizen voor patiënten die aminoglycosiden gebruiken, tot en met hun ontslag. Het betreft een landelijk onderzoek onder 14 ziekenhuizen in de periode december 2017 augustus 2018. 1.1 Onderzoeksvragen De inspectie wil per bezocht ziekenhuis de volgende vragen beantwoorden: Voldoet het systeem van het ziekenhuis aan de randvoorwaarden voor veilige toepassing van aminoglycosiden? Vullen de betrokken voorschrijver en apotheker hun taken goed in, met betrekking tot hun verantwoordelijkheden ten aanzien van de medicatiebewaking van patiënten die aminoglycosiden gebruiken, zowel op individueel niveau als in onderlinge afstemming? 1.2 Onderzoeksmethode Bestuderen van de documentatie die het ziekenhuis aanleverde, op verzoek, voorafgaand aan het inspectiebezoek, in dit geval: - Notitie Aminoglycosiden in het ADRZ: voorschrijven, therapiebegeleiding en TDM, ongedateerd - Procedure Taken apotheker van de dag Apotheek ADRZ Goes, ongedateerd - Document Binnenkomst, verwerking, analyse en rapportage van urine- en bloedmonsters, 19 februari 2016 Aangekondigd inspectiebezoek: - afzonderlijke gesprekken met een ziekenhuisapotheker en een medisch specialist, beiden bekend met het voorschrijven van aminoglycosiden, in dit geval: 1 e gesprek: twee ziekenhuisapothekers 2 e gesprek: een internist en een medisch microbioloog - inzien van drie patiëntendossiers van verschillende afdelingen - korte terugkoppeling raad van bestuur 1.3 Toetsingskader Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste wet- en regelgeving op basis waarvan de inspectie bij dit onderzoek de bevindingen toetst. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) Regeling Geneesmiddelenwet art 6.10 Informed Consent (KNMG, 2001) Beroepsstandaard voor Apothekers van Ziekenhuizen (2017) Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, 2010) Richtlijn electronisch voorschrijven (KNMG, 2013) Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten (2011) Farmacotherapeutisch Kompas Pagina 2 van 9
TDM- Monografieën, Commissie Analyse & Toxicologie van de NVZA - Amikacine, versie 6 maart 2017 - Gentamicine, versie 8 maart 2017 - Tobramycine, versie 12 juli 2016 Nationale Antibioticaboekje Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB, augustus 2017) 2. Resultaten Hieronder worden de resultaten per item weergeven. De beoordelingen zijn gebaseerd op het algemene beoordelingskader (zie de bijlage). A. Interne afspraken (documenten ziekenhuis) Item Voldoende Onvoldoende 1 Afspraken over voorschrijven en monitoring tussen voorschrijver en apotheker 2 Taken en verantwoordelijkheden van verpleegkundigen en laboratoriummedewerkers binnen het monitoringproces 3 Bepaling dosering 4 Monitoring Gentamicine 5 Monitoring Tobramycine 6 Monitoring Amikacine nvt Toelichting In de toegestuurde documenten was geen inhoudelijk beleid over de monitoring opgenomen. De momenten waarop een bloedspiegel bepaald moet worden waren niet vastgelegd en ook ontbraken de waarden waarop wordt bewaakt. Door de ziekenhuisapotheker werd aangegeven dat tobramycine en gentamicine worden toegepast, volgens een vastgesteld beleid voor de regio Zuid West Brabant, gebaseerd op de TDM Monografieën van de NVZA. In de toegestuurde documenten kwamen de taken en verantwoordelijkheden van de verpleegkundige noch die van de laboratoriummedewerker met betrekking tot TDM naar voren. De taken en verantwoordelijkheden van de ziekenhuisapotheker zijn voor het TDM proces duidelijk beschreven. Het proces van voorschrijven, therapiebegeleiding en TDM inzake aminoglycosiden was ten behoeve van het inspectiebezoek overzichtelijk weergegeven in een aparte notitie, welke geen onderdeel was van het formele documentatiesysteem. Scheldezoom Farmacie voert de spiegelbepaling van bloedmonsters uit en rapporteert de uitkomst aan de dagapotheker. De dagapotheker legt de waarde vast in HIX en adviseert de behandelend arts over de mogelijke aanpassing van dosering of frequentie en over het moment van volgende bloedafname. Pagina 3 van 9
B. Uitvoering (interviews en dossieronderzoek) Item Voldoende Onvoldoende 1 Informed Consent 2 Elektronisch Voorschrijf Systeem 3 Doseringsadviezen 4 Bloedspiegel en toediening 5 Nierfunctiebepaling 6 Inhoud ontslagbericht aan opvolgende behandelaar 7 Termijn ontslagbericht 8 Farmaceutische ontslaginformatie naar apotheek 9 Informeren patiënt bij ontslag Toelichting Alle voorschrijvers gebruiken HiX als EVS. De dagapotheker controleert alle medicatieopdrachten, inclusief die voor aminoglycosiden. De medicatiebewaking van deze patiënten valt onder de verantwoordelijkheid van de dagapotheker. Als extra vangnet wordt dagelijks een apart overzicht gegenereerd van alle patiënten die aminoglycoside gebruiken. Het EVS genereert niet automatisch een waarschuwing voor bloedspiegelcontrole wanneer een aminoglycoside wordt voorgeschreven. Op de tweede dag van aminoglycosidegebruik wordt door de apotheker contact opgenomen met de arts voor het bepalen van bloedspiegels. Op dat moment maakt de arts een lab/prikorder aan in EZIS en informeert de verpleegkundige. De internist loopt elke dag visite en schrijft zelf de medicatie voor. In het telefonisch overleg tussen voorschrijver en apotheker over de dosering van eventuele vervolggiften, wordt de actuele conditie van de patiënt besproken. Sinds kort vindt eenmaal per week binnen het ziekenhuis een infectiebespreking plaats, waaraan ook een apotheker deelneemt. Het ziekenhuis heeft geen beleid over het informeren van patiënten met betrekking tot behandeling met aminoglycosiden. De gesproken internist gaf aan patiënten, of diens vertegenwoordigers, over de risico s niet te informeren. De apotheker heeft ziekenhuisbreed (inclusief de IC patiënten) inzage in labgegevens, de decursus en medicatiegegevens van patiënten. De apotheker voert telefonisch overleg met de behandelend arts bij afwijkende bloedspiegel waarden. Het gegeven advies wordt door de apotheker opgenomen onder consultaties en interventies. Pagina 4 van 9
Het advies is niet direct inzichtelijk voor de arts maar maakt automatisch deel uit van het apotheekdossier. De apotheker participeert in het dagelijkse MDO van de IC. De toediening van medicatie wordt door verpleegkundigen electronisch geregistreerd. Het tijdstip van de toediening wordt niet automatisch gekoppeld aan het moment in de praktijk. De apotheker gaf aan dat het grote belang van juiste registratie van het toedientijdstip vermeld staat in het Handboek Parenteralia van de Scheldezoom Farmacie. De apotheker neemt contact op met de voorschrijver of verpleegkundige in geval van afwijkende spiegelwaarden, ter controle van de toedientijd en het moment van de bloedafname. Ook geeft de apotheker voorstellen voor doseringswijzigingen aan de voorschrijver door. Ter berekening van de optimale dosering in complexe gevallen gebruikt de apotheker MW-Pharm. De bloedspiegelbepalingen worden uitgevoerd door het laboratorium van apotheek Scheldezoom. Het lab participeert in ringonderzoeken Kwaliteitsbewaking Klinische Geneesmiddelanalyse en Toxicologie (KKGT) van de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML). De uitslagen van spiegelbepalingen verschijnen in HiX. Er vindt altijd overleg over de uitslag plaats tussen de analist en de ziekenhuisapotheker. Bij ontslag wordt een medicatieoverzicht door de apotheek verstuurd naar zowel de huisarts als de apotheek van de patiënt. Dit medicatieoverzicht bevat zowel de lopende medicatie, als de gegeven en gestopte medicatie tijdens de opname. Ook de nierfunctie wordt vermeld. Het medicatieoverzicht wordt vanuit de apotheek verstuurd, binnen 24 uur na ontslag. De patiënt ontvangt een lijst met alleen de actuele medicatie. Volgens de internist bestaat er geen harde afspraak over de termijn tussen het ontslag van de patiënt en het verzenden van de ontslagbrief naar de huisarts. Het ziekenhuis ontslaat in uitzonderlijke gevallen patiënten die nog aminoglycosiden gebruiken. In een geval dat een patiënte na ontslag werd opgenomen in een verpleeghuis, werden door de ziekenhuisapotheker in overleg met de verpleeghuisarts en de behandelend specialist afspraken gemaakt over spiegelbepalingen en de route voor het doseringsadvies. Bij het inzien van het betreffende patiëntendossier, bleek de huisarts geïnformeerd over het gentamicine gebruik en de continuering daarvan. De huisartsenbrief bevatte informatie over het vervolg van het gebruik, inclusief bloedspiegelbepalingen. Van de patiënt was tijdens opname dagelijks de nierfunctie bepaald. Tijdens het gebruik van gentamicine was vlak voor de derde gift de dalspiegel bepaald. De dosering werd later door de voorschrijver verhoogd na overleg met de apotheker. In het tweede ingeziene patiëntendossier was de eerste gift tobramycine gebaseerd op de nierfunctie. Vlak voor en na de derde gift tobramycine waren respectievelijk een dal- en een topspiegel bepaald. Een overleg tussen arts en apotheker over de uitkomsten was vastgelegd en opgevolgd. De tweede controle van de nierfunctie vond zes dagen later plaats, drie dagen nadat het gebruik van tobramycine was gestopt. De ontslagbrief naar de huisarts vermeldde dat er antibiotica waren gegeven, maar niet welke. Pagina 5 van 9
Het derde ingeziene patiëntendossier betrof een patiënt die sinds vijf dagen opgenomen was in het ziekenhuis en dagelijks tobramycine gebruikte. De nierfunctie was bepaald op de eerste dag en op de vijfde dag. Op de tweede dag was zowel een dal- als een topspiegel bepaald en op de vierde dag een dalspiegel. Ten tijde van het inspectiebezoek was patiënt nog opgenomen. De uitkomsten van overleggen tussen arts en apotheker waren vastgelegd. De dosering werd op basis van het overleg op de derde en vijfde dag verlaagd. Er hebben zich geen calamiteiten met aminoglycosiden voorgedaan binnen het ziekenhuis. Er is wel een VIM melding bekend, waarbij een patiënt opnieuw moest worden geprikt vanwege een onjuiste bloedafname. Een audit op TDM heeft nog niet plaatsgevonden. 3. Conclusies De inspectie stelde zich ten doel met haar onderzoek de volgende vragen te beantwoorden: Voldoet het systeem van het ziekenhuis aan de randvoorwaarden voor veilige toepassing van aminoglycosiden? Vullen de betrokken professionals (voorschrijver en apotheker) hun taken voldoende in, met betrekking tot hun verantwoordelijkheden ten aanzien van de medicatiebewaking van patiënten die aminoglycosiden gebruiken, zowel op individueel niveau als in onderlinge afstemming? De antwoorden op deze vragen zijn vervat in onderstaande conclusies. 3.1. Het systeem van het ziekenhuis voldoet in onvoldoende mate aan de randvoorwaarden voor veilige toepassing van aminoglycosiden binnen het ziekenhuis. In het kwaliteitssysteem is het proces rondom het gebruik van aminoglycosiden onvoldoende vastgelegd. Tijdens het inspectiebezoek bleek de praktische invulling wel plaats te vinden overeenkomstig de beschrijving in de recente notitie en bleken richtlijnen inzake de monitoring in de praktijk nageleefd. 3.2. De betrokken zorgverleners vullen hun taken voldoende in, met uitzondering van de volgende punten: - informed consent - inhoud ontslagbericht aan volgende behandelaar 4. Handhaving De inspectie zal de wijze waarop informed consent bij gebruik van aminoglycosiden toegepast moet worden voorleggen aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen, omdat alle bezochte ziekenhuizen op dit punt onvoldoende scoorden. De inspectie verlangt van elk ziekenhuis in de tussentijd meer aandacht voor het informeren van patiënten over de risico s van aminoglycosiden. Het ziekenhuis dient de overige punten die als onvoldoende zijn beoordeeld uiterlijk per 1 januari 2019 aangepast te hebben. De inspectie zal de aanpassingen volgen in het reguliere toezicht. Pagina 6 van 9
5. Beoordelingskader Voor de beoordeling van de bevindingen hanteerde de inspectie het in de bijlage opgenomen beoordelingskader (versie 2 augustus 2018). Pagina 7 van 9
Bijlage ALGEMEEN BEOORDELINGSKADER (versie 2 augustus 2018) Organisatie Therapeutic Drug Monitoring Aminoglycosiden A. Interne afspraken (documenten ziekenhuis) Item Voldoende Onvoldoende 1 Afspraken tussen voorschrijver en apotheker over voorschrijven en monitoring. Afspraken zijn vastgelegd, met benoeming van taken en verantwoordelijkheden, en zijn in lijn met de professionele standaard. Afspraken zijn niet of onduidelijk vastgelegd, of niet in lijn met de professionele standaard. 2 Taken en verantwoordelijkheden van verpleegkundigen en laboratoriummedewerkers binnen het monitoringproces. Taken en verantwoordelijkheden zijn duidelijk vastgelegd. Taken en verantwoordelijkheden zijn niet of onduidelijk vastgelegd. 3 Bepaling dosering Er zijn duidelijke afspraken over de timing van bloedspiegelbepalingen en doseringsadviezen. Er zijn geen of onduidelijke afspraken over de timing van bloedspiegelbepalingen en doseringsadviezen. 4 Monitoring Gentamicine Afspraken zijn vastgelegd en zijn gebaseerd op de professionele standaard inzake - nierfunctiebepaling - spiegelbepaling - dosering Afspraken zijn niet vastgelegd en/of afspraken zijn niet duidelijk en/of afspraken wijken af van de professionele standaard, zonder onderbouwing. 5 Monitoring Tobramycine Afspraken zijn vastgelegd en gebaseerd op de professionele standaard inzake - nierfunctiebepaling - spiegelbepaling - dosering Afspraken zijn niet vastgelegd en/of afspraken zijn niet duidelijk en/of afspraken wijken af van de professionele standaard, zonder onderbouwing. 6 Monitoring Amikacine Afspraken zijn vastgelegd en zijn gebaseerd op de professionele standaard inzake - nierfunctiebepaling - spiegelbepaling - dosering Afspraken zijn niet vastgelegd en/of afspraken zijn niet duidelijk en/of afspraken wijken af van de professionele standaard, zonder onderbouwing. Pagina 8 van 9
B. Uitvoering (interviews en dossieronderzoek) Item Voldoende Onvoldoende 1 Informed Consent Bespreking wordt door de voorschrijver met de patiënt of diens vertegenwoordiger gedaan en wordt vastgelegd. Bespreking wordt niet door de voorschrijver met de patiënt of diens vertegenwoordiger gedaan of wordt niet vastgelegd. 2 Elektronisch Voorschrijven Aminoglycosiden worden voorgeschreven via een EVS. 3 Doseringsadviezen Doseringsadviezen van de apotheker zijn tijdig. Deze adviezen worden door de voorschrijver overgenomen, dan wel gemotiveerd niet overgenomen. 4 Bloedspiegel en toediening Toedieningen en bloedspiegelbepalingen zijn tijdig en zijn op elkaar afgestemd. 5 Nierfunctiebepaling Bij patiënten met een slechte nierfunctie wordt de nierfunctie bewaakt. Bij patiënten die meer dan één gift krijgen wordt de nierfunctie bepaald en bewaakt. In geval van tobramycine en amikacine wordt de nierfunctie al voor de eerste gift bepaald. Aminoglycosiden worden niet voorgeschreven via een EVS. Doseringsadviezen van de apotheker zijn niet tijdig en/of de motivatie voor een afwijking van het advies wordt door de voorschrijver niet vastgelegd. Toedieningen en bloedspiegelbepalingen zijn niet tijdig of zijn niet op elkaar afgestemd. Bij patiënten met een slechte nierfunctie wordt de nierfunctie niet bewaakt. Bij patiënten die meer dan één gift krijgen wordt de nierfunctie niet bepaald en/of niet bewaakt. In geval van tobramycine en amikacine wordt de nierfunctie niet voor de eerste gift bepaald. 6 Inhoud ontslagbericht aan volgende behandelaar Het ontslagbericht bevat informatie over de behandeling met aminoglycosiden tijdens opname. Indien de behandeling doorgaat bevat het ontslagbericht daarnaast informatie over de monitoring. 7 Termijn ontslagbericht Het ontslagbericht is binnen 24 uur na ontslag bij de volgende medische behandelaar. 8 Farmaceutische ontslaginformatie naar apotheek De apotheker van de patiënt ontvangt binnen 24 uur na ontslag het actuele medicatieoverzicht, waarin het gebruik van aminoglycosiden tijdens opname is vermeld 1, en de nierfunctie. 9 Informeren patiënt De patiënt of diens vertegenwoordiger ontvangt instructies bij ontslag in geval van continuering van het aminoglycosidengebruik. Het ontslagbericht bevat geen informatie over de behandeling met aminoglycosiden tijdens opname en/of indien de behandeling doorgaat bevat het ontslagbericht geen informatie over de monitoring. Het ontslagbericht is niet binnen 24 uur na ontslag bij de volgende medische behandelaar. De apotheker van de patiënt ontvangt niet binnen 24 uur na ontslag het actuele medicatieoverzicht en/of het aminoglycosidengebruik tijdens opname is daarin niet vermeld 2 en/of de nierfunctie wordt niet overgedragen. De patiënt of diens vertegenwoordiger ontvangt bij ontslag geen instructies inzake zijn eigen veiligheid ten aanzien van zijn gebruik van aminoglycosiden. 1 Dit onderdeel is voor de definitieve rapportage aangepast. Wanneer een aminoglycoside na ontslag moet worden doorgebruikt, maakt het geneesmiddel deel uit van het actuele medicatieoverzicht; niet wanneer het gestart en gestopt is tijdens de opname. 2 Zie eerste noot Pagina 9 van 9