Rapportage van het inspectiebezoek aan Wilhelmina Ziekenhuis op 24 september 2015 te Assen V

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Wilhelmina Ziekenhuis op 24 september 2015 te Assen V Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving...11 Bijlage: Toetsingskader...12 Pagina 2 van 16

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 24 september 2015 een semionaangekondigd bezoek gebracht aan het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 16

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek zijn de volgende documenten opgevraagd: - de uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS); - procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. De volgende documenten heeft de inspectie voorafgaand aan het bezoek ontvangen: - Plan van aanpak EVS d.d. januari 2014; - Plan van aanpak EVS addendum d.d. juni 2014; - EVS d.d. 10 september 2015; - Protocol ontslagmedicatie regio Assen e.o., d.d. februari 2014; - Flyer toestemming LSP; - Toestemmingsformulier uitwisselen medische gegevens d.d. december2014; - Overdracht medicatiegegevens, procedure KIS, d.d. september 2015; - Ontslagprocedure WZA d.d. maart Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de raad van bestuur, in aanwezigheid van de directeur Farmacie; - een ziekenhuisapotheker en een functionaris die de medicatieverificatie gesprekken voert bij opname en ontslag; - een longarts die COPD- patiënten behandelt; - een orthopeed die electief heupprotheses plaatst. Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien, onder begeleiding van een voorschrijvend arts, en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de SEH, de afdeling Orthopedie en de afdeling Longgeneeskunde. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers bevraagd. Tijdens het bezoek zijn de volgende documenten overhandigd: - Diagnostisch traject COPD WZA; - Informatiefolder voor patiënten Goede zorg bij COPD ; - Voorbeeld formulier Voorstel ontslagmedicatie (dossier specialist) ; - Voorbeeld formulier Ontslagmedicatie (t.b.v. apotheek) ; - Voorbeeld Ontslagmedicatieformulier verpleegafdeling aan openbare apotheek / apotheekhoudende huisarts / ziekenhuisapotheek. Pagina 4 van 16

5 De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting 1. Aanspreekpunt De gesproken patiënten op de afdelingen Orthopedie en Longgeneeskunde noemden beiden zowel de specialist die de zaalvisite loopt als de verpleegkundige als aanspreekpunt voor de medicatie. De patiënt op de afdeling Longgeneeskunde was via de SEH opgenomen, gebruikte weinig medicatie en kon zich een medicatieverificatiegesprek niet herinneren. De patiënt van de afdeling Orthopedie vertelde zowel op de POP als op de dag van opname een medicatieverificatiegesprek te hebben gehad. 2. Eindverantwoordelijke In het ziekenhuisbeleid is vastgelegd dat de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk is voor de medicatie van de patiënt. Hierover bestaat in de praktijk geen onduidelijkheid. Op de afdeling Orthopedie werken vijf orthopedisch chirurgen en een chef de clinique met een vergelijkbaar, volwaardig programma. Volgens het ziekenhuisbeleid is de operateur de hoofdbehandelaar. De visite wordt gedaan door verschillende artsen. Geneesmiddelen worden voorgeschreven volgens het betreffende behandelprotocol. Wanneer buiten het behandelprotocol wordt voorgeschreven, neemt de voorschrijvend orthopeed contact op met de hoofdbehandelaar. Tijdens het bezoek heeft de inspectie patiëntendossiers ingezien van patiënten opgenomen op de afdeling Orthopedie. In het EPD wordt de opname-arts als behandelaar vermeld; de operateur wordt in het EPD niet expliciet als hoofdbehandelaar aangemerkt. De voorschrijver wordt per geneesmiddel in het EVS vermeld. Pagina 5 van 16

6 Op de afdeling Longgeneeskunde werken drie longartsen. Per longarts wordt een jaarplanning gemaakt, waarbij de arts ofwel op de afdeling, ofwel als vaste vervanger, ofwel op de polikliniek wordt ingezet. De specialist (longarts) die verantwoording draagt voor de afdeling is de hoofdbehandelaar, tevens het vaste aanspreekpunt van de patiënt. Tijdens het bezoek heeft de inspectie patiëntendossiers ingezien van patiënten opgenomen op de afdeling Longgeneeskunde. In het EPD was van elke patiënt de behandelaar vermeld, echter niet met de omschrijving hoofdbehandelaar. In het EVS wordt de voorschrijver van elk geneesmiddel vermeld. De gesproken patiënt op de afdeling Longgeneeskunde en die op de afdeling Orthopedie wisten wie hun hoofdbehandelaar was. 3. Coördinator De functie coördinator kwam niet expliciet voor in de patiëntendossiers, evenals de termen aanspreekpunt en regievoerder. 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern Er bestaat geen intern document waarin de Handreiking voor personeel of patiënten is uitgewerkt, ten aanzien van regievoerder, coördinator en aanspreekpunt. Er bestaat wel een protocol hoofdbehandelaarschap. Voorafgaand aan het inspectiebezoek heeft de inspectie desgevraagd de verschillende werkwijzen en procedures rondom medicatieverificatie en medicatieoverdracht ontvangen. In het document Overdracht van medicatiegegevens, gedateerd 6 augustus 2013, zijn verantwoordelijkheden tussen alle betrokken professionals uitgewerkt. Daarnaast bevatten deze procedures afspraken over opname, interne overplaatsing en ontslag, die in de praktijk worden opgevolgd. De verantwoordelijkheden tussen voorschrijver en apotheker zijn duidelijk. De hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor de medicatie. De apotheker heeft een bewakende en signalerende functie en geeft gevraagd en ongevraagd advies aan de voorschrijver. Door de kleine omvang van het ziekenhuis zijn de contacten laagdrempelig en de lijnen kort. Men weet elkaar goed te vinden en de communicatie onderling verloopt zonder problemen. b) Extern heeft samenwerkingsafspraken met apotheken in de regio inzake medicatieoverdracht. Deze afspraken zijn vastgelegd in het document Werkinstructie overdracht medicatiegegevens in de keten bij ontslag uit het WZA, gedateerd 24 maart De afspraken rond ontslag zijn duidelijk vastgelegd en worden in de praktijk nageleefd. is aangesloten op het LSP. De meeste patiënten hebben toestemming gegeven voor inzage van hun medicatiegegevens, waardoor er nog weinig faxverkeer tussen apotheken is. Met verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg zijn geen regionale ketenafspraken inzake medicatieoverdracht gemaakt. De ziekenhuisapotheek Pagina 6 van 16

7 voorziet de betreffende instellingen van medicatie en farmaceutische zorg op basis van SLA s en inhoudelijke protocollen. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname 3. b) AMO binnen 24 uur na ontslag 4. AMO actueel bij wijzigingen 5. Indicatie op recept 6. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven Het beleid in het ziekenhuis is erop gericht dat een AMO gebruikt wordt bij het voorschrijven. heeft daartoe geformaliseerde werkafspraken over medicatieverificatie bij opname, waarin tevens verantwoordelijkheden zijn belegd. In de praktijk worden deze afspraken nageleefd. Medicatieverificatiegesprekken worden gevoerd door een vaste groep, daartoe speciaal opgeleide apothekersassistenten (transferassistenten). Dit doen zij aan de hand van gesprekken met de patiënt. Door de week doen zij dat van 7.00 tot uur en in het weekend van 8.00 tot uur. Het gesprek vindt plaats aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst. Ten behoeve van de preoperatieve screening is een medicatieoverzicht via het LSP beschikbaar. De anesthesist neemt de medicatie met de patiënt door en accordeert de lijst. Op de dag van opname, ongeveer 1-3 weken later, wordt de medicatie met de patiënt opnieuw geverifieerd door een transferassistente in de apotheek. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname In geval van een opname via de SEH, vindt de medicatieverificatie in eerste instantie plaats door de SEH-arts. Deze verkrijgt de informatie via verschillende bronnen, zoals het LSP en de patiënt zelf. De SEH arts brengt de medicatie in het EVS. Binnen 24 uur na opname vindt een medicatieverificatiegesprek plaats met een transferassistente op de afdeling. Verschillen worden doorgesproken met de behandelend arts. Pagina 7 van 16

8 De longarts geeft aan de patiënt te bevragen op allergieën. In het EPD wordt alleen een specifieke allergie vastgelegd. Wanneer er geen sprake is van een allergie wordt dat niet expliciet gemaakt 1. b) AMO binnen 24 uur na ontslag Bij ontslag wordt de medicatie door de apothekersassistenten klaargezet in een voorstel ontslagmedicatie, waarin de arts per geneesmiddel aangeeft of deze moet worden gecontinueerd, gestopt of gewijzigd. Vervolgens maakt de apotheek hiervan een AMO in de vorm van een overzicht ontslagmedicatie. De apotheek faxt het AMO zowel naar de huisarts als naar de apotheek van de patiënt. De apotheek ontvangt daarbij nog een ontslagmedicatieformulier, waarop wijzigingen in medicatie, allergieën en overgevoeligheden zijn vermeld. In deze documentatie is de nierfunctie niet opgenomen. In de ontslagbrieven van de afdeling Longgeneeskunde is het actuele medicatieoverzicht opgenomen. Dit overzicht nemen de longartsen direct over uit Klinicom. In de ontslagbrieven van de afdeling Orthopedie staat geen medicatieoverzicht. De patiënt wordt bij ontslag dringend geadviseerd de apotheek in het ziekenhuis te bezoeken voor een medicatiegesprek. Bij dat bezoek in de apotheek ontvangt de patiënt een AMO. Wanneer de patiënt niet langskomt in de apotheek, maar er wel wijzigingen in het medicatiegebruik zijn doorgevoerd, wordt door de apotheek alsnog telefonisch contact opgenomen met de patiënt. 3. AMO actueel bij wijzigingen De wijzigingen in medicatie tijdens opname zijn traceerbaar in het EVS en zijn gekoppeld aan de voorschrijver. Wijzigingen in het medicatiebeleid worden na ontslag actief gecommuniceerd met de apotheek en de huisarts via het AMO. 4. Indicatie op recept Voor de 23 geneesmiddelen waarvoor het wettelijk verplicht is de indicatie op het recept te vermelden, is door het ziekenhuis niet in een systeem voorzien. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Afwijkende nierfunctiewaarden worden niet gecommuniceerd naar de apotheek van de patiënt. Labwaarden zijn niet opgenomen in het AMO. In de ontslagbrief van de orthopeden worden nierfuncties niet vermeld, in die van de longartsen wel. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS 11 Reactie van het ziekenhuis op het concept-verslag: De longarts geeft aan alle patiënten te bevragen op allergieën. Wanneer er geen sprake is van een allergie wordt dat expliciet gemaakt door de transfer-assistent in het EPD d.m.v. vermelding geen allergie. Bij iedere opname wordt deze informatie geactualiseerd. Pagina 8 van 16

9 Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS Op alle klinische afdelingen worden recepten voorgeschreven via het EVS (Klinicom). Met uitzondering van de poliklinieken cardiologie, urologie en geriatrie wordt op de poliklinieken momenteel nog niet elektronisch voorgeschreven. Het EVS beschikt over standaard bewakingsmodules welke regelmatig worden geüpdate en getest. Op allergieën, doseringen, contra-indicaties en interacties wordt bewaakt. Bewaking van de dosering bij voorschrijven in geval van een slechte nierfunctie vindt indirect plaats, door middel van toepassing van een clinical rule. Daarbij controleert de ziekenhuisapotheker dagelijks bij alle patiënten met een verminderde nierfunctie, zowel de dosering als de keuze van het voorgeschreven geneesmiddel. Indien nodig worden passende maatregelen in overleg met de voorschrijver getroffen. De voorschrijver is niet verplicht om een reden te geven om een bewakingssignaal te overrulen en kan de pop ups wegklikken. Naar eigen zeggen nemen de artsen de signalen wel serieus en bellen, of worden regelmatig gebeld door apothekers. Veel medicatie is gestandaardiseerd opgenomen in behandelprotocollen, welke gekoppeld zijn aan Klinicom. Ad hoc communicatie tussen voorschrijvers en apothekers over medicatievoorschriften is daardoor beperkt. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS heeft voorafgaand aan het inspectiebezoek geen PRI aangeleverd. Tijdens het bezoek geeft de apotheker aan over verschillende documenten te beschikken waaruit beheersing van het EVS blijkt. Pagina 9 van 16

10 3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Nog niet op alle onderdelen scoort het ziekenhuis operationeel. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator); 2. Er zijn in aanwezig(e) interne samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het de zorg (inclusief medicatie); 3. De voorschrijver vermeldt de indicatie op het recept voor die geneesmiddelen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd; 4. Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Geneesmiddelenwet art. 6.10); 5. prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Pagina 10 van 16

11 4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een interne procedure waarin de coördinatie van zorg (op het gebied van medicatie) beschreven staat. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op de coördinator is; 2. Zorg voor een interne procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO actueel zijn, in alle dossiers aanwezig zijn, en worden gebruikt bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS; 3. De voorschrijver vermeldt de indicatie op het recept voor die geneesmiddelen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd; 4. Zorg voor een mogelijkheid tot uitwisseling (overdracht) van de afwijkende nierfunctie bij ontslag voor alle patiënten; 5. Zorg dat aantoonbaar is dat de huidige risico s van het voorschrijfproces met behulp van EVS goed in beeld zijn door een risicoanalyse. De inspectie verwacht dat u bovenstaande punten binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor de verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 11 van 16

12 Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is een actie ter Pagina 12 van 16

13 borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 13 van 16

14 M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 14 van 16

15 Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. E2 prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI. PRI aanwezig, maar niet alle risico s zijn benoemd rondom het voorschrijfproces in EVS. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 15 van 16

16 Pagina 16 van 16