Bijlage Medische beoordeling Behorend bij het aanvraagformulier Urgentie Het aanvraagformulier Urgentie is verkrijgbaar via telefoonnummer 14 0180 of www.barendrecht.nl m Het woon dient te liggen in de gemeente Barendrecht Inschrijving Woonnet-Rijnmond De inschrijfgegevens bij Woonnet-Rijnmond moeten geactualiseerd zijn voordat er een aanvraag ingediend kan worden! 1. Gegevens aanvrager (persoon met medische problemen) (slechts één kan worden ingevuld) Naam en voorletters Geboortedatum vrouw man Is er eerder een medische urgentie gevraagd ja Zo ja, wanneer? En wat was het resultaat positief negatief 2. Medische aspecten Voor welke ziekte(n) bent u het afgelopen jaar tot nu toe onder behandeling? hartziekte vaatziekte longziekte neurologische ziekte (zoals verlamming) ziekte van botten en/of rug anders, namelijk 1
Wat zijn uw klachten? pijn stijfheid kortademig evenwichtsstoornis duizelig angst anders, namelijk Gebruikt u medicijnen? ja Zo ja, welke medicijnen gebruikt u? Gebruikt u hulpmiddelen? ja Zo ja, welke? stok kruk driepoot scootmobiel duwrolstoel elektrische rolstoel rollator vervoersvoorziening (Vervoer op maat, Aanvullen openbaar vervoer) anders, namelijk Door welke ziekte(n) is de woning niet meer geschikt en sinds wanneer? Wie is uw huisarts? telefoon 2
Bent u onder behandeling van één of meerdere specialisten? ja postcode/plaats telefoon postcode/plaats telefoon 3. Woning Woont u zelfstandig? ja, woonachtig bij kamerverhuur anders, namelijk Wat is het type woning? flatwoning met lift flatwoning zonder lift bovenwoning benedenwoning maisonnettewoning eengezinswoning 55+ woning servicewoning Aantal kamers (woon- en slaapkamer(s) optellen Hoe is de toegang tot de woning? gelijkvloers trap (aantal) treden ) lift Is er een trap in de woning? ja (aantal treden ) Hoe wordt de woning verwarmd? centrale verwarming blokverwarming gaskachels 3
In welke ruimte is verwarming aanwezig? woonkamer ja keuken ja badkamer ja slaapkamer ouders ja slaapkamer(s) kind(eren) ja Hoe wordt de woning geventileerd? mechanische ventilatie roosters ramen openen Zijn er in uw woning voorzieningen/aanpassingen getroffen in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning? ja Zo ja, welke? toiletverhoging, douchezitje, beugels, traplift anders, namelijk Krijgt u momenteel hulp? ja Indien ja, in welke vorm? thuiszorg verzorging door familie anders, namelijk Naar wat voor type woning zou u met uw medische problemen moeten verhuizen? geen specifiek woningtype gelijkvloerse woning bereikbaar per lift rolstoeltoegankelijke woning rolstoeldoorgankelijke woning rolstoelgeschikte woning rollatortoegankelijke woning rollatordoorgankelijke woning rollatorgeschikte woning anders, namelijk 4
Wie is de eigenaar/verhuurder van uw woning? postcode/plaats telefoonnummer(s) Geeft u toestemming om, voor een toelichting op uw aanvraag, informatie op te vragen bij de WMO? ja Geeft u toestemming, indien nodig, uw medische informatie door te sturen naar een medisch onderzoeksbureau? ja 4. Toelichting Voor de behandeling van deze medische aanvraag wordt er eventueel een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Van de kosten voor dit onderzoek wordt u 36,16 in rekening gebracht. Ondertekening Handtekening datum 5