Aanvraagformulier mantelzorgcompliment 2016

Transcriptie

1 Wat is het mantelzorgcompliment? Het mantelzorgcompliment is een jaarlijkse vergoeding voor mantelzorgers. Het is een geldbedrag van maximaal 200 euro. De hoogte van het geldbedrag is afhankelijk van het aantal aanvragen. Wie vraagt het mantelzorgcompliment aan? Degene die de zorg ontvangt, kan het mantelzorgcompliment bij de gemeente aanvragen. Kan hij of zij dit niet (meer), dan kan de mantelzorger hem/haar hierbij ondersteunen. Wie komt in aanmerking? Om in aanmerking te komen voor een mantelzorgcompliment gelden de volgende voorwaarden: 1. Degene die de zorg ontvangt (de zorgvrager), moet in de gemeente Gulpen-Wittem wonen (thuiswonend of verzorgings-/verpleeghuis). De mantelzorger mag wel buiten de gemeente Gulpen-Wittem wonen. 2. De zorgvrager krijgt voor tenminste 8 uur per week en langer dan 3 maanden hulp van de mantelzorger(s). Dit moet in ieder geval zo zijn voor het jaar De zorgvrager mag één mantelzorgcompliment (ter hoogte van maximaal 200 euro) aanvragen per jaar. Krijgt de zorgvrager hulp van meerdere mantelzorgers, dan mag hij of zij dit bedrag over hen verdelen. Hoe kunt u het mantelzorgcompliment aanvragen? Het mantelzorgcompliment kunt u vanaf 1 september tot 1 december 2016 aanvragen. Het aanvraagformulier moet u volledig en naar waarheid invullen. Zonder een volledig ingevuld formulier kunnen wij de aanvraag helaas niet in behandeling nemen. Stuur het formulier vervolgens naar het volgende adres: Gemeente Gulpen-Wittem t.a.v. het Wmo-loket Postbus AB Gulpen In december 2016 informeren wij de aanvrager van het compliment over ons besluit. Dan is ook de exacte hoogte van het geldbedrag bekend. 1

2 Stap 1: Persoonlijke gegevens Uw gegevens (zorgvrager) Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN-nummer Geslacht man vrouw Telefoonnummer IBAN-nummer Ten name van Gegevens mantelzorger 1 Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN-nummer Geslacht man vrouw Telefoonnummer Relatie tot de zorgvrager partner kind ouder 2

3 overige familie huisgenoot buurtgenoot vriend(in) anders, namelijk: Optioneel: Gegevens mantelzorger 2 Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN-nummer Geslacht man vrouw Telefoonnummer Relatie tot de zorgvrager partner kind ouder overige familie huisgenoot buurtgenoot vriend(in) anders, namelijk: Indien u meer dan twee mantelzorgers heeft, voegt u dan een bijlage toe met bovenstaande gegevens van de overige mantelzorgers. 3

4 Stap 2: Uw mantelzorg Geeft u alstublieft zo volledig mogelijk antwoord op de volgende vragen: Wat doet/doen uw mantelzorger(s) voor u? Hoeveel uren per week helpt/helpen uw mantelzorger(s) u? Hoe lang helpt/helpen uw mantelzorger(s) u al? 4

5 Stap 3: Ondertekening Met deze ondertekening verklaar ik dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld en dat ik voldoe aan dat volgende voorwaarden: U moet als zorgvrager (thuiswonend of verzorgings/verpleeghuis) wonen in de gemeente Gulpen-Wittem. De mantelzorger mag wel buiten de gemeente Gulpen- Wittem wonen. De zorgvrager krijgt voor tenminste 8 uur per week en langer dan 3 maanden hulp van de mantelzorger(s). Dit moet in ieder geval zo zijn voor het jaar De zorgvrager mag één mantelzorgcompliment (ter hoogte van maximaal 200 euro) aanvragen per jaar. Krijgt de zorgvrager hulp van meerdere mantelzorgers, dan mag hij of zij dit bedrag over hen verdelen. Datum Handtekening zorgvrager (Kan de zorgvrager niet ondertekenen? Neem dan contact met ons op.) Handtekening(en) mantelzorger(s) Print dit formulier uit, vul het volledig in en verstuur het naar het volgende adres: Gemeente Gulpen-Wittem ter attentie van Wmo-loket Postbus AB Gulpen Vragen over dit aanvraagformulier? Neem dan gerust contact op met het Wmo-loket via telefoonnummer of [email protected] 5

6 Stap 4: Aanvullende vragen Om meer inzicht te krijgen in de mantelzorg binnen onze gemeente, vragen wij u om de volgende vragen in te vullen. Deze antwoorden hebben geen invloed op de toekenning van het mantelzorgcompliment. Heeft u een indicatie? Kruis aan wat voor u van toepassing is. Wmo (via de gemeente Gulpen-Wittem), bijvoorbeeld hulp bij het huishouden, begeleiding (individueel/groep), woningaanpassing, vervoersvoorziening Wmo (via de gemeente Maastricht) voor beschermd wonen Jeugdwet: begeleiding (groep/individueel) WLZ (Wet Langdurige Zorg, indicatie gesteld door CIZ) ZVW (Zorgverzekeringswet) Verpleging en Verzorging Ik heb geen indicatie Heeft u nog vragen/opmerkingen die kunnen leiden tot verbetering van de waardering voor mantelzorgers? 6