Aanvraagformulier tegemoetkoming zorgkosten 2017 gemeente Westerveld

Transcriptie

1 Aanvraagformulier tegemoetkoming zorgkosten 2017 gemeente Westerveld

2 Aanvraag eenmalige tegemoetkoming zorgkosten 2017 Met dit formulier kunt u een eenmalige tegemoetkoming zorgkosten aanvragen voor één persoon. Wilt u voor meerdere personen de eenmalige tegemoetkoming aanvragen, vult u dan voor elke persoon een apart formulier in. Ik vraag de tegemoetkoming aan voor: 0 mijzelf 0 mijn kind Gegevens van aanvrager (invullen verplicht) Burgerservicenummer Naam Adres Postcode / woonplaats Telefoon Geboortedatum Geslacht : man/vrouw* Burgerlijke staat : gehuwd/geregistreerd partnerschap/alleenstaand* Kinderen : ja/nee* Aantal: Leeftijd(-en): Gegevens kind (invullen indien u aanvraagt voor uw kind)) Burgerservicenummer Naam Geboortedatum Geslacht : man/vrouw* (* doorstrepen wat niet van toepassing is) 2

3 DEEL A Aanvraag tegemoetkoming Ik vraag de eenmalige tegemoetkoming van 100,- aan omdat ik: a. 18 jaar of ouder ben én b. in 2016 een bruto gezinsinkomen had tot 120% van het wettelijk minimumloon én c. in 2016 het volledig eigen risico van de zorgverzekering heb benut. A: Inkomensgegevens** Mijn inkomen is bekend bij de gemeente/igsd-sw omdat ik heel 2016 een uitkering op grond van de Participatiewet; een kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen; een vergoeding in het kader van het minimabeleid heb ontvangen of gebruik maak van de collectieve zorgverzekering minima van de gemeente Westerveld. Door het ondertekenen van dit formulier, verleent u toestemming voor gegevensuitwisseling tussen de gemeente en de IGSD-SW voor verificatie van de gegevens. Bewijsstukken zijn dan niet nodig. Mijn inkomen is niet bekend bij de gemeente. Ik lever hiervoor de volgende bewijsstukken aan (indien van toepassing): pensioenoverzicht 2016 en/of jaaroverzicht AOW en/of jaaroverzicht inkomen 2016 van uzelf, uw partner en huisgenoten of de aangifte inkomstenbelasting 2016 (bewijsstuk). B: Eigen risico Ik heb in 2016 mijn wettelijk eigen risico volledig benut. Ik lever hiervoor een overzicht aan van mijn zorgverzekeraar met betrekking tot verbruik wettelijk eigen risico 2016 (bewijsstuk). DEEL B Extra tegemoetkoming Ik vraag de extra tegemoetkoming van 200,- aan omdat ik: d. 18 jaar of ouder ben en naast de voorwaarde gesteld bij de eerste tegemoetkoming ook een chronische ziekte of handicap heb of e. jonger dan 18 jaar ben, met een bruto gezinsinkomen tot 120% van het wettelijk minimumloon en een chronische ziekte of handicap heb. C: Chronisch zieken en gehandicapten** Ik verklaar dat ik chronisch ziek of gehandicapt ben. Ik voldoe aan één van de onderstaande voorwaarden: 0 ik heb een aandoening zonder uitzicht op volledig herstel en met relatief lange ziekteduur (minstens negen maanden) 0 ik heb een ziekte die minstens negen maanden behandeld moet worden 0 ik doe langdurig (minimaal negen maanden) een beroep op hulp of ondersteuning Ik lever hiervoor een brief aan waarin ik verklaar dat ik aan één van de bovenstaande voorwaarden voldoe. Deze verklaring wordt eventueel aangevuld met een verklaring van de arts of wijkverpleegkundige of een AWBZ-indicatie waaruit blijkt dat ik in 2016 minimaal negen maanden verbleef in een AWBZ-instelling (bewijsstuk). Vergeet niet uw bewijsstukken toe te voegen. (** aankruisen wat van toepassing is) 3

4 Betaling Vul hieronder uw IBAN-rekeningnummer in, waarop de tegemoetkoming kan worden overgemaakt: IBAN-rekeningnummer Ten name van De tegemoetkoming zorgkosten wordt in november 2017 uitbetaald. Inleveren formulier U kunt het aanvraagformulier tot en met 1 oktober 2017 indienen bij de publieksbalie (Raadhuislaan 1 in Diever), of per post versturen naar Gemeente Westerveld, Postbus 50, 7970 AB Havelte. Digitaal kan ook, via: info@gemeentewesterveld.nl onder vermelding van aanvraag tegemoetkoming zorgkosten Vergeet niet uw bewijsstukken toe te voegen. Ondertekening Ik verklaar, dat ik bovenstaande vragen volledig en naar waarheid heb ingevuld. Datum Handtekening Vragen Als u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de gemeente via telefoonnummer en via info@gemeentewesterveld.nl Bij twijfel over de betrouwbaarheid van de ingevulde gegevens nemen wij contact met u op. Op de volgende pagina leest u meer over de vaststelling van het inkomen. 4

5 Vaststelling inkomen Om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming zorgkosten mag het belastbaar inkomen van een gezin niet hoger zijn dan 120% van het wettelijk minimumloon (WML) in Het inkomen van inwonende kinderen van 18 jaar of ouder telt niet mee met het gezinsinkomen. Aan de hand van het pensioenoverzicht 2016, jaaroverzicht AOW 2016, jaaroverzicht inkomen 2016 of de aangifte inkomensbelasting 2016 kunnen gegevens over het inkomen worden verkregen. Het geschatte jaarinkomen wordt vergeleken met de bruto inkomensgrens in de volgende tabel (gebaseerd op de WML-inkomens zoals die gelden vanaf 2016): Uw situatie WML per maand WML per jaar 120% WML Echtpaar beiden pensioengerechtigd Alleenstaande pensioengerechtigd Meerpersoonshuishouden (waarvan één pensioengerechtigd) 1.695, , , , , , , , ,22 Meerpersoonshuishouden 2.058, , ,22 Alleenstaand 23 jaar en ouder 1.646, , ,58 Alleenstaand 22 jaar 1.399, , ,99 Alleenstaand 21 jaar 1.193, , ,17 Alleenstaand 20 jaar 1.012, , ,01 Alleenstaand 19 jaar 861, , ,63 Alleenstaand 18 jaar 749, , ,31 5