Aanvraagformulier vervoer Jeugdhulp

Transcriptie

1 Aanvraagformulier vervoer Jeugdhulp Datum aanvraag vervoer jeugdhulp Jeugdhulp betreft Naam jeugdige: Geboortedatum: Adres, postcode, woonplaats: BSN: Telefoonnummer: adres: Naam professional + organisatie met wie deze aanvraag jeugdhulp ingevuld is Naam casusregisseur + organisatie indien aan de orde en bekend Vragenlijst 1. Heeft de jeugdige een andere regeling (leerlingenvervoer) of voorziening (ov- /busabonnement) waarvan de jeugdige gebruik maakt of kan maken voor het vervoer naar de jeugdhulpinstelling? Zo ja, dan heeft de jeugdige geen recht op vervoer vanuit art. 2.3 Jeugdwet. Er kan gebruik gemaakt worden van de bestaande vervoersvoorziening om de jeugdhulpvoorziening te bereiken. Zo nee, vul 2 in. 2. Vul onderstaand schema in Criteria Gaat het om een vervoersaanvraag voor een jeugdige die een indicatie heeft voor een individuele voorziening jeugdhulp? Kruis aan indien van toepassing Is er sprake van een medische noodzaak dan wel een beperking in de zelfredzaamheid? Is het onmogelijk om op eigen (financiële) kracht en eigen verantwoordelijkheid (al dan niet gedeeltelijk en/of met behulp van het eigen (professioneel) netwerk) het vervoer te organiseren? Bedraagt de minimale afstand meer dan 6 kilometer tot de Postadres: Postbus 5555, 4300 JA Zierikzee T: (0111) gemeente@schouwen-duiveland.nl Bezoekadres: Laan van St. Hilaire 2, 4301 SH Zierikzee F: (0111) BIC: BNGHNL2G IBAN: NL80BNGH

2 Pagina : 2/5 jeugdhulpinstelling? Betreft het zodanige langdurige en/of intensieve hulp dat het niet redelijk en billijk is van de ouders te verlangen dat zij de jeugdige (gedeeltelijk) zelf brengen en halen (langdurig houdt in meer? Is aan alle criteria voldaan? Zo nee, de jeugdige heeft geen recht op vervoer vanuit art. 2.3 Jeugdwet. Zo ja, vul 3 en 4 in. 3. Vul onderstaand schema in Mogelijke vorm vervoer Kunnen ouder(s)/verzorger(s) of iemand uit het sociaal netwerk de jeugdige (gedeeltelijk) zelf (laten) vervoeren? Recht op een kilometervergoeding Kruis aan indien (gedeeltelijk) van toepassing Kan de jeugdige zelfstandig van openbaar vervoer gebruik maken? Recht op een vergoeding voor openbaar vervoer (op basis van 2 de klas). Is het aantoonbaar dat de jeugdige niet in staat is om zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken of kan de jeugdige zelf leren reizen met openbaar vervoer? Recht op een vergoeding voor openbaar vervoer (op basis van 2 de klas) met begeleiding. Is het mogelijk dat het vervoeren van de jeugdigen aansluit bij de reeds bestaande vervoersbewegingen (navragen bij SWVO)? Recht op aansluiting bij reeds bestaande vervoersbewegingen in het kader van de Wmo en/of leerlingenvervoer binnen (aanvullende) afspraken met het betreffende vervoersbedrijf. Zijn bovengenoemde mogelijkheden niet passend? Recht op aangepast vervoer (taxivervoer).

3 Pagina : 3/5 4. Op basis van bovenstaand schema is de concrete vraag aan de gemeente: Vervoersvorm Volume/omvang per week Traject Startdatum Einddatum Aanvrager verklaart de inhoud van dit aanvraagformulier te hebben gezien (alleen van toepassing voor ouders (met gezag) van kind(eren) ouder dan 16 jaar) en is op de hoogte van de behandeling van de aanvraag. Handtekening(en) voor akkoord Onder 12 jaar van gezaghebbende ouder(s) / voogd: Vanaf 12 jaar tot 16 jaar van gezaghebbende ouder(s), voogd én jeugdige: 3) naam jeugdige(n) Vanaf 16 jaar alleen van jeugdige: 1) naam Handtekening voor gezien van gezaghebbende ouder(s) / voogd voor jeugdige vanaf 16 jaar:

4 Pagina : 4/5 Beschikking (in te vullen door gemeente) Deze aanvraag kan tevens als beschikking dienen, mits uit de aanvraag concreet blijkt op welk vervoer u/uw kind recht heeft, onder welke voorwaarden (hoe/wat/waar/wanneer) en alle belanghebbenden het eens zijn met de aanvraag en daarin genoemde informatie. Motivering en Besluit Op basis van bovenstaande aanvraag hebben wij besloten dat <naam kind> in aanmerking komt voor vervoer jeugdhulp, zoals hieronder beschreven. Deze voorziening kennen wij toe op grond van artikel 2.3 van de Jeugdwet. Vervoersvorm Volume/omvang per week <Minuten, dagdelen of dagen> Traject Startdatum Einddatum Doorgeven wijziging Het is belangrijk dat u een wijziging in de (gezins)situatie of de gezondheid van <naam kind> zo snel mogelijk schriftelijk of per (jeugdhulp@schouwen-duiveland.nl). doorgeeft aan de jeugdconsulent. Zij zullen in overleg met u bepalen of het vervoer in het kader van jeugdhulp aangepast moet worden aan de nieuwe situatie. Het college zal jaarlijks een steekproef uitvoeren ter controle. Intrekken besluit Wij kunnen dit besluit geheel of gedeeltelijk intrekken als: - u niet (meer) voldoet aan de voorwaarden uit de Verordening jeugdhulp Schouwen-Duiveland blijkt dat u onjuiste gegevens hebt verstrekt waardoor wij een verkeerde beslissing hebben genomen en u ten onrechte vervoer in het kader van jeugdhulp hebt gekregen. Bezwaar Tegen dit besluit kunt u binnen 6 weken na de datum van verzending een bezwaarschrift indienen bij het College van burgemeester en wethouders van de Gemeente Schouwen- Duiveland (adres: Postbus 5555, 4300 JA Zierikzee). Het bezwaarschrift moet worden ondertekend en moet ten minste bevatten: * de naam en het adres van de indiener;

5 Pagina : 5/5 * de dagtekening; * een omschrijving van het besluit waartegen het bezwaar is gericht; * de gronden van het bezwaar. Door het indienen van bezwaar, wordt het besluit niet opgeschort. U kunt wel de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, team bestuursrecht (Postbus 90006, 4800 PA Breda) verzoeken een voorlopige voorziening te treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist. Voor het in behandeling nemen van een verzoek om voorlopige voorziening is griffierecht verschuldigd. De griffier van de rechtbank zal u daarover nader berichten. Vragen? Neemt u dan gerust contact op met <naam> U kunt ons ook mailen: jeugdhulp@schouwen-duiveland.nl Met vriendelijke groet burgemeester en wethouders van Schouwen-Duiveland, namens dezen, S. Riddersma/S. Stoutjesdijk/ C. Wild Procesregisseur gemeente Schouwen-Duiveland