Parkinsonzorg van de Toekomst Nieuwe inzichten en ontwikkelingen Marcel Bulder neuroloog Danny Hommel Specialist ouderengeneeskunde
Wetenschappelijk onderzoek Kennis Nieuwe inzichten en begrip Ontwikkelingen en betere behandelingen
Nieuwe inzichten en begrip Al lange tijd vooral gericht op vroege fase van de ziekte van Parkinson Recente ontwikkelingen late fase
Zoektocht naar de oorzaken en behandelingen
-synucleïne
-synucleïne Eiwit, een onderdeel van het menselijk lichaam In neuronen en rode bloedcellen Functie in het zenuwstelsel onbekend, mogelijk rol bij communicatie Als monomeer Het eiwit kan gaan dysfunctioneren en klonteren
Lewy bodies Leiden tot dood van dopamine producerende cellen -synucleïne blijkt zich voortdurend te verspreiden Hoe meer verspreid in hersenen, hoe zieker de patiënt wordt
-synucleïne waar komt het vandaan?
Theorieën -synucleïne in de darm aangetoond (oa blinde darm) Klontering -synucleïne in het maag-darmkanaal Via de nervus vagus naar de hersenstam (en vice versa)? Welke (externe) factoren in de darm leiden tot klontering? bijv. pesticiden bij dierexperimenteel onderzoek; ontsteking in de darm? Alternatieve route via reukorgaan?
-synucleïne zichtbaar maken
-synucleïne zichtbaar maken liever tijdens het leven, in de hersenen en elders Bij voorkeur de klontering of lewy bodies Is in ontwikkeling, nabije toekomst Meten in weten In de vroege fase van de ziekte, voordat te veel neuronen verloren zijn
Inzicht en ontwikkeling Waar begin het klonteren? Hoe komt het slechte -synucleïne in hersengebieden Wie loopt wanneer risico op het krijgen van de ziekte? Vroege detectie vroege interventie ( time is brain )? Het effect van behandeling kan in beeld gebracht worden
Classificatie van patiënten in toekomst Leeftijd, tremoren, cognitieve problemen, beloop Veel -synucleïne en hoe gedraagt het zich? Veel inflammatie? Welke genetisch profiel? Gaat mogelijk de keuze van behandelen bepalen Precisiegeneeskunde, behandeling op maat Welke medicijn, wanneer behandelen? Hoe agressief? Bij wie is geavanceerde therapie (niet meer) zinvol?
Behandelstrategie toekomst Al jaren goede symptomatische behandeling Onderliggende pathologie behandelen! Klontering en verspreiding van -synucleïne in de hersenen tegengaan het beloop te remmen of de ziekte te voorkomen
Behandelstrategie 1. Ingrijpen op de productie van -synucleïne (DNA, mrna) maar niet alle aanmaak remmen 2. Voorkomen dat -synucleïne klontert en verspreidt
N. Vagus/vagotomie?
Behandelstrategie 1. Ingrijpen op de productie van -synucleïne (DNA, mrna) maar niet alle aanmaak remmen 2. Voorkomen dat -synucleïne klontert en verspreidt 3. Proces van afbraak van oligomeren/klonters stimuleren
In de cel
In de cel Proces van ontsteking (inflammatie)
Behandelstrategie 1. Minder productie van -synucleïne (DNA, mrna) maar niet alle aanmaak remmen 2. Voorkomen dat -synucleïne klontert en verspreidt 3. Proces van afbraak van oligomeren/klonters stimuleren 4. Ingrijpen op ontsteking
Inflammatie/ontsteking Bij patiënten met M. Parkinson meer ontsteking in neuronen ( actief microglia ) Mogelijke relatie tussen inflammatoire darmziekten en M. Parkinson Vraag 1: ontstekingsreactie te testen? Vraag 2: bruikbaar als marker?
Inflammatie/ontsteking Ontsteking om schade te herstellen? Schade tgv (hevige) ontstekingsprocessen neurodegeneratie Vraag: is het remmen van ontsteking of juist het (gericht) stimuleren van het immuunsysteem, een behandeling? Vroege fase onderzoek
Behandelstrategie 1. Minder productie van -synucleïne (DNA, mrna) maar niet alle aanmaak remmen 2. Voorkomen dat -synucleïne klontert en verspreidt 3. Proces van afbraak van oligomeren/klonters stimuleren 4. Ingrijpen op ontsteking 5. Immuuntherapie
Immuuntherapie Behandeling gericht tegen -synucleïne Als vaccin: a. Injectie van slecht -synucleïne waartegen antilichamen b. Injectie van deze antilichamen c. T cel respons tegen -synucleïne Slecht -synucleïne aanpakken als het zich verspreidt buiten neuronen Wens om in de vroege fase van ziekte te behandelen In verre fase van ontwikkeling veilig, te verdragen Hoopvol en enthousiast
Nieuwe inzichten en begrip Al lange tijd vooral gericht op vroege fase van de ziekte van Parkinson Recente ontwikkelingen late fase
Meer mensen met Parkinson Dorsey J. Park.Dis. 2018
Complexere Parkinson Dorsey J. Park.Dis. 2018 Gebaseerd op: Bunting Berry, L, J of Neuroscience Nursing (2006)
Care of Late-Stage Parkinsonism-study Hoe ziet de late-fase ziekte van Parkinson eruit? Is er verbetering mogelijk in het bestaande behandelproces?
Late-fase = HY 4 of S&E 50% Gebaseerd op: Bunting Berry, L, J of Neuroscience Nursing (2006)
Care for Late-stage Parkinsonism Sweden Lund United Kingdom Londen Netherlands Nijmegen Germany Munchen Marburg Essen France Bordaux Portugal Lisbon
Huidige status 692 deelnemers geworven en alle data verzameld Analyse fase: Grondige analyse neuropsychiatrische klachten Oppervlakkige analyse overige klachten Grondige analyse interventie-studie Nu volgt: korte highlights
(Neuro)psychiatrische klachten Wanen Hallucinaties Agitatie en agressie Depressie Angstklachten Overdreven vrolijk en euforisch Apathie Ontremd gedrag Labiliteit en snel geïrriteerd Doelloos repetitieve handelingen Slaapproblemen Problemen met eetlust en eetgewoonte
Late-fase ziekte van Parkinson 95.4% heeft minstens 1 (neuro)psychiatrisch symptoom Hoeveel hiervan verdienen behandeling? 75.5% heeft minstens 1 klinisch relevant symptoom Alle klachten Klinische relevante klacht Welke Depressie klacht (60.2 %) komt het meeste Apathie (38.9%) voor? Apathie (49.7 %) Depressie (34.5 %) Slaapproblemen (42.8%) Slaapproblemen (28.4%) Ongepubliceerde data, CLaSP-studie Scores tonen percentages van item-scores van NPI-NH
Wat is de belasting voor (mantel)zorg Vraag: hoe zwaar is deze klacht voor u? 0 niet 1 minimaal 2 licht 3 matig 4 ernstig 5 zeer ernstig Klinisch relevante klachten Agitatie en agressie (3.1) Labiliteit en irritatie (3.0) Wanen (3.0) Ongepubliceerde data, CLaSP-studie Scores tonen het gemiddeld van de OD score van de NPI-NH
Motorische klachten UPDRS-vragenlijst, 42 parkinson-verschijnselen, score 0-4 Ernstige klachten ( 3) Spraak, regelmatig uitspraken herhalen of onverstaanbaar (43.3%) Vallen, dagelijks vallen of vaker (20.9%) Verslikken, zacht voedsel noodzakelijk of sondevoeding (15.7%) Ongepubliceerde data, CLaSP-studie
(Andere) niet-motore klachten NMS-vragenlijst, 30 niet-motore parkinson-verschijnselen, ernst-score 0-3 Ernstige klachten ( 2) Vermoeidheid (60.2%) Urge-incontinentie (59.6%) Nachtelijk plassen (54.8%) Ongepubliceerde data, CLaSP-studie
Interventie We hebben een interventie nodig die helpt tegen: Depressie Apathie Slaapproblemen Agitatie en agressie Irritatie en labiliteit Wanen Spraakproblemen Vallen Verslikken Vermoeidheid Nachtelijke plassen Urge-incontinentie Ongepubliceerde data, CLaSP-studie Meervoudige behandeling
Ontwikkeling Multidisciplinair Team Radder D et al. Exp Rev of Neurotherap, 1-2019
Brief movement disorder specialist
Werkte de brief? Activiteiten van dagelijks leven Interventiegroep: 26 -> 28 Controlegroep: 29 -> 32 Baseline (start) Follow-up (einde) Verschil Aantal Mediaan (IQR) Aantal Mediaan (IQR) Gemiddelde (95% CI) P-waarde Primaire uitkomstmaat Unified Parkinson Disease Rating Scale Part II Interventie 68 26 (22-31) 56 28 (22-31) -1.2 (-4.2 to 1.8) 0.447 Controle 21 29 (26-33) 18 32 (28-33) ref. Secundaire uitkomstmaat Parkinson Disease Questionnaire 8 items Interventie 36 16 (12-19) 32 14 (11-19) -3.7 (-6.7 to -0.9) 0.013 Controle 12 14 (12-18) 8 20 (14-23) ref. Ongepubliceerde data, CLaSP-studie
Werkte de brief? Kwaliteit van leven Interventiegroep: 16 -> 14 Controlegroep: 14 -> 20 Baseline (start) Follow-up (einde) Verschil Aantal Mediaan (IQR) Aantal Mediaan (IQR) Gemiddelde (95% CI) P-waarde Primaire uitkomstmaat Unified Parkinson Disease Rating Scale Part II Interventie 68 26 (22-31) 56 28 (22-31) -1.2 (-4.2 to 1.8) 0.447 Controle 21 29 (26-33) 18 32 (28-33) ref. Secundaire uitkomstmaat Parkinson Disease Questionnaire 8 items Interventie 36 16 (12-19) 32 14 (11-19) -3.7 (-6.7 to -0.9) 0.013 Controle 12 14 (12-18) 8 20 (14-23) ref. Ongepubliceerde data, CLaSP-studie
Hoe vaak wordt expert-advies opgevolgd Advies over dopaminerge medicatie 35% werd compleet opgevolgd, 15% gedeeltelijk, 50% niet of niet te achterhalen Medicatie advies over behandeling mentale klachten 30% werd compleet opgevolgd, 5% gedeeltelijk, 65% niet of niet te achterhalen Medicatie advies over behandeling andere niet-motore symptomen 25% werd compleet opgevolgd, 9% gedeeltelijk, 66% niet of niet te achterhalen Hoe vaak werd advies om te verwijzen naar opgevolgd: Fysiotherapeut 12% Logopedist 40% Ergotherapeut 22% ParkinsonVPK 0% Ongepubliceerde data, CLaSP-studie
Waarom werd advies niet opgevolgd? 36 ontvangers deden mee Advies kwam niet overeen met voorkeur patiënt 10 (28%) Te weinig tijd 8 (22%) Geen verwachting van verbetering 7 (19%) Niet eens met het advies 4 (11%) Advies niet goed uit brief te halen / gehaald 3 (9%) Advies tegenstrijdig met andere adviezen 2 (6%) Te weinig zelfvertrouwen om advies uit te voeren 2 (6%) Ongepubliceerde data, CLaSP-studie
Werkte het advies als het werd gevolgd? Baseline Follow-up Difference between baseline and follow-up n Median (IQR) n Median (IQR) Mean (95% CI) p-value ADL-activities: Unified Parkinson Disease Rating Scale Part II Intervention 37 28 (22-32) 36 28 (23-33) -1.1 (-3.6 to 1.3) 0.365 Control 36 26 (22-31) 36 30 (24-32) ref. Mental health: Unified Parkinson Disease Rating Scale Part I Intervention 37 5 (4-8) 37 5 (3-9) -1.1 (-2.2 to -0.4) 0.043 Control 36 5 (3-7) 35 8 (4-9) ref Parkinson symptoms: Unified Parkinson Disease Rating Scale Total Intervention 37 82 (66-102) 37 79 (66-96) -7.4 (-14.6 to -0.2) 0.046 Control 36 78 (65-96) 36 87 (72-101) ref. Quality of life: Parkinson Disease Questionnaire 8 items Intervention 19 15 (12-19) 20 15 (11-19) -2.7 (-5.1 to -0.3) 0.029 Control 24 17 (13-20) 19 15 (12-18) ref. Treatment: Levodopa equivalent daily dosis Intervention 37 798 (600-947) 37 37 +165 (51 to 279) 0.005 Control 36 653 (490-888) 36 36 ref. Ongepubliceerde data, CLaSP-studie
Werkte het advies als het werd gevolgd? mogelijk wel ja Maar betere opvolging van expertise is nodig! en de adviezen moeten beter worden afgestemd op de late-fase van de ziekte
Hoe krijgen we een betere rol van de expert? Betere toegang tot expertise Ontwikkeling expertisecentra Ambulant maken (uitwaaieren) expertise Betere afspraken Organisatie-overstijgende ketenzorg Betere faciliteiten Transmuraal dossier Persoonlijke gezondheidsomgeving Monitoring op afstand
Afstemming op late fase Hoe behandeling af te stemmen op zorgbehoefte late-fase ziekte? Juiste communicatie-strategie Voldoende expertise Gevalideerde meetinstrumenten Parkinson-specifieke palliatieve zorg = mensen beter helpen met de ongeneeslijke elementen in de ziekte Voorbeeld: Indien therapie niet meer werkt, niet de behandeling stoppen, maar het doel van de behandeling veranderen naar acceptatie van de klacht. Van der Steen J, et al. Front Neurol, Mar 11 2019
De ontwikkeling van de toekomst Veel werk aan de winkel, want: Meer mensen met de ziekte van Parkinson Meer mensen maken de late fase van de ziekte van Parkinson mee Veel psychiatrisch problemen en niet-motore klachten Vraagt om een multidisciplinaire benadering met voldoende expertise Simpelweg een slimme brief sturen is niet voldoende Behandelingen moeten worden afgestemd op de late-fase van de ziekte Er is betere technische ondersteuning met een duidelijke rol voor experts nodig om dit alles te faciliteren
TAKE HOME MESSAGES Wetenschappelijk onderzoek gaat leiden tot beter inzicht in de pathogenese van M. Parkinson en atypische parkinsonismen en tot betere behandelingen Er is veel werk te verrichten om de zorgbehoefte van mensen met de ziekte van Parkinson en hun mantelzorgers goed te beantwoorden.