Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle dcumenten die wij ndig hebben m uw aanmelding definitief te maken. Ingevuld dr (naam): Relatie tt de cliënt: Burgerlijke staat: Persnsgegevens van de cliënt waarvr de aanvraag bedeld is Achternaam en vrletters: M/V Vrnaam: Gebrtedatum (ddmmjjjj): Natinaliteit: Burger Service Nummer (BSN): Straat en huisnummer: Pstcde en wnplaats: Telefn: Mbiele telefn: E-mailadres: Naam Zrgverzekeraar: Is er een WLZ-indicatie met grndslag ZGaud?: Nee Ja nbekend 1. Gezinssamenstelling: 2. Ik ben naar Stichting Mil verwezen dr (naam en functie verwijzer): 3. De reden vr de verwijzing is: Stichting Mil Pstbus 217, 3440 AE Werden T 073-73 70 287 inf@stichtingmil.nl www.stichtingmil.nl IBAN NL76ABNA0609509071 KvK 17208147
4. De reden van de cmmunicatiebeperking (diagnse) is: 5. Er is sprake van de vlgende beperkingen: 6. Mijn vragen p het gebied van cmmunicatie zijn: 7. Er is sprake (geweest) van: Epilepsie Hersenletsel/Neurlgische aandeningen Ongevallen Genetisch syndrm, z ja, namelijk: Prblemen met gehr, z ja, namelijk het verlies van: Prblemen met visus, z ja, namelijk het verlies van: Anders, namelijk: versie 20190215 Pagina 2 van 5 www.stichtingmil.nl
8. De cliënt wnt 9. De cliënt heeft de vlgende dagbesteding (KDC/schl/werk/dagbesteding- f activiteitencentrum): in (plaats): 10. De taal die u spreekt f gebruikt met de cliënt is/zijn: Nederlands Dialect/streektaal Gebarentaal Andere taal, namelijk 11. Wrden er cmmunicatiehulpmiddelen gebruikt? Nee Ja, namelijk: 12. Welke prblemen wrden ervaren p het gebied van cmmunicatie, spraak, gebaren, tekst? 13. Welke ndersteuning p het gebied van cmmunicatie is de afgelpen twee jaar al gebden? 14. Waar en wanneer verlpt de cmmunicatie ged? versie 20190215 Pagina 3 van 5 www.stichtingmil.nl
15. Waarver maakt u zich de meeste zrgen bij de cliënt? 16. Heeft u ng verige pmerkingen die u graag met ns wilt delen? Ondertekening Print het ingevulde frmulier en zet na het lezen van de verklaring handmatig een kruis in het vakje en dateer en nderteken het aanvraagfrmulier. Verklaring familielid/wettelijk vertegenwrdiger van de cliënt Met het ndertekenen van deze aanmelding geef ik testemming m de infrmatie in deze aanmelding (inclusief de medische gegevens) te verstrekken aan Stichting Mil. Ik ben gerechtigd deze aanmelding te den m dat de cliënt wilsnbekwaam is en ik De curatr f mentr ben; De schriftelijk gemachtigde ben; De partner, de uder, het kind, de brer f de zus ben. Datum Handtekening Stichting Mil gebruikt deze gegevens m te kunnen berdelen f de client in aanmerking kmt vr een (behandel) traject bij Mil. Is sprake van een (behandeltraject) dan wrden uw persnsgegevens vastgelegd in uw digitale dssier. Dit is ndzakelijk m nze zrgverlening aan u mgelijk te maken. Indien geen sprake zal zijn van een (behandel) traject dan zullen wij uw persnsgegevens binnen 4 weken vernietigen. Uw persnsgegevens wrden verwerkt cnfrm de Algemene Verrdening Gegevensbescherming (AVG) en verige relevante wet- en regelgeving. Wij vinden het belangrijk m zrgvuldig m te gaan met uw persnsgegevens. In het privacy reglement p nze website infrmeren wij u ver de wijze waarp wij uw persnsgegevens verwerken. versie 20190215 Pagina 4 van 5 www.stichtingmil.nl
BIJLAGE Vragenlijst aanmelding Stichting Mil Invulhulp Vul het frmulier vlledig in. Als u iets niet (meer) weet dan kunt u p de desbetreffende plek in het frmulier een vraagteken zetten. Checklist en verzending De dcumenten die wij ndig hebben m uw aanmelding definitief te maken zijn: Dit vlledig ingevulde en ndertekende aanmeldfrmulier; Een verwijsbrief medisch specialist. Let p: dit frmulier met ndertekend wrden dr een Medisch specialist, zals.a. een kinderarts, neurlg f revalidatiearts. Ondertekening dr huisarts f AVG arts is niet afdende. Een vrbeeld verwijsbrief kunt u bij ns pvragen; Een kpie van de zrgpas; Een kpie legitimatiebewijs (pasprt, ID f Rijbewijs); Kpieën van recente testgegevens en/f behandelverslagen. Stuur de bvengenemde dcumenten (bij vrkeur per e-mail) naar aanmeldingen@stichtingmil.nl f per pst naar: Stichting Mil Aanmeldingen Deken Baekersstraat 10 5482 JH Schijndel Na ntvangst hiervan nemen wij cntact met u p. versie 20190215 Pagina 5 van 5 www.stichtingmil.nl