Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier dient u een aanvraag in voor een individuele inkomenstoeslag. 1. Persoonsgegevens Uzelf Uw partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres 2. Woongegevens Adres + huisnummer Postcode + woonplaats Gezinssituatie Woonsituatie: Hoogte huur/hypotheek : O alleenstaand O alleenstaande ouder O gehuwd O samenwonend* * Het rondje van uw gezinssituatie invullen : O eigen woning O huur(woning/kamer/appartement) O inwonend O instelling* * Het rondje van uw gezinssituatie invullen : Woont u nog met andere personen op het opgegeven adres? Zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens van deze personen. De gegevens van uw eventuele partner waarmee u samenwoont, hoeft u niet meer in te vullen: Voorletters Achternaam Geboortedatum Wat is uw relatie met deze persoon ((schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder e.d.)? 3. Eerdere toeslag ontvangen? Heeft u in het vorige kalenderjaar een individuele inkomenstoeslag ontvangen? O Ja * O Nee * * Het rondje van uw keuze invullen
4. Inkomen Geef hieronder al het inkomen van u en uw eventuele partner op. * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Soort Inkomen Bedrag netto (exclusief vakantietoeslag) Bijstandsuitkering Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * Loon Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * WW Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * WAO/WIA Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * Wajong Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * ZW Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * Alimentatie Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * Heffingskortingen Uzelf/partner * Per week/vier weken/maand * Anders, namelijk: 5. Bezittingen Geef hieronder uw bezittingen van u en uw eventuele partner op. Vervoermiddel (auto, motor, caravan, boot) Kenteken Op naam van Geschatte waarde Waardevolle spullen (antiek, sieraden en overige bezittingen)* Geschatte waarde Financiën (aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekering en lijfrente)* Geschatte waarde *Als u twijfelt over welke bezittingen u op moet geven neem dan telefonisch contact op met het Team Sociaal. Geef hieronder alle lopende bank- en spaarrekeningen van u en uw eventuele partner en uw minderjarige kinderen op. Rekeningnummer (IBAN) Ten name van Datum saldo Saldo
6. Schulden Heeft u (en uw eventuele partner) schulden? O Ja : bedrag aan schulden per datum O Nee. Bent u toegelaten tot een schuldhulpverleningstraject of de wettelijke schuldsanering natuurlijke personen? O Ja : toegelaten tot per datum O Nee. 7. Betaling Geef hieronder het rekeningnummer op waarop u de individuele inkomenstoeslag wil ontvangen. IBAN rekeningnummer : Ten name van : 8. Verklaring en ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag. Ik weet dat de gemeente de bijstand geheel of gedeeltelijk kan terugvorderen als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef. Of dat de gemeente een boete kan opleggen. Ik weet dat de gemeente West Betuwe mijn gegevens controleert. De gemeente doet dit om vast te stellen of ik recht heb op de individuele inkomenstoeslag. Ik weet dat gegevens die ik verstrek, worden verwerkt voor de uitvoering van de Participatiewet. Ik weet dat de gemeente West Betuwe mijn aanvraag alleen in behandeling neemt als ik alle benodigde bewijsstukken heb aangeleverd. Plaats hieronder uw handtekening(en). Hiermee verklaart u dat u weet wat er in dit aanvraagformulier staat. Datum Plaats : : Uw handtekening (de aanvrager) Handtekening van uw partner
Hoe komt het ingevulde formulier bij de gemeente? 1. U stuurt het per post naar de gemeente: Adresgegevens Gemeente West Betuwe T.a.v. Team Sociaal West Betuwe Postbus 112 4190 CC Geldermalsen 2. Of u scant het formulier in en mail het naar: teamsociaal@westbetuwe.nl Heeft u nog vragen? Belt u gerust. U kunt contact opnemen met het Team sociaal. U bereikt het Team sociaal van maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot 17.00 uur. Het telefoonnummer is 0345-72 88 01. U kunt ook een e-mail sturen naar teamsociaal@westbetuwe.nl
Bijlage Bewijstukken De gemeente stelt vast of u recht heeft op de individuele inkomenstoeslag. Daarvoor hebben we de onderstaande bewijsstukken van u en van uw eventuele partner nodig. Let erop dat u deze stukken meestuurt als u het aanvraagformulier naar de gemeente stuurt. 1. Persoonsgegevens Kopie van een geldig paspoort, identiteitskaart of verblijfsvergunning. Een kopie van uw rijbewijs is geen bewijsstuk. 2. Woongegevens Hebt u een huurhuis? Stuur dan de huurovereenkomst mee. Verblijft u in een WLZ-instelling? Stuur dan de beschikking van het CAK over de eigen bijdrage zorg met verblijf mee. Betaald u kostgeld? Stuur dan de kostgeldverklaring mee. Heeft u een eigen woning? Stuur dan de meest recente WOZ-beschikking, jaaropgave van uw hypotheek, hypotheekakte en alle bewijsstukken met betrekking tot de eigendomskosten mee. 3. Eerdere toekenning Het document waarin het besluit staat dat uw vorige aanvraag individuele inkomenstoeslag is toegekend of afgewezen. 4. Inkomen Ontving u het afgelopen jaar de individuele inkomenstoeslag? Dan hoeft u alleen de inkomstengegevens aan te leveren over de afgelopen 12 maanden. Ontving u het afgelopen jaar GEEN individuele inkomenstoeslag? Lever dan de volgende specificaties van al uw inkomsten over de afgelopen 36 maanden aan: Voor de afgesloten jaren de jaaropgaves. De meest recente inkomstenspecificaties. Ontvangt u een eindejaarsuitkering? Stuur dan de specificatie en bankafschrift van de maand december mee. Beschikking belastingdienst over heffingskortingen (algemene heffingskorting, ouderenkorting, alleenstaande ouderenkorting, inkomensafhankelijke combinatiekorting) 5. Bezittingen Ontving u het afgelopen jaar de individuele inkomenstoeslag? Dan hoeft u alleen de gegevens van uw bezittingen aanleveren over de afgelopen 12 maanden. Ontving u het afgelopen jaar GEEN individuele inkomenstoeslag? Lever dan de volgende specificaties van al uw bezittingen over de afgelopen 36 maanden aan: Voor de afgesloten jaren de financiële jaaroverzichten van uw bank. Bankafschriften over de afgelopen 3 maanden van al uw lopende bank- en spaarrekeningen (ook van eventuele creditcards e.d.). Op deze bankafschriften staat duidelijk: uw naam, het begin- en eindsaldo en de bij- en afschrijvingen. U dient ook de bankafschriften van uw kinderen jonger dan 18 jaar mee te sturen. Bewijsstukken van de bezittingen die u heeft ingevuld op het aanvraagformulier (bijvoorbeeld het kentekenbewijs van uw auto). 6. Schulden Schuldenoverzicht (naam schuldeiser, bedrag en vermelding of er sprake is van een terugbetalingsverplichting). Het kan zijn dat wij tijdens het behandelen van uw aanvraag nog meer gegevens van u nodig hebben. Als dat het geval is, ontvangt u hierover bericht van ons.