Uw gegevens 1. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 2. Telefoonnummer * 3. Faxnummer 4. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig Buitenlands bedrijf Anders, namelijk 5. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij Anders, namelijk 6. Nummer KvK * 7. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 8. Naam * 9. E-mailadres * 10. Telefoonnummer * 11. Geslacht Man Vrouw 1 / 8
12. Financiële gegevens 13. Zijn er financiële belemmeringen voor het in gebruik stellen van een nummer, of het nakomen van uw verplichtingen? * Ja 14. Wat zijn de financiele belemmeringen? * 2 / 8
Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 15. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 16. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * Ja 17. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 18. Huisnummer/postbusnummer * 19. Huisnummer toevoeging 20. Postcode * 21. Plaats * 22. Land * 23. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 24. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? * Ja 25. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? * Ja 26. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 27. Huisnummer/postbusnummer 28. Huisnummer toevoeging 29. Postcode * 30. Plaats * 31. Land * 3 / 8
Uw aanvraag Deze gegevens heeft ACM nodig zodat ACM uw nummerbehoefte kent. Ook heeft ACM gegevens van u nodig om te beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor nummertoekenning. In het kort zijn deze voorwaarden als volgt. Het voorgenomen gebruik van de nummers moet binnen bestemming van het nummerplan vallen. En het moet aannemelijk zijn u het voorgenomen gebruik binnen de gestelde termijn kan uitvoeren. Voor het voorgenomen gebruik moet de gevraagde hoeveelheid nummers nodig zijn. 32. Gaat u de aangevraagde nummers zelf gebruiken? * Ja 33. Zijn er eerder nummers aan u toegekend? * Ja 34. Zijn deze nummers allemaal in gebruik? * Ja 35. Waarom dient u een nieuwe aanvraag voor nummers in? * 36. Hoeveel nummers wilt u aanvragen? (in 100 tallen) * ACM geeft nummers in beginsel uit per blok van ten minste honderd aaneengesloten nummers. Als u minder dan 100 nummers aanvraagt dan krijgt u een blok van 100 nummers. Indien u meer dan 100 nummers aanvraagt dient u uw nummerbehoefte aan te tonen door één van de volgende bescheiden bij te voegen: een interne telefoonlijst, een kopie van het contract met uw telecommunicatieaanbieder, een bedrijfsplan, uw (toekomstig) intern nummerplan. Indien u andere stukken hebt, waaruit u uw nummerbehoefte blijkt, dan kunt u deze bijvoegen. 37. Heeft u voorkeur voor een specifiek nummerblok van minimaal 100 nummers? * Ja 38. Uw voorkeurnummerblok * Toekenning vindt in beginsel plaats per blok van ten minste honderd aaneengesloten nummers waarvan het eerste nummer eindigt met de cijfers 00. Wilt u bijvoorbeeld een blok van 1000 dan geeft u op de volgende wijze aan: 088xxxx000-088xxxx999. 39. Uw motivatie voor dit nummerblok * 4 / 8
Bijlagen 40. Bijlage nummergebruik Heeft u eerder een informatienummer aangevraagd? En vraagt u een kort informatienummer (8 cijfers) aan? Dan moet u aantonen dat u eerder toegekende nummers in gebruik heeft. U kunt het gebruik aantonen met: Een kopie van het contract met uw telecomaanbieder waarop het nummer vermeld staat Een kopie van een recente factuur waarop het nummer vermeld staat Reclame-uitingen waarop het nummer vermeld staat 41. Heeft u bijlagen die u mee wilt sturen? Ja 42. Aanvullend document * 43. Aanvullend document 44. Aanvullend document 45. Aanvullend document 46. Aanvullend document 5 / 8
47. Ondertekenen 48. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. 49. Naam * 50. Plaats * 51. Datum * 52. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 53. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 54. Handtekening * 55. Overige ondertekenaars 56. Overige ondertekenaars 1 57. Naam * 58. Plaats * 59. Datum * 60. Handtekening * 61. Overige ondertekenaars 2 62. Naam * 63. Plaats * 64. Datum * 6 / 8
65. Handtekening * 66. Overige ondertekenaars 3 67. Naam * 68. Plaats * 69. Datum * 70. Handtekening * 71. Overige ondertekenaars 4 72. Naam * 73. Plaats * 74. Datum * 75. Handtekening * 76. Overige ondertekenaars 5 77. Naam * 78. Plaats * 79. Datum * 7 / 8
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 80. Handtekening * 8 / 8