In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Pagina 1/5 1 Uw gegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum man vrouw versienummer formulier 12.11.2013 Bezoekadres Zorgloket Wmo Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30-11.00 uur Telefoon (045) 560 50 30 08.30-17.00 uur 2 Wijziging Kies A, B, C of D A Ik wil wijzigen van zorgaanbieder en kies voor: Parkstad thuiszorg Meander thuiszorg Sevagram B Ik wil overstappen van een persoonsgebonden budget (PGB) naar zorg in natura. Kruis de zorgaanbieder van uw keuze hierboven aan. C Ik wil overstappen van zorg in natura naar een persoonsgebonden budget (PGB). Vul de bijlage keuze PGB in en stuur deze mee terug. D Ik wil de zorg beëindigen per: 3 Inname hulpmiddel Welk hulpmiddel?: = aankruisen indien van toepassing
2/5 4 Wijziging vervoersvoorziening Welke wijziging?: 5 Wijziging gehandicaptenparkeerplaats op kenteken Welke wijziging (bijv. nieuw kenteken of opheffing plaats)?: 6 Reden wijziging 7 Ondertekening aanvrager aanvrager gemachtigde wettelijk vertegenwoordiger De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Wijziging voorzieningen Wmo.
3/5 Bijlage Keuze PGB (alleen retourneren als dit van toepassing is) 1 Een persoongebonden budget (PGB) Ik regel zelf mijn hulp bij het huishouden en krijg een bedrag van de gemeente. IBAN Naam bank Ten name van De bankrekening moet op uw naam staan en uitsluitend door u en/of uw wettelijke vertegenwoordiger beheerd worden. 2 Gegevens zorgverlener/zorgverlenende instantie* BSN Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Is de hulp een familielid? ja nee Zo ja: welke relatie? (bijv. dochter/tante) Inschrijfnummer Kamer van Koophandel * Bij meerdere zorgverleners, deze apart vermelden 3 Verklaring Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Alle in dit formulier opgenomen kosten kunnen door mij verantwoord worden met overeenkomsten en declaraties. Ik weet dat de gemeente Heerlen deze overeenkomsten en declaraties kan vragen voor de definitieve vaststelling van het budget.
4/5 4 Ondertekening zorgverlener 4 Ondertekening budgethouder aanvrager gemachtigde wettelijk vertegenwoordiger Indien bewindvoerder of wettelijk vertegenwoordiger Naam BSN De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag PGB.
5/5 Toelichting In de regio Parkstad en de gemeente Nuth hebben wij met de volgende instellingen afspraken gemaakt: Parkstad thuiszorg; Meander thuiszorg; Sevegram. De aanbieder waar u voor kiest gaat bij u de huishoudelijke hulp verzorgen. We noemen dat zorg in natura. Dit betekent dat de gemeente de zorg betaalt. U betaalt, zoals u gewend bent, aan het CAK een inkomensafhankelijke eigen bijdrage. Krijgt u meer dan 3 dagen per week hulp? Dan bent u werkgever en dus ook verantwoordelijk voor de afdracht van belastingen en premies. De hoogte van het persoonsgebonden budget bedraagt 75% van de kosten van de zorg in natura. Aanpassing van uw indicatie? Denkt u dat uw huidige indicatie moet worden aangepast? Dan kunt u een aanvraag indienen bij het Zorgloket. Middels dit formulier willen wij van u weten van welke van bovenstaande zorgaanbieders u thuiszorg wilt krijgen. Persoonsgebonden budget? Wilt u liever geen zorg in natura van een van de bovenstaande zorgaanbieders? Dan kunt u ook kiezen voor een persoonsgebonden budget (PGB). Dit is een geldbedrag waarmee u zelf zorg kunt kopen. U kunt op het formulier aangeven of u voor een PGB in aanmerking wilt komen. Hoe werkt een PGB? Wilt u in aanmerking komen voor een PGB? Houd dan rekening met de volgende zaken: U legt afspraken die u maakt met de hulpaanbieder vast in een contract (of overeenkomst). Dat kan een thuiszorginstelling zijn maar ook een particuliere hulp. U regelt zelf de betaling aan degene die hulp biedt. Het budget dat u krijgt moet u verantwoorden naar de gemeente.