Kortingsregeling uitgebreid

Transcriptie

1 In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Kortingsregeling uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS BI-2 / Inkomen-1 Postbus AA Heerlen (0) Pagina 1/5 1 Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Telefoonnummer man vrouw versienummer formulier Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen Bezoekadres Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van uur 2 Gegevens partner BSN Naam en voorletters Werkplein Raadhuisplein 20, Heerlen Openingstijden van uur Geboortedatum Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen man vrouw Telefoon (045) uur 3 Wat vraagt u aan Als u kosten hebt voor uw kinderen tussen 4 en 18 jaar, lees dan a.u.b. de toelichting. Veel kosten worden vergoed via de bijzondere regelingen voor kinderen. Van deze regelingen kunt u ook gebruik maken. Gevraagd bedrag Jaarcontributie van sportvereniging(en) en een bedrag voor bijkomende kosten als u lid bent van een sportvereniging Jaarcontributie van jeugd- en jongerenvereniging(en) en een bedrag voor bijkomende kosten Jaarcontributie van een andere vereniging Deelnemersbijdrage kindervakantiewerk, scouting- en schoolkamp Lidmaatschap openbare bibliotheek/leenvergoeding Niet beroepsgerichte cursus > lees verder

2 2/5 Muziekschool Seizoensabonnement bij een theater/losse kaartjes Seizoenskaart sportclub en losse kaartjes sportwedstrijd Kaarten van muziekuitvoeringen (bijv. popconcerten) Peuterspeelzaal Toegangskaarten pretparken = aankruisen indien van toepassing Voeg een betalingsbewijs toe (bijvoorbeeld: een bank- of giroafschrift of kwitantie) 4 Woonsituatie Ik bewoon/wij bewonen zelfstandige woonruimte ja nee voeg kopieën van huurcontract toe Ik ben/mijn partner is/wij zijn opgenomen in een inrichting ja nee Voeg kopie eigen bijdrage awbz toe Ik heb/wij hebben geen vaste woon- of verblijfplaats ja nee voeg kopie van zorgpas toe 5 Inkomsten (voeg kopieën bewijsstukken van inkomsten toe) A Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid ja nee Werkgever Ingangsdatum Hoogte salaris B Ik heb/wij hebben inkomsten uit andere uitkering dan de Participatiewet, IOAW en IOAZ ja nee Soort uitkering Ingangsdatum Hoogte C Ik heb/wij hebben inkomsten uit alimentatie ja nee Voeg kopie van het vonnis en de laatste 3 betalingsbewijzen toe > lees verder

3 3/5 D Ik heb/wij hebben andere inkomsten ja nee Soort Ingangsdatum Hoogte 6 Vermogen Beschikt u over meer dan bescheiden vermogen ja nee 7 Bewindvoering Staat een gezinslid onder bewind? ja nee Zo ja wie Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder Zo ja wie Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 8 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN 9 Toelichting

4 4/5 10 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn/ons recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de gegevens moet controleren. 11 Ondertekening Plaats Datum Handtekening Handtekening partner Spaar rekeningen a.u.b. op tot een bedrag van minimaal 70,- voor u een aanvraag indient. De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag kortingsregeling uitgebreid.

5 5/5 Toelichting Wanneer komt u in aanmerking U moet 18 jaar of ouder zijn, inwoner van de gemeente Heerlen en ingeschreven staan in het bevolkingsregister. Bij de aanvraag wordt rekening gehouden met uw financiële draagkracht. U heeft draagkracht als uw netto (gezins)inkomen hoger is dan de voor u geldende bijstandsnorm plus 10%. We beoordelen het inkomen in de volle maand voorafgaand aan de aanvraagdatum. We beoordelen ook uw vermogen in de volle maand voorafgaand aan de aanvraagdatum. Ook de spaargelden van uw minderjarige kinderen tellen mee. Een bescheiden vermogen telt niet mee voor uw draagkracht: Alleenstaande 5.895,- Alleenstaande ouders/echtpaar ,- Welke kosten komen voor ver goeding in aanmerking Een tegemoetkoming in het kader van de kortingsregeling kan worden verstrekt voor de volgende kosten: 1. De jaarcontributie van sport-, jeugd-, en jongerenvereniging(en) en voor de bijkomende kosten als u lid bent van een sportvereniging. 2. De jaarcontributie van verenigingen zoals ouderenbonden, patiëntenverenigingen, zelfhulpgroepen, zangkoor, fanfare, popcollectief, toneelvereniging enzovoorts. 3. Deelnemersbijdrage kindervakantiewerk, scouting- en schoolkamp. 4. Het lidmaatschap van de openbare bibliotheek en de leenvergoeding. 5. De kosten van niet beroepsgerichte cursussen. 6. De kosten van de stedelijke muziekschool. 7. Een seizoensabonnement bij een theater en losse kaartjes. 8. Een seizoenskaart van een sportclub en losse kaartjes van een sportwedstrijd. 9. Kaarten van muziekuitvoeringen, bijvoorbeeld popconcerten. 10. De eigen bijdrage van de peuterspeelzaal. 11. Toegangskaarten pretparken. Hoogte van de vergoeding De vergoeding bedraagt in ,- per persoon en minderjarig kind. Bijzondere regelingen voor kinderen tussen 4 en 18 jaar oud Als uw kind sport bij een sportvereniging kunnen de kosten van het lidmaatschap van die vereniging + de bijkomende kosten van het sporten vergoed worden uit het Jeugdsportfonds. Als uw kind of muziek- of dansles volgt aan de muziekschool kan het lesgeld + de bijkomende kosten vergoed worden uit het Jeugdcultuurfonds. Als u voor uw kind schoolgerelateerde kosten heeft (bijvoorbeeld gymkleding, schooltas, schoolkamp, ouderbijdrage enzovoort), kunnen die kosten vergoed worden via de Stichting Leergeld. Ook bijvoorbeeld zwemlessen bij een zwem school, fietsen, computers, scoutingactiviteiten, een verjaardagfeestpakket kunnen vergoed worden via de Stichting Leergeld. U dient eerst gebruik te maken van deze bijzondere regelingen voor uw kind. Als er daarna nog dit soort kosten overblijven voor uw kind kunt u in aanmerking komen voor vergoeding via de kortingsregeling. Van al deze regelingen kunt u gebruik maken, naast de kortingsregeling. Aanvragen bijzondere regelingen voor kinderen U kunt de aanvragen voor al deze kindgebonden kosten indienen bij de Stichting Leergeld. Telefoon: op werkdagen tussen en uur adres: info@leergeldparkstad.nl Website: Info Jeugdsportfonds: Jeugdsport,-subsidie.html Info Jeugdcultuurfonds: bezoekers/cultuur/het-jeugdcultuurfonds.html