Inlichtingenformulier Individuele Bijzondere Bijstand

Transcriptie

1 Inlichtingenformulier Individuele Bijzondere Bijstand Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus AP Kerkrade Procesnummer [niet in te vullen door aanvrager(s)] :. 1. Persoonlijke gegevens Aanvrager (M/V) Partner (M/V) BSN... BSN... Naam en voorletters..... Adres.. Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Nummer ID bewijs. (kopie geldig ID bewijs bijvoegen) Naam en voorletters... Adres. Postcode en woonplaats.. geboortedatum Telefoonnummer Nummer ID Bewijs. (kopie geldig ID bewijs bijvoegen) 2. Bewindvoering O ik/wij sta(an) niet onder bewind. O Ik/wij sta(an) onder bewind. Naam & adres bewindvoerder: Telefoonnummer bewindvoerder: Voeg een kopie van het vonnis van de rechter toe. 3. Nationaliteit O Ik/wij heb(ben) de Nederlandse nationaliteit. O Ik/wij heb(ben) niet de Nederlandse nationaliteit. Mijn/ons nummer van de verblijfsvergunning is : Einddatum van mijn/onze verblijfsvergunning : Voeg een kopie van uw verblijfsvergunning(-en) toe. Pagina 1 van 5

2 4. Woon-/leefsituatie O Ik/wij wo(o)n(en) in een zelfstandige woonruimte. Dit kan zowel een huurwoning of een koopwoning zijn. Voeg kopieën van huurcontract, beslissing huurtoeslag, bewijs huurbetaling, koopakte etc. toe. O Ik/wij ben/zijn inwonend. O Ik/wij ben/zijn opgenomen in een inrichting. Voeg een verklaring van de inrichting en het bewijs vaststelling hoogte AWBZ-bijdrage toe. O Ik heb geen vaste woon- en verblijfplaats. 5. Bevolkingsinschrijving (er zijn meerdere antwoorden mogelijk.) O Ik sta bij de bevolkingsadministratie ingeschreven op het adres waar ik daadwerkelijk woon. O Mijn adres bij de bevolkingsadministratie wijkt af van mijn feitelijke woonadres. Reden hiervoor: O Op mijn adres sta alleen ik en mijn andere gezinslid/leden en/of eventuele kinderen ingeschreven. O Ik ben kamerbewoner en woon alleen. O Op mijn adres staan een of meerdere mensen ingeschreven die niet tot mijn gezin behoren: Naam ingeschrevene Geboortedatum Relatie 6. Heeft u minderjarige inwonende kinderen? O Ja. (ga door naar vraag 7) O Nee. (ga door naar vraag 8) 7. Gegevens minderjarige kinderen O Ik heb inwonende minderjarige (pleeg) kinderen (of ter verzorging) waarvoor ik wel kinderbijslag ontvang. Voeg een kopie van de beschikking van de Belastingdienst inzake het Kindgebondenbudget toe. Pagina 2 van 5

3 8. Vermogen (er zijn meer antwoorden mogelijk.) Ik/wij bezit(ten) / mijn/onze minderjarig(e) kind(eren) bezitten: O Een woning, woonwagen, woonboot of een andere onroerende zaak Voeg kopieën van koopakte, overzicht openstaande hypotheekschuld en WOZ-waarde of recente taxatie toe. O Eén of meer motorvoertuigen Voeg kopieën kentekenbewijs deel 1 en 2 van alle voertuigen toe. O Goederen van waarde (geen gewone huisraad) Voeg bewijsstuk en kopie van de verzekerde waarde toe. O Waardepapieren, zoals aandelen, opties, levensverzekeringen. Voeg bewijsstukken toe. O Overig recent ontvangen vermogen, zoals een erfenis/gewonnen prijs/boedelscheiding. Voeg bewijsstukken en overzicht van de hoogte van het ontvangen vermogen toe. O Spaarrekeningen, spaarbankboekjes (ook van kinderen jonger dan 18 jaar) Voeg kopieën van afschriften/transactieoverzichten van de laatste maand voor de datum aanvraag recht op bijstand van alle rekeningen toe, waarbij de saldi per datum aanvraag leesbaar of herleidbaar moeten zijn. Indien u gebruik maakt van internetbankieren, kunt u tijdens uw afspraak inloggen en het overzicht printen. Wij gaan niet akkoord met eigen geprinte versies van het internet. O De gegevens van alle betaalrekeningen zijn (alle bankrekeningen die geen spaarrekening/krediet zijn): Rekeningnummer Naam rekeninghouder Saldo Datum laatste afschrift Voeg kopieën van afschriften/transactieoverzichten van de laatste maand voor de datum aanvraag recht op bijstand van alle rekeningen toe, waarbij de saldi per datum aanvraag leesbaar of herleidbaar moeten zijn. Indien u gebruik maakt van internetbankieren, kunt u tijdens uw afspraak inloggen en het overzicht printen. Wij gaan niet akkoord met eigen geprinte versies van het internet. O Ik/wij verkla(a)r(en) dat ik/wij geen betaalrekening(en) heb(ben) en deze het laatste jaar ook niet heb(ben) gehad. O Indien een spaar-/betaalrekening is geblokkeerd dan wel is opgeheven. Voeg hier een bewijs van uw bank toe. 9. Schulden O Ik/wij heb(ben) geen schulden of betaalachterstanden. O Ik/wij heb(ben) wel schulden: Voeg hier een recent overzicht van uw schulden toe. Pagina 3 van 5

4 10. Arbeid en Inkomsten (er zijn meer antwoorden mogelijk.) O Ik/wij heb(ben) geen inkomsten. O Ik/wij hebben inkomsten uit arbeid: Voeg een kopie van uw arbeids- of uitzendcontract en kopie van de laatste salarisspecificatie toe. O Ik/wij verricht(en) anderszins werkzaamheden: (vrijwilligerswerk of andere onbetaalde werkzaamheden) Naam instantie: O Ik/wij heb(ben) inkomsten uit een andere uitkering dan de Participatiewet, loaw of loaz: Voeg een kopie van de toekenningbeschikking en de laatste uitkeringsspecificatie toe. O Ik/wij heb(ben) inkomsten uit alimentatie (partner en/of kinderalimentatie). Voeg een kopie van vonnis van de rechter en laatste betalingsbewijs (bijv. bankafschrift) toe. O Ik/wij ontvang(en) studiefinanciering of tegemoetkoming studiekosten. Voeg een kopie van de toekenningsbrief en laatste overzicht hoogte WSF/WTOS toe. O Ik/wij ontvang(en) heffingskortingen van de Belastingdienst: Bedrag Maand/jaar O Combinatiekorting O Algemene heffingskorting minst verdienend partner Voeg een kopie van de laatste beschikking toe (voor- en achterkant kopiëren). O Ik/wij ontvangen andere inkomsten: Soort inkomsten Ingangsdatum Bedrag Per maand/weken/wekelijks Voeg bewijsstukken toe over ingangsdatum en hoogte. 11. Ziektekostenverzekering Ik/wij ben/zijn verzekerd voor ziektekosten. Voeg een kopie van uw polis /polissen toe. Verklaring Ondergetekende(n) verkla(a)rt(en) de hiervoor gevraagde gegevens naar waarheid te hebben verstrekt. Ik/wij ben/zijn ervan op de hoogte dat dit inlichtingenformulier onlosmakelijk deel uitmaakt van de aanvraag Individuele bijzondere bijstand. Ik/wij verkla(a)r(en) dat dit inlichtingenformulier volledig naar waarheid is ingevuld. Er zijn geen omstandigheden, werkzaamheden en/of inkomsten verzwegen. Het is mij/ons bekend dat het verstrekken van onjuiste en/of onvolledige gegevens kan leiden tot het opleggen van een boete of strafrechtelijke vervolging. Teveel betaalde uitkeringen zullen dan moeten worden terugbetaald. Het is mij/ons ook bekend dat wijzigingen die het recht op de uitkering beïnvloeden, onmiddellijk schriftelijk moeten worden doorgeven aan de gemeente Kerkrade, zo mogelijk onder overlegging van bewijsstukken. Pagina 4 van 5

5 Tevens machtig(en) ik/wij het college om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voortzetting van de bijzondere bijstand. Kerkrade, Handtekening aanvrager Handtekening partner Pagina 5 van 5