Betekenisvol, integraal en effectief samenwerken rond oudere inwoners ROHA werkconferentie 29 november 2018 Edith de la Fuente, senior adviseur Raedelijn / projectleider ouderenzorg Hannie Olthuis, POH-ouderen/kwaliteitsmedewerker Medicamus 1
Werkgebied Gezond Veluwe 2016: 150.000 inwoners in de regio Noordwest-Veluwe en Zeewolde Sinds 2018 ook Oldebroek en Elburg aangesloten (totaal bijna 200.000 inwoners) www.gezondveluwe.nl 2
Wie zijn de partners? Ziekenhuis St. Jansdal Zorggroep Huisartsen Medicamus VVT organisaties (o.a. Zorggroep Noordwest-Veluwe en Icare) Paramedische zorggroep FleGel Coöperatie Apotheken Noordwest Veluwe 7 gemeenten Noord-Veluwe Lokale welzijnsorganisaties GGZ Zorgbelang Gelderland Utrecht www.gezondveluwe.nl 3
Doelstellingen Gezond Veluwe 1. De projecten stellen de inwoners van de regio centraal 2. Partijen versterken elkaar in GezondVeluwe als netwerkorganisatie 3. Duurzame bekostiging *) 4. Monitoren op resultaten en meten of het werkt *) Samenwerking / partnership met zorgverzekeraar Zilveren Kruis via pilot integrale bekostiging kwetsbare ouderen www.gezondveluwe.nl 4
Integrale samenwerking: van ziekte naar gezondheid Werken aan gezondheid van burgers in de regio, populatiegerichte aanpak Domein overstijgend en samenhangend bij een integrale benadering van gezondheidsvraagstukken Monitoring op resultaat, meten of het werkt, op 3 niveaus: inwoners regio Tevredenheid populatie projectniveau inwoner/patiënt Tevredenheid professionals Lagere/minder groei zorgkosten ZVW en WMO dan Midden-Nederland (Ervaren) gezondheid & welbevinden www.gezondveluwe.nl 5
Samenwerken in een netwerk www.gezondveluwe.nl 6
Waarom integrale zorg en ondersteuning voor ouderen? vergrijzing in regio hoger dan landelijk toenemende zorgvraag thuiswonende ouderen met complexe problematiek. structurele vorm van samenwerking tussen gemeenten en hulpverleners in zorg en welzijn, vanuit behoeften oudere en mantelzorger(s). Uitdagingen: Hoe betrekken we de ouderen en mantelzorgers zelf? Druk op personeel in cure (Zvw) en care (Wlz) neemt toe. Door sluiting van verzorgingshuizen is een verschuiving in samenwerking nodig, waardoor aan het eind van de keten eveneens problemen ontstaan. Continue dialoog tussen organisaties/professionals over het domeinen heen vraagt anders en slimmer samenwerken www.gezondveluwe.nl 7
Zorg en ondersteuning ouderen www.gezondveluwe.nl 8
Netwerk oudere en mantelzorger Communicatieplatform www.gezondveluwe.nl 9
Ouderenteams MDO - communicatieplatform Oudere staat centraal, samen met mantelzorger Kleinschalig, rondom huisartspraktijk(en) Korte lijnen Zorg en welzijn werken samen Zorgcoördinatie afstemmen Samenstelling ouderenteam primair: Huisarts POH-Ouderenzorg Wijkverpleegkundige Specialist Ouderengeneeskunde Ouderenadviseur/consulent welzijn (welzijnsorganisatie) Aanvullend o.a. apotheker, paramedici, casemanager dementie, geriater www.gezondveluwe.nl 10
Uitgangspunten Kwaliteit van leven mensgerichte zorg Eigen regie Participatie in de samenleving Teamwerk www.gezondveluwe.nl 11
Resultaten m.b.t. Zelfredzaamheid Zelfredzaamheid verbeteren» Preventieve huisbezoeken door wijkverpleegkundige voorafgaand aan geplande ziekenhuisopname leidt tot verbeteren zelfredzaamheid en geeft rust bij mantelzorgers» Mantelzorgondersteuning door welzijn actief inzetten» Centraal staat de keuzevrijheid van de cliënt 12
Samenwerking professionals Tevredenheid samenwerking: 6,7 7,2 Samenwerking professionals verbeteren 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 64% Hoe tevreden of ontevreden bent u over uw samenwerking rondom (kwetsbare) ouderen met... (% dat (zeer) tevreden is) 71% 71% 84% 32% 48% 22% 42% 68% 90% 52% 81% 0-meting - % dat (zeer) tevreden is 1-meting - % dat (zeer) tevreden is www.gezondveluwe.nl 13
Succesfactoren Werkwijze met en rondom de cliënt/mantelzorger ontwikkeld Werkafspraken door multidisciplinaire projectgroep professionals zorg én welzijn Bij implementatie rekening houden met lokale situatie (gemeente/wijkniveau) Tijd nemen voor implementatie via een stapsgewijze aanpak Uitbreiding samenwerking partners vanuit behoefte in het veld; o.a. dagbesteding, woonvormen, poli s ziekenhuis en tijdelijk verblijf Communicatieplatform biedt korte lijnen, voldoet aan AVG (veilig communiceren) Laagdrempelige tussentijdse evaluatie Gelaagde aanpak op bestuurlijk, management en operationeel niveau www.gezondveluwe.nl 14
Randvoorwaarden voor samenwerking en financiering (1) Huisartsenzorg - prestatie samenwerking rondom kwetsbare ouderen via zorggroep (Zvw Zilveren Kruis *) biedt ruimt voor huisarts en/of POH-S (POH ouderen) voor Samenwerking Overleg Digitale uitwisseling N.B. voorwaarde is wel uniform identificeren kwetsbare ouderen *) Zie ook: https://zorginkoopbeleid2019.zilverenkruis.nl/nl_nl/6497/92092/inkooponderwerpen.html ==> inkoopbeleid huisartsenzorg www.gezondveluwe.nl 15
Randvoorwaarden voor samenwerking en financiering (2) Consultatie / extramurale behandeling door specialist ouderengeneeskunde tijdelijke subsidieregeling Wlz *): Cliënten zonder Wlz-indicatie Thuiswonende cliënten met een geldige Wlz-indicatie voor een laag zorgprofiel en hebben gekozen voor zorg thuis vanuit Wmo of Zvw Een indicatie voor extramurale behandeling is mogelijk voor cliënten met: een somatische aandoening; een psychogeriatrische aandoening; een lichamelijke beperking, waaronder niet-aangeboren hersenletsel; een verstandelijke beperking, mits de cliënt 18 jaar is of ouder. *) https://www.waardigheidentrots.nl/wp-content/uploads/2017/06/wegwijzer_zorgvernieuwing_bekostiging_so.pdf en https://www.ciz.nl/zorgprofessional/subsidieregelingen/tijdelijke-subsidieregeling-extramurale-behandeling# www.gezondveluwe.nl 16
Randvoorwaarden voor samenwerking en financiering (3) Digitaal communicatieplatform veelal 2 financieringsbronnen: Via eerder genoemde prestatie samenwerking rondom kwetsbare ouderen huisartsenzorg (Zvw) Door de gemeente (Wmo), o.a. voor mantelzorgondersteuning www.gezondveluwe.nl 17
Valkuilen / risico s Te groot willen starten, Snel lastenverlichting in huisartspraktijk verwachten, Doelen te ambitieus stellen Niet voldoende afstemming tussen management en professionals Kartrekkers zijn nodig Onvoldoende zicht op elkaars werk en belangen www.gezondveluwe.nl 18
Resultaten en successen 2016 2017 3 e kwartaal 2018: 60% kwetsbare ouderen gebruikt communicatieplatform In totaal circa 1.400 cliënten en 1.700 professionals Communicatie en eenvoudige overdracht is leidend; nieuwe gebruikers o.a. ziekenhuis, dagbesteding, welzijn, woonzorgvormen en sociaal team www.gezondveluwe.nl 19
Verhalen zeggen meer dan cijfers https://www.gezondveluwe.nl/over-gezondveluwe www.gezondveluwe.nl 20
Aandachtspunten en kansen Advance care planning Onder meer consultatie SO waar mogelijk/nodig Intensiveren samenwerking zorg en welzijn / sociaal domein Veel sociale problematiek Onnodig medicaliseren voorkomen (o.a. via SO en MDO) Netwerken van professionals uitbouwen, zowel lokaal als regionaal Vroegsignalering in de buurt Overdracht tussen domeinen Inzet communicatieplatform AVG proof Steeds meer ouderen (langer) gebruik Wmo Cliënt / mantelzorger centraal netwerk betrekken www.gezondveluwe.nl 21
Waarom vragen we de ouderen niet: Wat wil jij later worden? www.gezondveluwe.nl 22
Edith de la Fuente edlfuente@raedelijn.nl 06 1104 4051 Hannie Olthuis h.olthuis@medicamus.nl 06 2302 5194 www.gezondveluwe.nl 23