Rapportage van een strategische verkenning naar de ontwikkeling van DZBC's/ zorgprogramma's en aanbeveling voor een vervolg

FOCUS OP DE ZORGKETEN Rapportage van een strategische verkenning naar de ontwikkeling van DZBC's/ zorgprogramma's en aanbeveling voor een vervolg Eindversie 3.0 COMPLIANCE CONSULT, 15 MAART 2006 Aad van Fulpen

INHOUDSOPGAVE 1 Managementsamenvatting 4 1.1 DZBC of zorgprogramma 4 1.2 Marktprikkels 5 1.3 Financiering 5 1.4 Samenwerking 6 1.5 Rol van Z-org: ondersteunend 6 1.6 Aanbevelingen aan de leden Z-org 7 2 Aanleiding en vraagstelling 9 2.1 Invoering van diagnose-behandel-combinatie systematiek 9 2.2 Vraagstelling voor het onderzoek 9 2.3 Opdracht en aanpak van het onderzoek 10 2.4 Leeswijzer 11 3 Begripsanalyse en verheldering 12 3.1 Samenvatting begrippen en definities 12 3.1.1 Zorgcontinuüm 12 3.1.2 Zorgprogramma 12 3.1.3 Diagnose-behandel-combinatie 13 3.1.4 Keten-Diagnose-behandel-combinatie 13 3.1.5 Diagnose-zorg-behandel-combinatie 13 3.2 Samenvatting 13 4 Uitkomsten van het onderzoek 14 4.1 Inleiding 14 4.2 Thuiszorginstellingen 14 4.2.1 Begrip en omschrijving: DZBC en/of zorgprogramma 15 4.2.2 Marktprikkels: productmarktcombinaties 15 4.2.3 Financiering en bekostiging: ontschotting 16 4.2.4 Samenwerking: we moeten in beeld blijven! 17 4.2.5 Rol van Z-org: van afwachtend naar actief 18 4.3 Overheid 18 4.3.1 Begrip en omschrijving: versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg 18 4.3.2 Financiering en bekostiging: ontschotting 19 4.3.3 Marktprikkels: eerstelijnsbreed en vraaggericht 19 4.3.4 Samenwerking: met de huisarts(en)! 19 4.4 Zorgverzekeraars 20 4.4.1 Begrip en omschrijving: DZBC en/of zorgprogramma 20 4.4.2 Marktprikkels: eerstelijns breed 20 4.4.3 Financiering en bekostiging: 'Wie betaalt, bepaalt' 20 4.4.4 Samenwerking: wie het goed kan mag het doen! 20 4.5 Belangenorganisaties voor zorg(organisaties) 21 4.5.1 Overzicht belangenorganisaties naar de onderzoeksthema's Z-org 22 Focus op de zorgketen, Z-org 2

5 Conclusies en adviezen 26 5.1 Inleiding 26 5.2 DZBC of zorgprogramma 26 5.3 Marktprikkels 27 5.4 Financiering en bekostiging 27 5.5 Samenwerking 28 5.6 Rol van Z-org: ondersteunend 28 5.7 Aanbevelingen aan de leden Z-org 29 Bijlagen 1 Geïnterviewde personen en organisaties 2 Risicoverevening zorgverzekering is achilleshiel van nieuwe zorgstelsel 3 Begrippen en definities Focus op de zorgketen, Z-org 3

1 MANAGEMENTSAMENVATTING Met de invoering van de diagnose-behandel-combinatie (DBC) systematiek binnen de ziekenhuizen is er sprake van een ontwikkeling naar meer inzicht en transparantie in de kostenstructuur, de werkwijze binnen de ziekenhuizen en de zorgvraag van patiënten. Z-org vraagt zich af of en hoe thuiszorginstellingen 1 een rol kunnen spelen in deze thematiek en heeft Compliance Consult gevraagd te ondersteunen en te adviseren bij het formuleren van een strategie voor de positie van de thuiszorg in de totale zorgketen en haar vervolgens te ondersteunen bij het uitzetten van die strategie naar concrete vervolgstappen. De centrale onderzoeksvraag van Compliance Consult was: Wat kunnen DZBC's/zorgprogramma's in de thuiszorg feitelijk bijdragen aan betere zorg voor de cliënten en aan doelmatiger zorg voor de stakeholders? Om hier antwoord op te geven heeft Compliance Consult een aantal organisaties geïnterviewd: thuiszorginstellingen, belangenorganisaties voor zorgorganisaties (zoals AVVV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het ministerie van VWS en de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF). Uitkomsten Alle ondervraagde partijen gaven aan ervan overtuigd te zijn dat DZBC's en/of zorgprogramma's een feitelijke bijdrage leveren aan een betere zorg voor de cliënten en een doelmatiger zorg voor de stakeholders. Ook gaven zij aan dat toepassing ervan alleen succesvol is als aan een aantal kritische succesfactoren is voldaan. 1.1 DZBC OF ZORGPROGRAMMA In alle gevallen werd een DZBC door geïnterviewden geassocieerd met het begrip DBC en kreeg de DZBC daardoor een negatieve connotatie mee. Met het begrip 'zorgprogramma' hadden alle ondervraagde partijen een positieve associatie. Binnen de sector en branche van Z-org is partieel - en alleen bij de voorhoedespelers - sprake van kennis en ervaring op het gebied van zorgprogramma's. Terugkerende begrippen in de interviews met de partijen zijn: samenhang tussen preventie en zorg, gericht op educatie en zelfmanagement en uitgevoerd op basis van evidence based interventies volgens landelijke standaarden. Wij adviseren Z-org het begrip zorgprogramma te hanteren. Een zorgprogramma laat zich omschrijven als een totaal aan samenwerkingsafspraken, geprotocolleerde werkinstructies, interventies en instrumenten voor een specifieke doelgroep. Een zorgprogramma heeft verschillende kenmerken: biedt preventieve en/of methodische educatie van patiënten en hun naasten en bevordering van hun zelfmanagement; maakt eenduidige en kwalitatief verantwoorde zorgverlening volgens landelijke 'evidence based' richtlijnen en standaarden mogelijk; is gericht op samenhang tussen de onderdelen van het zorgproces; levert handvatten voor zorgverleners; schept intern en extern duidelijkheid in het aanbod; is een leidraad bij onderhandelingen en samenwerkingsafspraken; 1 Onder thuiszorginstellingen wordt hier verstaan: V&V-instellingen met thuiszorg in haar productenassortiment. Focus op de zorgketen, Z-org 4

biedt een grote mate van taakherschikking van artsen naar verpleegkundigen; biedt een robuuste organisatiestructuur met centrale sturing door zorgaanbieders of zorgverzekeraars; bevordert een samenhang tussen externe financiering en kostprijsbepaling; maakt het mogelijk om in te spelen op landelijke ontwikkelingen, zoals de eerste- en tweedelijns DBC. 1.2 MARKTPRIKKELS Het wegnemen van wettelijke beperkingen moet leiden tot een toename van prikkels op de markt. Thuiszorginstellingen worden door marktwerking en met de opkomst van DBC's gestimuleerd om nieuwe producten te ontwikkelen, bedrijfsprocessen te innoveren en te denken in doelgroepen. Kennisvoorsprong verbetert de concurrentiepositie van de innovatieve instelling en er is voordeel te behalen in (markt)aandeel en prijs. Hoge investeringskosten en het concurrentievoordeel door kennisvoorsprong staan kennisuitwisseling tussen instellingen (concurrenten) in de weg. De opgedane kennis en ervaring wordt moeizaam ontsloten en gedeeld met andere instellingen. Thuiszorginstellingen zijn volop aan de slag met de ontwikkeling van zorgprogramma's. De opzet en implementatie van een zorgprogramma zien thuiszorginstellingen als zeer complex, tijdrovend en kostbaar. Zorgverzekeraars willen modulaire, programmatische vormen van zorg om de organisatie van de zorg te verbeteren. Verzekeraars zijn op zoek naar oplossingen in de onderdelen van de eerstelijn en ze willen meer sturing en regie op het terugdringen van overlapping en suboptimalisatie. Landelijk zijn er diverse initiatieven om de eerstelijn te versterken (LOVE, eerstelijns aanjaagteam, aanpassen van wet- en regelgeving). De invloed van de risicovereveningsbijdrage uit de zorgverzekeringswet 2006 geeft een materiële impuls voor innovaties en zorgprogrammaontwikkeling. Z-org kan haar invloed gaan aanwenden op het aantal, de inhoud en de hoogte van de vereveningsbijdragen. Versnippering van de zorg door nieuwe particuliere zorgorganisaties als gevolg van marktwerking kan het organiseren van zorgprogramma's aanzienlijk compliceren. Het brengt immers allerlei nieuwe coördinatievraagstukken met zich mee. De bereidheid van partijen om in de ontwikkeling van een zorgprogramma te participeren en bij te dragen neemt af als gevolg van toenemende concurrentie en marktwerking. Z-org kan als belangenorganisatie de benodigde ontsluiting bieden en als platform dienen bij de ontwikkeling van zorgprogramma's. 1.3 FINANCIERING De totale financiering en bekostiging van de zorg is onderhevig aan grote veranderingen (ontvlechting van onderdelen uit de AWBZ-voorziening, zorgverzekeringswet). De aanwezige financieringsschotten tussen de verschillende zorgvormen werken zeer belemmerend op de ontwikkeling van zorgprogramma's. Voor thuiszorginstellingen is nog sprake van een transparant opgebouwd systeem, waarbij uren tegen een gewogen tarief worden afgerekend. Bijdragen voor innovatie en ontwikkeling zijn geschrapt en instellingen worden verondersteld deze kosten uit de marge van hun omzet te dekken. Focus op de zorgketen, Z-org 5

Voor de overheid is een ontschotte financiering één van de belangrijke pijlers voor een versterkte eerstelijns gezondheidszorg. De risicovereveningsbijdrage wordt door de overheid gezien als een belangrijk stuurinstrument voor het benoemen van prioriteiten. Geschotte financiering mag de ontwikkeling van zorgprogramma's niet in de weg staan. Investeringen moeten plaatsvinden om de ontschotting te bewerkstelligen. Zorgverzekeraars kunnen en willen overstijgend financieren en langs de weg van middelendistributie, ontwikkelingen sturen; 'Wie betaalt, bepaalt'. Z-org kan als belangenorganisatie een belangrijke rol spelen bij de discussie en de totstandkoming als het gaat om de financiering en bekostiging van de (thuis)zorgprogramma's. 1.4 SAMENWERKING Uit het onderzoek blijkt dat de samenwerking van instellingen met en tussen eerste- en tweedelijns aanbieders maar ook met zorgverzekeraars erg situationeel en lokaal gebonden is. Opschaling van huisartspraktijken en inschalen van thuiszorginstellingen door een verhoging van de lokale oriëntatie kan partijen naar elkaar toe bewegen. Thuiszorginstellingen wensen een versteviging van de verpleegkundige as onder meer door de inzet van de praktijkverpleegkundige. Overheveling van de functie verpleging naar de basisverzekering kan daaraan bijdragen. Het belang van de verzekeraar is gericht op premiemaximalisatie en schadelastbeperking. De uitkomsten van dit belang zijn gericht op de korte en middellange termijn. Investeringen op de lange termijn (zoals preventie) hebben hierdoor een beperkt belang. De overheid vindt het van belang dat er meer samenwerking van de grond komt, dat 'instrumenten' worden ontwikkeld (communicatie en geformaliseerde werkafspraken) en dat er sprake is van een meer geïntegreerde en functiegerichte eerstelijns organisatie. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de overheid op landelijk niveau globale kaders ontwikkelt die in de regio's expliciet worden gemaakt. Richtlijnen en protocollen voor samenwerking en taakherschikking zijn ook voor patiënten en verzekeraars van groot belang. Men moet ervan uit kunnen gaan dat degene die de zorg verleent ook daadwerkelijk de goede zorg levert ('evidence based'). Volgens de zorgverzekeraars moeten thuiszorginstellingen hun organisatievermogen ten dienste stellen van de eerstelijns gezondheidszorg en dichter aanhaken; financiering kan plaatsvinden op experimentele basis. 1.5 ROL VAN Z-ORG: ONDERSTEUNEND De rol van Z-org wordt gezien als opdrachtgever, maar vooral als kritisch platform waarin zij als belangenorganisatie van thuiszorginstellingen een bijdrage levert aan de ontwikkeling van een DZBC en/of zorgprogramma. Vanuit de geraadpleegde instellingen wordt geconstateerd dat Z-org ten aanzien van dit onderwerp optreedt als een afwachtende en reactieve koepelorganisatie. Als het gaat om de ontwikkeling en positionering op het gebied van zorgprogramma's, verwachten instellingen dat Z-org de brugfunctie op zich kan nemen door verbindingen te maken tussen de gaten die zijn ontstaan door marktontwikkelingen. Een overzicht van onderwerpen die ter ondersteuning aan de leden door Z-org kunnen worden gestart: Belangenbehartiging, zoals het: - onderhouden van een adequate lobbyfunctie bij de belangrijke stakeholders; - aanreiken van methoden voor de ontwikkeling van lokaal stakeholdermanagement. Focus op de zorgketen, Z-org 6

Landelijk kennis delen en verspreiden, zoals de: - promotie van activiteiten en het organiseren van landelijke en regionale bijeenkomsten; - inventariseren van de initiatieven die er op dit moment zijn, de pilots die er plaatsvinden en van de ervaringen die er zijn. Initiëren van onderzoek, waaronder het: - coördineren en bieden van ondersteuning bij protocollering, richtlijnen en standaarden voor evidence based zorgverlening, onder meer afkomstig van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), en dergelijke; - komen tot een selectie en prioritering van een zorgprogramma, bijvoorbeeld een hulpmiddel bij een rationele afweging en selectie van een zorgprogramma. Producten (laten) ontwikkelen die door de leden kunnen worden afgenomen (eventueel tegen betaling): - ontwikkelen van kostprijsinstrumenten en kostprijsberekeningen van een zorgprogramma: hoe doe je dat en hoe leg/maak je de verbindingen in de zorgketen?; - ontwikkelen van een basisformat voor een zorgprogramma ten behoeve van standaardisatie en uniforme werkwijzen; - scholing ter ondersteuning aan instellingen en beleidsmedewerkers die met zorgprogramma's aan de slag willen gaan. 1.6 AANBEVELINGEN AAN DE LEDEN Z-ORG Zorgprogramma's zijn een belangrijk voertuig voor de versterking van de eerstelijns zorg. Over de band van inhoudelijk gedreven zorgprogramma's kunnen instellingen binnen de eerstelijn, maar ook tussen de eerste- en tweedelijns zorg, waarde toevoegen en middelen verkrijgen voor initiatieven op het gebied van verdergaande en geprotocolleerde samenwerking. Verschillende aanpakken en methoden kunnen door de leden Z-org worden ingezet om initiatieven daartoe te faciliteren en/of verder te ontplooien: Thuiszorginstellingen als mede initiator voor ontwikkelingen en innovaties: - met de focus naar buiten op de zorgketen, gericht op de regio en als (mede)speler aan tafel; - volgens een projectmatige en transparante werkwijze en eventueel langs de weg van een pilotorganisatie - start een project waarvoor een groot draagvlak bestaat tussen samenwerkingspartijen en financier(s). - stel het organisatievermogen beschikbaar ter ondersteuning van andere eerstelijnsorganisaties. Maak gebruik van een eenduidige definitie voor een zorgprogramma. Neem de conclusies mee die zijn gegeven op de onderdelen: marktprikkels, financiering en bekostiging en samenwerking. Betrek de patiëntenorganisaties bij de ontwikkeling; zij spelen graag een rol en kunnen daarbij als motor/aanjager fungeren. Stel een communicatie - en invoeringsprogramma op en houdt daarbij rekening met de PR- en marketingwaarde. Zorg voor voldoende deskundigheid onder uw medewerkers mede door gerichte scholingsbijeenkomsten. Landelijk kennis delen en verspreiden. Focus op de zorgketen, Z-org 7

Zorg voor een goede belangenbehartiging. Initieer onderzoek. Stel nieuwe producten beschikbaar (eventueel tegen betaling). Focus op de zorgketen, Z-org 8

2 AANLEIDING EN VRAAGSTELLING 2.1 INVOERING VAN DIAGNOSE-BEHANDEL-COMBINATIE SYSTEMATIEK Met de invoering van de diagnose-behandel-combinatie (DBC) systematiek binnen de ziekenhuizen is er sprake van een ontwikkeling naar meer inzicht en transparantie in de kostenstructuur, de werkwijze binnen de ziekenhuizen en de zorgvraag van patiënten. Deze ontwikkeling dient een bijdrage te leveren aan de omslag van aanbod- naar vraagsturing c.q. een verdere marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg, zo is althans de bedoeling. Tegen deze achtergrond vraagt Z-org of en hoe thuiszorginstellingen 2 een rol kunnen spelen in deze thematiek, waarbij zij komt tot de volgende waarnemingen en constateringen: Z-org ziet dat ziekenhuizen zich oriënteren op de markt buiten de muren en dat zij deze naar zich toe willen trekken via de ontwikkeling van transmurale DBC's (bijvoorbeeld keten-dbc Diabetes). Er wordt veel gezegd en geschreven over de DBC's maar het gaat tot op dit moment om slechts 10% van alle ziekenhuisverrichtingen; het experiment met de keten-dbc Diabetes is onlangs pas gestart (onder leiding van ZonMw). Z-org weet dat er geen andere sector is die zo kostentransparant is als de thuiszorg. Daarvan wordt op dit moment in de discussie over bekostiging van zorg onvoldoende gebruik gemaakt. Ziekenhuizen hebben regionaal een betere positie en lijken daarmee de voorlopers te zijn met het transparant maken van hun kosten. Z-org heeft de visie dat het vertrekpunt voor ieder zorgaanbod de thuissituatie is en de zorgverlening zich richt op het uitgangspunt 'zo thuis mogelijk'. Daarmee geeft Z-org aan meer regie te willen op de zorgketens die zorgvragers doorlopen, ook als dat betekent dat zorgvragers in die keten een uitstap maken naar de curatieve zorg (bijvoorbeeld door die zorg in te kopen bij ziekenhuizen, voorbeeld 'total hip'). Z-org wil een strategie ontwikkelen waarmee: de kostentransparantie van de sector meer wordt benut; ze de regie behoudt of verkrijgt op de extramurale zorg; ze regie/invloed krijgt op curatieve zorg als onderdeel van de ketens die zorgvragers doorlopen. De eenvoud en transparantie van de functiegerichte bekostigingssystematiek in de thuiszorg wil Z-org inzetten als alternatief voor de bureaucratische en complexe DBCsystematiek. Tegelijkertijd wil Z-org meer positie krijgen bij initiatieven die op dit moment worden genomen met betrekking tot de keten-dbc Diabetes en eventueel op handen zijnde andere keten-dbc's voor chronisch zieken. 2.2 VRAAGSTELLING VOOR HET ONDERZOEK Z-org heeft Compliance Consult gevraagd te ondersteunen en te adviseren bij het formuleren van een strategie voor de positie van de thuiszorg in de totale zorgketen en haar vervolgens zo mogelijk te ondersteunen bij het uitzetten van die strategie naar concrete vervolgstappen. Z-org heeft gekozen voor een gefaseerde aanpak met op de korte termijn, als startup, een vooronderzoek naar het draagvlak en de haalbaarheid van toepassing van Diagnose-Zorg- Behandel-Combinaties 3 (DZBC) als zorgprogramma's in de thuiszorg. 2 Onder thuiszorginstellingen wordt hier verstaan: V&V-instellingen met thuiszorg in haar productenassortiment. Focus op de zorgketen, Z-org 9

De eerste resultaten in de vorm van een advies voor a) de strategiebepaling van Z-org en b) de weg die zij kan bewandelen teneinde te komen tot de realisatie van bijvoorbeeld een pilot. Deze uitkomsten zullen tevens dienen, binnen de termijnen van de Z-org jaarplancyclus 2006 voor de aanvraag en verkrijging van de benodigde financiële middelen ten behoeve van concrete vervolgstappen in 2006. 2.3 OPDRACHT EN AANPAK VAN HET ONDERZOEK Het onderzoek is na een oriëntatiefase op de huidige stand van zaken uitgevoerd middels een verkennend veldonderzoek. Een selectie van sleutelinstellingen, koplopers en andere stakeholders zijn via vraagstelling en gesprekken, geïnterviewd waarin de volgende vragen en thema's aan de orde zijn gekomen: Wat kunnen DZBC's/zorgprogramma's in de thuiszorg feitelijk bijdragen aan bijvoorbeeld betere zorg voor de cliënten en/of doelmatiger zorg voor de stakeholders? "Helpt het als je de financiering en de regie van bijvoorbeeld een 'total hip' legt bij de thuiszorg"; "wat maakt 't verschil, voor wie en aan welke voorwaarden moet dan zijn voldaan?". "Wat betekent het voor de cliënt als het gaat om zijn autonomie en het maken van keuzes?". "Welke kansen liggen er voor de verzekeraars als het gaat om meer transparantie en prikkels in het veld?". "Wat vraagt het van de zorgaanbieder in de eerstelijnszorg zoals huisartsen, therapeuten en andere professionals met betrekking tot hun rol en positie?". Wat betekent een DZBC/zorgprogramma in de thuiszorg voor de verpleegkundige (professional)?". "Welke kansen liggen er in de tweedelijnszorg bijvoorbeeld: - wat betekent het voor mijn adherentie als ik mijn diensten aanbied en/of als onderaannemer samenwerk met de thuiszorg?". De opdrachtgever heeft de volgende partijen geselecteerd en geïnformeerd voor deelname aan het onderzoek: Thuiszorginstellingen: - Stichting ICARE te Meppel - Stichting Vierstroom te Gouda Belangenorganisaties voor zorg(organisaties): - Algemene Vergadering Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) te Utrecht - Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) te Utrecht - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) te Utrecht - Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) te Amersfoort, - Arcares te Utrecht - Landelijke Huisarts Vereniging (LHV) te Utrecht - Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) te Utrecht 3 Wij spreken over een Diagnose-Zorg-Behandel-Combinatie (DZBC), aangezien deze zich richt op zorg in de thuissituatie, naast (tijdelijke) behandeling in de curatieve sector. Focus op de zorgketen, Z-org 10

Verzekeraars: - Zorgverzekeraars Nederland (ZN) te Zeist Overheid: - Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport te Rijswijk Cliënten: - De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie te Utrecht Voor een overzicht van de geïnterviewde personen verwijzen wij naar de lijst in bijlage 1. 2.4 LEESWIJZER Hoofdstuk 3 begint met een begripsanalyse en verheldering en komen daar de aangetroffen relevante begrippen en definities aan bod. Hoofdstuk 4 bevat de uitkomsten van het veldonderzoek, geclusterd naar de betrokken partijen en volgens een abstractie van de hierboven geformuleerde vraagstellingen. Zo veel mogelijk wordt elk onderdeel afgerond met conclusies, bevindingen of een advies. Hoofdstuk 5 is een weergave van de adviezen over de verschillende onderdelen van het onderzoek (zie hiervoor de toelichting op hoofdstuk 4, paragraaf 4.1) Focus op de zorgketen, Z-org 11

3 BEGRIPSANALYSE EN VERHELDERING 3.1 SAMENVATTING BEGRIPPEN EN DEFINITIES In de oriëntatiefase waar een inventarisatie van documentatie en dergelijke heeft plaatsgevonden troffen wij de volgende labels met vaak nagenoeg dezelfde inhoud aan: Zorgcontinuüm Zorgprogramma Diagnose-behandel-combinatie (DBC) Keten-diagnose-behandel-combinatie (keten-dbc) Diagnose-zorg-behandel-combinatie (DZBC) In de volgende paragrafen worden de begrippen telkens kort samengevat; voor een uitgebreidere beschrijving verwijzen wij naar bijlage 3. 3.1.1 ZORGCONTINUÜM Binnen het begrip zorgcontinuüm komt het thema 'Disease management' 4 voor dat wordt omschreven als: 'een proces waarin voortdurende verbetering van meetbare resultaten van het behandelingscontinuüm van een specifieke ziekte wordt bevorderd' (Stichting Stuurgroepscenario s Gezondheidszorg (STG), 1999). Het wordt vooral toegepast bij veelvoorkomende chronische aandoeningen, die hoge kosten met zich meebrengen en waarbij vanwege de complexiteit verschillende zorgverleners zijn betrokken. Voorwaarden daarnaast zijn dat het mogelijk is om resultaten te meten en dat kosten- en kwaliteitsverbeteringen te verwachten zijn (STG, 1999). 3.1.2 ZORGPROGRAMMA Op het gebied van zorgprogramma's zijn de volgende definities aangetroffen, elk met een eigen invulling en detaillering. Definitie zorgprogramma 5 : Als het geheel van gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen. Definitie zorgprogramma 6 : Als een omschrijving van alle professionele activiteiten volgens 'the state of the art' (de algemeen geldende inzichten). Definitie zorgprogramma van een instelling 7 : Als een totaal aan samenwerkingsafspraken, geprotocolleerde werkinstructies, interventies, instrumenten. 4 5 6 7 Zie ook De realisatie van disease management in de Nederlandse context, februari 2005, door Guus Schrijvers, Cor Spreeuwenberg, e.a. Volgens GGZ Nederland, Boer, 2001 http://www.ggze.nl/zorginformatie/zorgprogrammas.htm Instelling bekend bij onderzoeker Focus op de zorgketen, Z-org 12

3.1.3 DIAGNOSE-BEHANDEL-COMBINATIE Een DBC is een 'geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert' (Strijbos en Bruijnes, 2000). In deze definitie worden met 'activiteiten' zowel medische als medisch ondersteunende verrichtingen zoals polikliniekbezoeken, verpleegdagen en dagverpleging bedoeld. 3.1.4 KETEN-DIAGNOSE-BEHANDEL-COMBINATIE Als definitie neergeslagen in de volgende omschrijving voor keten-diabetes: "Daarin is vastgelegd welke standaardhulp nodig is voor een goede behandeling van diabetes. De DBC is vervolgens de basis voor de onderhandelingen tussen de verzekeraar en het team van zorgaanbieders. De keten-dbc impliceert overigens dat de vraag welke zorgverlener welke taak op zich neemt er niet meer zo toe doet. Het gaat er om dat de patiënt er van op aan kan dat hij de goede zorg krijgt - en de verzekeraar dat de prijs-kwaliteit-verhouding optimaal is. Het gaat dus om de juiste behandelaar op het juiste moment de verpleegkundige als het kan, de internist als het moet". (uit: Toespraak van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H. Hoogervorst, bij de opening van het Diabetescongres op 8 juni 2005 in het Congresgebouw) 3.1.5 DIAGNOSE-ZORG-BEHANDEL-COMBINATIE Hiervoor is geen uitgewerkte definitie beschikbaar, Z-org hanteert als bedenker voorlopig de volgende omschrijving: "wij spreken over een DZBC, als deze zich richt op zorg in de thuissituatie, naast (tijdelijke) behandeling in de curatieve sector". 3.2 SAMENVATTING Samenvattend constateren wij dat er veel verschillende begrippen worden toegepast met vaak nagenoeg dezelfde inhoud. Elk begrip maakt op de een of andere manier gebruik van een afgeleide van het begrip "disease management". Wij zijn in de interviews uitgegaan van een samenstelling DZBC en Zorgprogramma zoals hierboven gedefinieerd en maakten daarbij als onderlegger gebruik van de kenmerken van "disease management". Focus op de zorgketen, Z-org 13

4 UITKOMSTEN VAN HET ONDERZOEK 4.1 INLEIDING Het vertrekpunt van waar uit het onderzoek is begonnen ligt vastgelegd in de volgende vraagstelling: Wat kunnen DZBC's/zorgprogramma's in de thuiszorg feitelijk bijdragen aan bijvoorbeeld betere zorg voor de cliënten en/of doelmatiger zorg voor de stakeholders? In de verkennende voorgesprekken met de opdrachtgever en de interviews met de deelnemers daarna, deden wij de volgende constateringen. Het bleek dat alle ondervraagde partijen vanuit hun eigen achtergrond en belang, zeiden ervan overtuigd te zijn, dat DZBC's/zorgprogramma's een feitelijke bijdrage leveren aan een betere zorg voor de cliënten en/of een doelmatiger zorg voor de stakeholders. Allen gaven echter aan dat toepassing alleen succesvol is/kan zijn, als aan een aantal kritische succesfactoren is voldaan. Deze kritische succesfactoren vormen de onderdelen van de rapportage en zijn zij de 'backbone' voor het advies: DZBC en/of zorgprogramma. Als aftrap verkenden wij met de geïnterviewden de context van beider begrippen en vroegen wij naar de (kritische) associatie van beiden. Marktprikkels, als bijdrage voor de ontwikkeling en invoering van een DZBC en/of zorgprogramma. Financiering en bekostiging van de zorg als succesfactor voor een bedrijfszekere basis. Samenwerking als een voorwaarde voor discipline overstijgende zorg, waarbij verschillende zorgverleners/zorgorganisaties zijn betrokken. Rol van Z-org, als opdrachtgever maar vooral als kritisch platform waarin zij als belangenorganisatie van thuiszorginstellingen, uiting geeft en een bijdrage levert aan de ontwikkeling van DZBC en/of zorgprogramma. De rapportage is opgesteld als een omgevingsanalyse met een indeling naar de volgende partijen: Thuiszorginstellingen: paragraaf 4.2 en verder. Overheid, VWS: paragraaf 4.3 en verder. Zorgverzekeraars: paragraaf 4.4 en verder. Belangenorganisaties: paragraaf 4.5 en verder. 4.2 THUISZORGINSTELLINGEN Vanuit het perspectief van de thuiszorginstellingen, hierna instellingen genoemd, rapporteren wij de uitkomsten van het onderzoek naar de volgende, in de vraagstellingen opgenomen onderdelen: DZBC en/of zorgprogramma Marktprikkels Financiering en bekostiging Samenwerking Rol van Z-org Focus op de zorgketen, Z-org 14

4.2.1 BEGRIP EN OMSCHRIJVING: DZBC EN/OF ZORGPROGRAMMA Het begrip DZBC geeft negatieve associaties op de ontwikkelingen en knelpunten bij de invoering van DBC. Een suggestie is om meer aansluiting te zoeken bij de ontwikkeling van zorgprogramma's (zie de gegeven definities en omschrijvingen en zorgcontinuüm in het vorige hoofdstuk). 4.2.2 MARKTPRIKKELS: PRODUCTMARKTCOMBINATIES Instellingen constateren dat zij door de marktwerking en met de opkomst van DBC's worden gestimuleerd nieuwe producten te ontwikkelen en hun bedrijfsprocessen te innoveren. DBC's sporen instellingen aan te denken in doelgroepen. Door kennisvoorsprong kan de concurrentiepositie van de innovatieve instelling verbeteren en is voordeel te behalen in (markt)aandeel en prijs. Zij zien een ontwikkeling van functiegerichte vormen van dienstverlening naar een meer op doelgroepen en/of diagnose georiënteerde dienstverlening, zoals: Allochtonen Zorgprogramma's voor patiënten met: - Diabetes - COPD - Hartfalen - CVA - Dementie De hierboven gegeven programma's lijken een dominante insteek te hebben voor zorg, maar instellingen wijzen tegelijkertijd op het belang en de mogelijkheden door deze programma's aan te sluiten op het domein van welzijn. Geïnterviewde instellingen zijn voorbeelden van organisaties, die volop aan de slag zijn met de ontwikkeling van zorgprogramma's. Zij doen dit zelfstandig en maken middelen vrij voor de investeringen in capaciteit in de vorm van (externe) kennis, mensen en tijd. Voorbeelden van (te ondernemen) ontwikkelingen en activiteiten zijn: Ontwikkelen van een format voor het systematisch opzetten van een zorgprogramma. Ontwikkelen van een methodiek voor kostprijsbepaling van een zorgprogramma. Opzetten van een lokaal netwerk voor de organisatie en implementatie van een zorgprogramma. Door de instellingen wordt de opzet en implementatie van een zorgprogramma gezien als zeer complex, tijdrovend en kostbaar. De hoge investeringskosten en het concurrentievoordeel door kennisvoorsprong, staan kennisuitwisseling tussen instellingen (concurrenten) in de weg. Instellingen hebben geen direct belang bij uitwisselingen met hun concurrenten. Marktwerking belemmert samenwerking, men constateert dat de bereidheid tot samenwerking afneemt en er sprake is van minder openheid en transparantie tussen partijen. (Her)positionering van instellingen middels strategische marketing en analyse vullen de agenda's van vele instellingen in de komende beleidsperioden. Focus op de zorgketen, Z-org 15

4.2.3 FINANCIERING EN BEKOSTIGING: ONTSCHOTTING De totale financiering en bekostiging van de zorg is momenteel onderhevig aan grote (stelselmatige) en diepe veranderingen; ontvlechting van onderdelen uit de AWBZ-voorziening in het kader van de WMO en overheveling van zorgverlening naar de basisverzekering door de zorgverzekeringswet 2006 etc. Het is vaker geconstateerd, maar de aanwezige financieringsschotten tussen de verschillende zorgvormen werken zeer belemmerend op de ontwikkeling van zorgprogramma's. De kosten van de ene dienstverlening vallen als baten in de andere zorgvorm en visa versa. Preventie als primaire, secundaire en tertiaire taak wordt indirect gefinancierd uit de AWBZ en komt via het product Advies-Instructie-Voorlichting (AIV) als vergoeding bij de instellingen. De financiering van AIV staat onder druk, ondermeer door de herverdeling van de preventie taken. Instellingen hebben, naar onze ervaring, de neiging zich vooral te laten leiden door de financiële beleidsregels en bekostigingmethodieken. Zij ervaren thans dan ook de zeer onzekere posities als het gaat om de te volgen koers van de organisatie. Zorgverzekeringswet "Het risicovereveningssysteem 8. Om te bevorderen dat zorgverzekeraars zich richten op een flexibele en doelmatige inkoop en organisatie van de zorg voor hun verzekerden dienen zorgverzekeraars in voldoende mate risicodragend te zijn en dienen er gezonde concurrentieverhoudingen te zijn, die niet nadelig worden beïnvloed door de gezondheidskenmerken van de verzekerdenportefeuilles. De basis hiervoor ligt in een adequaat risicovereveningssysteem. Vanaf 2006 heeft de risicoverevening betrekking op de gehele Nederlandse bevolking. Om aan de verbreding van de populatie tegemoet te komen, is het vereveningsmodel vanaf dat jaar niet alleen gebaseerd op gegevens van ziekenfondsverzekerden, maar ook op gegevens van publiekrechtelijk en privaatrechtelijk verzekerden. Kort samengevat bestaat het ex-ante risicovereveningssysteem in 2006 uit een vereveningsmodel met de criteria leeftijd/geslacht, farmacie kostengroepen, diagnose kostengroepen, aard van het inkomen en een regiocriterium. Het vereveningsmodel heeft betrekking op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van specialistische hulp en de kosten van overige prestaties. Uit het model vloeit de ex-ante vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars voort." Gestimuleerd door de financiële prikkels in het risicovereveningssysteem, verwachten wij dat dit zal leiden tot een heroverweging van de strategische positionering bij instellingen en andere aanbieders op de groepen en middelen uit het risicovereveningssysteem. Financiering thuiszorg Voor de thuiszorginstellingen is nog sprake van een transparant, modulair opgebouwd systeem, waarbij op basis van gerealiseerde productie-eenheden in uren tegen een gewogen tarief wordt afgerekend. De te leveren zorg komt voort uit een onafhankelijke indicatiestelling via het CIZ. De cliënt betaalt een eigen bijdrage afhankelijk van het volume zorg en hoogte van het inkomen. 8 Uit: Voortgang Zorgverzekeringswet, ministerie van VWS. Focus op de zorgketen, Z-org 16

In de vorige financieringsperiode zijn bijdragen voor innovatie en ontwikkeling geschrapt en worden instellingen verondersteld deze kosten uit de marge van hun omzet te dekken. Kijkend naar de uitkomsten van de Benchmark 2004, lijken deze veronderstellingen te hoog gegrepen; ruim 50% van de instellingen kent een negatief netto resultaat over het jaar 2004 en er is sprake van onttrekkingen uit het vermogen. Als extra onderbouwing voor deze niet rooskleurige situatie geldt dat zorgprogramma's naast de coördinatie, inspanningen van de medewerker vragen op het gebied van secundaire en tertiaire preventie taken, taken die thans nog worden geregistreerd onder de producttitel van Advies Instructie en Voorlichting (AIV). Dit product en daarmee de titel voor declareerbare productie, zal naar verwachting in de functiegerichte bekostiging verdwijnen. 4.2.4 SAMENWERKING: WE MOETEN IN BEELD BLIJVEN! Uit het onderzoek blijkt dat de samenwerking van instellingen met en tussen eerste- en tweedelijns aanbieders maar ook met zorgverzekeraars erg situationeel en lokaal gebonden is. Uit de gesprekken komen de huisartsen, ziekenhuizen en verzekeraars als dominante partijen naar voren. Huisartsen Herverkaveling en concentratie van taken onder andere door opzetten van huisartsenposten, Huisartsen Onder Een Dak (HOED), Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS'en), Medisch Coördinatie Centrum (MCC), etc. dwingt de instelling in de rol van netwerkspeler. Instellingen ervaren huisartsen als een kritische succesfactor voor het succesvol realiseren van zorgprogramma's. Echter door de versnipperde huisartspraktijken is het voor instellingen moeilijk de relatie met de huisarts te beheersen temeer daar de verschillen in schaal en organisatiegraad lastig te verenigen lijken. Opschaling door concentratie van huisartspraktijken in de richting van MCC's of HOED's en inschalen van instellingen door een verhoging van de lokale oriëntatie kan partijen naar elkaar toe bewegen. Instellingen constateren dat samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen vaak langs de medische as (cure) tot stand komt en wensen een versteviging van de verpleegkundige as onder meer door de inzet van de praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner. Overheveling van de functie verpleging naar de basisverzekering kan daartoe bijdragen. Ziekenhuizen De ontwikkeling van DBC's bij de ziekenhuizen leidt naar verwachting tot meer inzicht en transparantie van de zorg en mogelijk tot een verhoogde toename van extramuralisering in de vorm van zorgprogramma's, zoals het diabetesprogramma. Instellingen vermoeden echter dat ziekenhuizen zullen gaan zoeken naar ideale mixen binnen verschillende zorgprogramma's. Een voorbeeld wordt gegeven uit het diabeteszorgprogramma, waar instellingen constateren dat ziekenhuizen gaan voorsorteren op lichtere zorgzwaartes. Hierdoor kunnen er verschuivingen en splitsingen optreden van instellingen voor verschillende zorgzwaarten/ programma's. Focus op de zorgketen, Z-org 17

Verzekeraars Het belang van de verzekeraar is gericht op premiemaximalisatie en schadelastbeperking. De uitkomsten van dit belang zijn gericht op de korte en middellange termijn. Investeringen op de lange termijn, in schadelastbeperkende maatregelen (zoals preventie), hebben hierdoor een beperkt belang, want immers wie strijkt dan de winst van dat moment op? De rol van de zorgverzekeraar kan (mede door risicoverevening, zie ook de bijlage) lokaal aanzienlijk verschillen en daarom achten wij de verzekeraar binnen het krachtenveld van op te zetten samenwerkingsverbanden als een belangrijke, maar situationele medespeler. 4.2.5 ROL VAN Z-ORG: VAN AFWACHTEND NAAR ACTIEF Vanuit de geraadpleegde instellingen wordt geconstateerd dat Z-org, ten aanzien van dit onderwerp, optreedt als een afwachtende en reactieve koepelorganisatie. Zij is gemist in de afgelopen periode. Als het gaat om de ontwikkeling en positionering op het gebied van zorgprogramma's, spreken instellingen de verwachting uit dat Z-org de brugfunctie op zich kan nemen, door verbindingen te maken tussen de gaten die zijn ontstaan door de (lokale) marktontwikkelingen. Onderwerpen en voorbeelden van de wijze waarop deze rol door Z-org kan worden ingevuld staan vermeld in hoofdstuk 4, paragraaf 4.6. 4.3 OVERHEID Vanuit het perspectief van de overheid (VWS) rapporteren wij de uitkomsten van het onderzoek naar de volgende in de vraagstelling opgenomen onderdelen: DZBC en/of zorgprogramma Marktprikkels Financiering en bekostiging Samenwerking 4.3.1 BEGRIP EN OMSCHRIJVING: VERSTERKING VAN DE EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG DZBC en/of zorgprogramma is een interessante ontwikkeling die past in de versterking van de eerstelijn en vraaggerichte zorg. De benadering sluit aan bij de doelstelling om te komen tot een meer vraaggerichte en op de doelgroep gerichte zorgverlening. Doel van VWS is gericht op de versterking van de eerstelijns gezondheidszorg 9. Daartoe is er een intentieverklaring voor de eerstelijnsgezondheidszorg opgesteld die door de volgende organisaties zijn ondertekend: Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP) Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE) Landelijke Vereniging voor de Georganiseerde eerste lijn (LVG) Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT), thans Z-org Maatschappelijk Ondernemers groep (MO-groep) Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Nederlands Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) 9 Programma Versterking Eerstelijnszorg versie 6.0, mei 2005. Focus op de zorgketen, Z-org 18

Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) 10 Zorgverzekeraars Nederland (ZN) 4.3.2 FINANCIERING EN BEKOSTIGING: ONTSCHOTTING Ook voor de overheid is een ontschotte financiering een van de belangrijke pijlers voor een versterkte eerstelijns gezondheidszorg. Naar de toekomst toe verwachten ondervraagden een verdere ontmanteling van de AWBZ via de WMO en overheveling van middelen en functies naar de zorgverzekeringswet, waaronder de functies verpleging en verzorging. De risicovereveningsbijdrage wordt door de overheid gezien als een belangrijk stuurinstrument voor het benoemen van prioriteiten. 4.3.3 MARKTPRIKKELS: EERSTELIJNSBREED EN VRAAGGERICHT Versterking van de eerstelijn door herpositionering van: de basispreventie voor informatie en advies, als functie in het zorgloket/wmo; de triage/diagnostiek, als portaal voor eerstelijns voorziening Wegnemen van wettelijke beperkingen moeten leiden tot een toename van prikkels op de markt, zoals door verruiming van de wet BIG voor een eenvoudiger toegang van de fysiotherapie en een verzelfstandigde rol van de verpleegkundige. Huisartsen gaan met behulp van praktijkplannen aan de slag met het in beeld brengen van de lokale vraag. Deze inventarisatie moeten volgens de overheid leiden tot een meer op de vraag gerichte praktijksituatie naar omvang en omzet. Belangrijk vraagstuk voor VWS is: welke situaties lenen zich voor DZBC's en/of zorgprogramma's en hoe kom je tot een verantwoorde selectie. 4.3.4 SAMENWERKING: MET DE HUISARTS(EN)! Naar de opvatting van de overheid is het van belang, om meer samenwerking van de grond te krijgen, dat 'instrumenten' worden ontwikkeld (gestructureerde onderlinge communicatie en geformaliseerde werkafspraken) en dat er sprake is van een meer geïntegreerde en functiegerichte eerstelijns organisatie. Een voorbeeld als resultaat van samenwerking tussen het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Vereniging van Wijkverpleegkundigen (LVW), is de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Decubitus. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de overheid op landelijk niveau slechts globale kaders ontwikkelt die in de regio's expliciet worden gemaakt. Richtlijnen en protocollen voor samenwerking en taakherschikking zijn ook voor patiënten en verzekeraars van groot belang. Men moet ervan uit kunnen gaan dat degene die de zorg verleent ook daadwerkelijk de goede zorg levert; "evidence based". Protocollen en zorgprogramma's kunnen hieraan een grote bijdrage leveren. Volgens de overheid is er geen eerstelijns gezondheidszorg zonder huisarts. De huisarts geldt in dit verband nog als poortwachter voor de tweedelijns gezondheidszorg. 10 Per 1 juli 2004 zijn de Vereniging Bewegingsleer Cesar (VBC) en de Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten Mensendieck (NVOM) gefuseerd. Focus op de zorgketen, Z-org 19

4.4 ZORGVERZEKERAARS Vanuit het perspectief van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) rapporteren wij de uitkomsten van het onderzoek naar de volgende in de vraagstellingen opgenomen onderdelen: DZBC en/of zorgprogramma Marktprikkels Financiering en bekostiging Samenwerking 4.4.1 BEGRIP EN OMSCHRIJVING: DZBC EN/OF ZORGPROGRAMMA Het begrip DZBC geeft tegen de achtergrond van de huidige omstandigheden, negatieve associaties gelet op de ontwikkelingen en knelpunten bij de invoering van DBC. Het advies is om zeer terughoudend om te gaan met het begrip DZBC. Een suggestie is aansluiting te zoeken bij de ontwikkeling van zorgprogramma's (zie de gegeven definities en omschrijvingen en zorgcontinuüm in het vorige hoofdstuk). 4.4.2 MARKTPRIKKELS: EERSTELIJNS BREED Zorgverzekeraars willen modulaire, programmatische vormen van zorg om de organisatie van de zorg te verbeteren; eerstelijns breed. Naar de mening van de zorgverzekeraars zijn ontwikkelingen van zorgprogramma's alleen succesvol als het op de inhoud gedreven is. Verzekeraars zijn op zoek naar oplossingen in de onderdelen van de eerstelijn, bijvoorbeeld het wegwerken van huisartstekorten door inzet van praktijkverpleegkundigen en constateren dan dat de V&V-sector er ook al is. Zorgverzekeraars willen daarom meer sturing en regie op het terugdringen van overlapping en suboptimalisatie. 4.4.3 FINANCIERING EN BEKOSTIGING: 'WIE BETAALT, BEPAALT' Geschotte financiering mag de ontwikkeling van zorgprogramma's niet in de weg staan. Investeringen moeten plaatsvinden om de ontschotting te bewerkstelligen. Zorgverzekeraars kunnen en willen overstijgend financieren en langs de weg van middelendistributie, ontwikkelingen sturen; 'Wie betaalt, bepaalt'. Zorgverzekeringswet. Zorgverzekeraars zijn verplicht basiszorg in te kopen. De marktwerking leidt tot 'stemmen met de voeten', de verzekeraar heeft belang bij een efficiënte organisatie van de basiszorg. De aandacht is vooralsnog gericht op het voorkomen/bewerken van gevolgschade. Zorgaanbieders moeten beginnen met de invoering van zorgprogramma's en langs de weg van: nulmetingen, evidence based, benchmarking, businesscases en aan de hand van effectiviteitindicatoren de resultaten zichtbaar maken. 4.4.4 SAMENWERKING: WIE HET GOED KAN MAG HET DOEN! Volgens de zorgverzekeraars moeten thuiszorginstellingen hun organisatievermogen ten dienste stellen van de eerstelijns gezondheidszorg en dichter aanhaken; financiering kan plaatsvinden op experimentele basis. Het maakt de zorgverzekeraars niet uit wie de regie over een zorgprogramma heeft; degene die 't goed kan (organiseren en/of faciliteren) mag het uitvoeren. Focus op de zorgketen, Z-org 20

4.5 BELANGENORGANISATIES VOOR ZORG(ORGANISATIES) In willekeurige volgorde zijn de volgende belangenorganisaties op verzoek van Z-org bezocht en geïnterviewd: Algemene Vergadering Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) te Utrecht Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) te Utrecht Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) te Utrecht Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) te Amersfoort Arcares te Utrecht Landelijke Huisarts Vereniging (LHV) te Utrecht Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) te Utrecht Vanuit het perspectief van de belangenorganisaties hebben wij, in hiernavolgende tabel de uitkomsten van de interviews weergegeven naar de volgende in de vraagstelling opgenomen onderdelen: DZBC en/of zorgprogramma Marktprikkels Financiering en bekostiging Samenwerking Overig Focus op de zorgketen, Z-org 21

4.5.1 OVERZICHT BELANGENORGANISATIES NAAR DE ONDERZOEKSTHEMA'S Z-ORG Belangenorganisaties bekostiging Financiering en DZBC en/of zorgprogramma Marktprikkels AVVV Meer aansluiting bij zorgprogramma's dan bij DZBC's. Functies verpleging en verzorging zijn onderbelicht Interessant voor chronisch zieken Grote belangstelling bij AVVV voor ontwikkeling van een zorgprogramma: NFU Het begrip DZBC wekt de indruk aan te sluiten met DBC ontwikkeling, die inmiddels is uitgegroeid tot 45.000 combinaties DBC is alleen het B- segment; zorgprogramma's kan ook uit andere segmenten (gaan) bestaan Nieuwe kansen voor Diagnosis Related Groups (DRG's) Marktprikkels, de verscheidenheid is groot door: Innovatiebereidheid bij alle partijen Regionale verschillen qua: - epidemiologische profielen - levensstijl lokale bevolking - aanwezigheid aantallen en kwaliteiten van hulpverleners Overheid neemt afstand Regie voor een zorgprogramma leggen bij de patiënt Verzekeraar ideale regisseur uitgaande van de zorgplicht Verzekeraars moeten bereid zijn overstijgend te financieren Niet tot elke prijs maar binnen normen voor kwaliteit: - Keurmerk - Inspectie - Evidence based Bekostigingsvraagstuk eerst aanpakken, bijv. directe kostenvergoeding voor geleverde prestaties en een vaste vergoeding voor de overhead Individuele bekostiging van de specialisten en maatschappen is een hobbel voor samenwerking Financiering van zorgprogramma's koppelen aan PGBachtige systemen (Wijffels) Thuiszorg/ouderenzorg brengen onder de basisverzekering, waardoor schotten wegvallen Samenwerking Grote regionale verschillen waarop de zorg wordt vormgegeven en het hangt samen met de innovatiebereidheid van de instelling(en). Samenwerking bouwen op de inhoud Beginnen met kansrijke casuïstiek Kiezen voor lichte/ organische opzet met inzet van transferverpleegkundige Overig Functies verpleging en verzorging moeten beter worden beschreven in samenspraak met CVZ. DZBC's/Zorgprogramma's kunnen leiden tot ingrijpende taakherschikking (praktijkondersteuner) Suggesties: - Maak een complex, kostbaar en zeldzaam programma - Maak een eenvoudig, goedkoop en veel voorkomend programma Logistieke benadering van de zorg aangevuld met marketing concepten kunnen helpen bij het herontwerpen van zorglandschap: - Woonzorgzone, waarin een eerstelijns centrum - Streekziekenhuis - Topklinischeacademische zorg - Inrichtingsmodel Geert Blijham Focus op de zorgketen, Z-org 22 Kenmerk: avf/bm/100240/1124/05-2096a, 13 december 2005

Belangenorganisaties DZBC en/of zorgprogramma NVZ DZBC zinkt mee met de negatieve connotatie van de DBC Beleid NVZ uitbreiden met extramurale oriëntatie KNGF DBC's als inspiratie voor DZBC's is erg ongelukkig door de huidige situatie met welhaast grenzenloze combinaties Fysiotherapeuten participeren al met preventie en beweegprogramma's in zorgprogramma's Arcares DZBC schurkt tegen het medisch model en daardoor als term minder geschikt voor de care. Welke situaties lenen zich voor DZBC's Hoe kom je tot de selectie voor een DZBC? Marktprikkels De DBC-systematiek wrikt de markt open in de (zorg)regio De DBC-werkwijze stimuleert de ziekenhuizen in het denken over portfolioen zorgzwaartemix Concentratie van ziekenhuizen op binnenhalen van de patiënt Door rechtstreekse toegang naar de fysiotherapie wordt de drempel van verwijzing verlaagd Fysiotherapie ontbeert een modulaire beschrijving van haar producten als alternatief voor de zittingen DZBC's geven inspiratie tot nieuwe diensten Sluit aan op een doelgroepbenadering en nieuwe marktverhoudingen De regio is de trigger voor de vernieuwingen Financiering en bekostiging Ziekenhuizen missen de transparantie van de thuiszorg DBC uitkomsten vragen om nadere analyse Prestatiebekostiging moet kostentransparantie bevorderen Prestaties door 'sneller beter' en onderbouwing middels businesscases Huidige financiering blokkeert de samenwerking met fysiotherapie; schotten moeten uit de eerstelijn Ontschotting van de financiering is nodig De partij met de meeste toegevoegde waarde moet de incentive/ beloning ontvangen: - Effectiviteit en efficiency Samenwerking Zien thuiszorg als strategisch product/dienst voor de ziekenhuizen Komen tot allianties met de eerstelijn Thuiszorg geen verwijzer van belang Door onevenwichtige spreiding van de ziekenhuizen is een regionale inbedding niet altijd/overal voorhanden/mogelijk Belangrijke rol voor Z-org: - Z-org moet zorgen voor draagvlak bij de leden - Betrek de rol van de zorgautoriteiten - Maak een strategisch plan over het bereik van de voorziening Samenwerking afhankelijk van regionale situatie Marktwerking en samenwerking zijn tegengestelde krachten van elkaar Overig NVZ kent een grote variatie van leden: - Kleine samenwerkende ziekenhuizen (40) - Middelgrote ziekenhuizen met specialisatie (40) - Idem met topklinisch preferente zorg (20) ICT heeft strategische betekenis: - Domotica en hightech - Landelijk schakelpunt - Patiëntendossier Er is sprake van verschillende belangen tussen de aangesloten fysiotherapeuten Zorgprogrammering ondersteunt vanuit de technische kant: - Domotica - Innovaties en technische voorzieningen, zoals scanning op afstand Focus op de zorgketen, Z-org 23