Peestransposities van de hand Ton A.R. Schreuders Mei 2009 I. Inleiding Peestransposities (engels: tendon transfers) zijn operaties waarbij de insertie van de spier wordt verplaatst, terwijl de origo intact blijft en dus ook de neuro-vasculaire voorziening van die spier. Deze reconstructieve chirurgie kan een belangrijk middel zijn ter verbetering van de handfunctie. De meest bekende voorbeelden van peestransposities zijn die na perifere zenuwlaesies(kozin 2005), reumatoïde artritis, tetraplegie(moberg 1976; 1988), polio en lepra.(brandsma et al. 1995) Het ontbreken van de functie van een of meerdere spieren na b.v. uitgebreid trauma of na compartiment syndroom maar ook t.g.v. congenitale anomalieën kunnen een indicatie zijn voor een transpositie.(tanis et al. 2000) Tenslotte worden bij spasticiteit (CP)(Smeulders et al. 2005) en progressieve spierziektes (HMSN)(Wood et al. 1995) ook transposities gedaan die op sommige aspecten een andere aanpak vergen. Er zijn een aantal principes die gelden voor de nabehandeling van deze peestransposities, welke hun basis hebben in de kennis van de biomechanica, fysiologie van de spier, wondgenezing en motorische leerprocessen (re-educatie). Dit artikel zal vooral gaan over de transposities bij de zogenaamde slappe verlamming na zenuwletsel. II. Handtherapie Protocol De therapeut speelt een belangrijke rol in het voorbereiden van de patiënt op de operatie en in de nabehandeling: the handtherapist plays a vital role in the post-operative management and training of a patiënt who has had a tendon transfer" (Hovius 1993) Er zijn onderzoeken gepubliceerd waarbij is aangetoond dat de eerste drie weken van immobilisatie niet perse nodig zijn.(germann et al. 2001; Rath 2006; 2008; Rath et al. 2009) In het protocol zal deze als optie B worden beschreven. In deze onderzoeken bleek er geen rupturen op te treden of uitrekken van de gehechte pezen. Uiteindelijk leerde deze patiënten eerder de nieuwe bewegingen en waren sneller van de revalidatie ontslagen.(schreuders et al. 2007) - 1 -
Handtherapie Protocol na Peestransposities Voorbereiding op operatie Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden moet de patiënt geleerd worden de te transponeren spieren geïsoleerd aan te spannen. Eventueel wordt een spalk gemaakt in de positie waarin de hand geïmmobiliseerd zal worden na de operatie of om bepaalde contracturen of tightness te behandelen. (zie VIII) 1e maand Postoperatief (3-4 weken) Optie A Bescherming - De gehechte pezen worden beschermd door alle gewrichten waar de getransponeerde pees over loopt te immobiliseren in gips. - Alle gewrichten die niet in het gips zitten kunnen voorzichtig actief onbelast geoefend worden. - Ter bestrijding of behandeling van oedeem wordt de hand zoveel mogelijk ge-eleveerd. - De therapeut controleert de circulatie. - Pijn en drukpunten worden onderzocht en eventueel de spalk aangepast of vervangen. - De niet-geopereerde hand kan eventueel getraind worden als herinnering aan de oefeningen voor de geopereerde zijde. De patiënt wordt 1-2 keer per week gezien door de therapeut. Optie B Early active mobilisation Bescherming tegen te hoge spanning op de gehechte pezen wordt met een spalk gedaan. Bij een klauwhand correctie (ulnaris) met een dorsale spalk waarbij pols en MCP in flexie worden geblokkeerd en de vingers vrij. De patiënt kan dan IPs buigen en strekken. De oefeningen van de 2 e maand starten een maand eerder. 2e maand Actief Oefenen (re-educatie) - Na 3-4 weken, liefst aan het begin van de week, wordt het gips voorzichtig verwijderd. Indien de gipsspalk niet meer gebruikt kan worden voor het maken van een afneembare spalk zal er een nieuwe spalk gemaakt moeten worden. Wanneer de spalk wordt afgedaan moet er op gelet worden dat er geen spanning op de gehechte pezen komt door ongecontroleerde bewegingen. - Deze eerste dag wordt er gestart met het geïsoleerd aanspannen van de getransponeerde spier(en). In eerste instantie wordt gekeken of de patiënt vanzelf de juiste beweging maakt en dus automatische de juiste spier(en) aanspant. Als dit niet het geval worden de oefeningen van de preop fase herhaald. - Indien de patiënt moeite heeft met het aanspannen van de getransponeerde pees kan het helpen om met gesloten ogen het opnieuw te proberen waarbij de patiënt probeert om de oude beweging van de getransponeerde spier te maken. De niet geopereerde hand kan eventueel ook als voorbeeld dienen en als controle voor de therapeut om te zien of de patiënt de bedoelde beweging niet vergeten is. - Meestal is er in de eerste weken erg weinig beweging te zien en moet er door middel van palpatie gecontroleerd worden of de pees daadwerkelijk aangespannen wordt. Indien de patiënt begrijpt wat er wel en niet mag, kan hij/zij zelfstandig enkele keren per dag thuis oefenen. Na het oefenen moet altijd de spalk gedragen worden. De therapeut moet met name controleren of de patiënt niet de oude (aangeleerde) trucbeweging opnieuw gaat gebruiken. - Het mobiliseren van de gewrichten moet gedaan worden met weinig spanning op de peesnaad. Bijvoorbeeld bij een oppositie plastiek kan met de duim in de handpalm de pols geoefend worden. - Goniometrie is een belangrijk instrument om te controleren of de mobiliteit geleidelijk verbetert. - Oefenen in korte sessies van enkele minuten. De frequentie van oefenen is afhankelijk van stijfheid, zwelling, coördinatie, therapie-trouw en de instrueerbaarheid van de patiënt. Indien er neiging is tot contracturen/adhaesies, en/of de spanning van - 2 -
de getransponeerde pees hoog is, moet er frequenter geoefend worden. Als de spanning van de transfer laag is en alle gewrichten soepel zijn moet de spalk langer gedragen worden en kan er minder worden geoefend. Tekenen van teveel oefenen zijn: meer warmte, pijn en zwelling rond de plaats waar de pees is gehecht. Volumetrie voor en na het oefenen kan een hulpmiddel zijn. - Na 6 weken kan, indien de spanning van de getransponeerde pees nog steeds hoog is, voorzichtig gestart worden met redressie spalken voor de nacht. De rustspalk kan ook aangepast worden omdat de gehechte pees niet meer in de meest verkorte stand hoeft te worden beschermd. Het streven is dat aan het eind van de 2e maand/begin 3 e maand alle gewrichten volledige mobiliteit hebben. 3e maand: Functie Training Fase - De nadruk in deze fase (ongeveer 8 weken na operatie) ligt op het opvoeren van de oefeningen ter verbetering van: - de belastbaarheid van de pees, - spierkracht, - excursie - coördinatie. - De therapeut dient te controleren of de patiënt, ook in situaties waarbij hij niet de volle aandacht heeft voor het correct aanspannen van de getransponeerde pees, toch het juiste patroon uitvoert. Als oefening kan het spelen van een spel daarbij een goed inzicht geven: de therapeut controleert zo nu en dan of de patiënt de juiste beweging maakt en niet terugvalt in een oud patroon. - In de derde maand wordt elke week de belasting opgevoerd zodanig dat aan het eind van de 3e maand er een volledige belastbaarheid is en de patiënt weer kan sporten en aan het werk kan. Een krachtmeting kan 3 maanden na OK gedaan worden. III. Keuze van te transponeren spier(en): Kracht en/of excursie Zes en veertig (46) spieren bedienen de gezonde hand in een bijzonder harmonieus geheel van uitgebalanceerde krachten en bewegingen. Inzicht in de fysiologie van de spier en het biomechanisch evenwicht van de spieren van de onderarm en hand is een vereiste voor het onderzoek welke spier(en) mogelijk getransponeerd kan worden. Het basiselement van een spier is de sarcomeer. De twee functies die van belang zijn, namelijk kracht en excursie, zijn direct gerelateerd aan de specifieke rangschikking van de sarcomeren. Het aantal sarcomeren dat in lengte richting is geschakeld (serie = vezellengte) bepaald de excursie mogelijkheid. Met excursie wordt bedoeld de bewegingsuitslag die door de contractie van de spier kan worden bewerkstelligd. Het aantal sarcomeren dat naast elkaar is geschakeld (parallel) bepaald de kracht van de spier. Een sterke spier heeft dus een groot aantal parallel geschakelde sarcomeren en een grote fysiologische dwarsdoorsnede. In het algemeen zijn de extensoren van de vingers 'positionering' spieren met een relatief grote excursie mogelijkheid en daarom lange vezellengte. De extensoren van de pols Extensor Carpi Radialis Longus en Brevis (ECRL en ECRB) zijn spieren die de pols moeten stabiliseren wanneer er krachtige flexie activiteit van de vingers is en hebben een grote fysiologische doorsnede. Bij de afweging welke spierfunctie verbeterd moet worden door een transpositie van een andere spier, moet gekeken worden welke kracht en excursie nodig zijn. Lieber(Lieber 1993; Lieber et al. 1996; Lieber and Friden 1997) en Friden(Friden et al. 2000a; Friden et al. 2000b) hebben de zogenaamde 'difference index' met behulp van een formule berekend voor verschillende spieren. De verschillende parameters zijn o.a.: vezellengte, dwarsdoorsnede, spierlengte en massa van de spier. Hoe kleiner het verschil tussen twee spieren, hoe beter ze elkaars functie kunnen overnemen. Echter, het is de vraag hoe nauwkeurig die overeenstemming moet zijn, want uit onderzoek blijkt dat een spier zich in grote mate kan aanpassen aan de gevraagde functie. Als een spier in zijn verkorte stand wordt géïmmobiliseerd zal het aantal sarcomeren in serie snel afnemen.(tabary et al. 1972; Tabary et al. 1976) Als de spier in verlengde stand wordt geïmmobiliseerd worden in serie sarcomeren aangemaakt(brand 1988; 1993). Een spier heeft een behoorlijk aanpassingsvermogen. Het vergroten - 3 -
van de excursie van een spier is belangrijke therapeutische mogelijkheid in de nabehandeling van peestransposities.(schreuders et al. 1996) IV. Timing van transpositie In de meeste behandelcentra wordt na een perifeer zenuwlaesie eerst de re-innervatie afgewacht en wanneer het herstel niet voldoende is een transpositie overwogen. Er zijn echter ook chirurgen van mening dat afwachten niet altijd in het voordeel is van de patiënt(burkhalter 1974; Omer 1982; 1988) vooral wanneer het herstel van de zenuwfunctie lang zal duren. Immers, hoe langer de parese bestaat hoe meer kans op contracturen, aanleren trucbewegingen en men uit het arbeidsproces is. Na een nervus ulnaris laesie rond de elleboog zal het zeker meer dan een jaar duren voordat er een redelijke intrinsieke spierfunctie is. Een direct uitgevoerde transpositie betekend dat de patiënt na drie maanden weer voldoende handfunctie heeft om weer te kunnen werken en geen spalk meer nodig heeft om klauwstand en contracturen te voorkomen. Bij het afwachten van het herstel zal, in dit geval, er waarschijnlijk pas na twee jaar een transpositie overwogen worden en heeft de patiënt na twee jaar nog steeds een klauwhand. V. Veel gebruikte spieren voor transpositie (a) De Flexor Digitorum Superficialis (FDS) van de ringvinger wordt frequent gebruikt. Deze FDS heeft een redelijke kracht en grote excursie. De FDS is eenvoudig te trainen en kan gebruikt worden voor bv een oppositie plastiek bij een uitval van de door de nervus medianus geïnnerveerde intrinsieke spieren van de duim. Bij zwakte of paralyse van de Flexor Digitorum Profundus (FDP) in dezelfde vinger kan de FDS uiteraard niet gebruikt worden. Voor transposities naar de EDC, FDP of als adductie plastiek van de duim wordt de FDS van de ringvinger ook gebruikt. Complicaties: 1. De ringvinger kan vanwege de afwezige FDS een z.g.n. swanneck deformiteit ontwikkelen: hyperextensie van het proximale-interphalangeale (PIP) gewricht. Een klein spalkje voor meerdere weken, welke de vinger extensie belemmert tot ongeveer 10-20 flexie, is meestal afdoende. 2. Een flexie contractuur van het PIP gewricht kan ook een complicatie zijn als de stompen van de FDS te lang zijn gelaten en teveel proximaal gaan verkleven. (b) De Extensor Indicis Proprius (EIP) is ook een veel gebruikte spier voor transpositie, met name voor het vervangen van de functie van de Extensor Pollicis Longus (EPL), maar ook voor een oppositie plastiek. Wanneer de EPL niet primair hersteld kan worden b.v. omdat de pees over een langer traject getraumatiseerd is of bij reuma is een transpositie van de EIP een voor de hand liggende reconstructieve ingreep. In de literatuur wordt wel eens beweerd dat de wijsvinger, met alleen een EDC, niet onafhankelijk kan strekken, maar dat is niet correct.(lemmen et al. 1999) De verbinding juncturae tendinium) tussen de EDC van de wijs- en middelvinger is meestal zodanig soepel dat onafhankelijke extensie van de wijsvinger wel mogelijk is. (c) De Extensor Carpi Radialis Longus et Brevis (ECRL, ECRB) zijn veel gebruikte spieren voor een transpositie wanneer er met name kracht nodig is. De keuze van ECRL of ECRB is afhankelijk van de route en welke andere extensoren er nog aanwezig zijn. Voorbeelden zijn ECRL transposities voor het versterken/overnemen van een adductor pollicis functie na een nervus ulnaris laesie. De ECRL - 4 -
wordt ook wel eens getransponeerd naar de FDPs (bv na crush, compartiment syndroom) bij uitval van alle flexoren of als versterking van de intrinsieke spieren van de vingers (interossei). Deze laatste wordt een Brand procedure genoemd of intrinsic replacement. (zie Figuur 2) (d) De Flexor Carpi Ulnaris (FCU) werd veel gebruikt voor transposities, maar er zijn steeds meer chirurgen die daarvan afzien. Brand (1985) beschrijft waarom de FCU geen goede keuze is voor een transpositie bij een nervus radiales uitval ter vervanging van de Extensor Digitorum Communis (EDC). De FCU is de primaire stabilisator van de pols en de ulnaire deviatie is van essentieel belang voor de handfunctie, o.a. bij het gebruik van een hamer. Casuïstiek Tijdens een congres, werd door een chirurg een politieman ten tonele gevoerd waar de FCU was gebruikt voor een pees transpositie. Toen hem werd gevraagd of hij zijn oude baan als politieman weer kon doen vertelde hij van niet omdat hij zijn vuisten niet meer kon gebruiken in verdediging aangezien zijn pols kracht miste en dubbel sloeg. Ook kon hij een pistool niet meer veilig hanteren omdat hij, door het gemis van ulnair deviatie altijd over het doel schoot. Zijn stoornis was opgeheven, maar zijn beperking niet: de politieman zijn lot was nu de kantoorbaan in plaats van het actieve straatwerk. (e) De Brachioradialis (BR) is een krachtige spier met een lange vezellengte en kan goed gebruikt worden voor bv een transpositie naar de Flexor Pollicis Longus (FPL) Er moet dan wel een graft ( bv van fascie latae) gebruikt worden omdat de BR pees te kort is. (f) De Palmaris Longus (PL) is ook een goede kandidaat als we denken in termen van spieren die "gemist" kunnen worden. Ten slotte heeft niet iedereen een PL. Vanwege de grote variaties in de anatomie van de PL is het moeilijk te voorspellen welke kracht de PL uiteindelijk kan leveren. De PL wordt soms gebruikt voor een zgn. intrinsic replacement bij leprapatiënten met een nervus ulnaris laesie.(fritschi 1979) (g) De Pronator Terres (PT) kan ook voor het overnemen van een polsextensie functie gebruikt worden. De Pronator Quadratus kan dan nog steeds de benodigde pronatie kan leveren. VI. Enkele misvattingen Sommige chirurgen(smith 1987) stellen dat patiënten die een peestranspositie hebben ondergaan vanzelf leren, via sensomotorisch feedback, hoe de getransponeerde spier te gebruiken in zijn nieuwe bewegingspatroon. De patiënt hoeft volgens Smith niet aan de oude beweging van de getransponeerde spier denken maar wordt gewoon gevraagd de juiste (nieuwe) beweging te maken. Dit werkt soms maar bij de grootste groep patiënten niet, en heeft het aanleren van het nieuwe patroon tijd nodig. Andere auteurs beweren dat er alleen synergisten gebruikt moeten worden voor transposities, m.a.w. een flexor kan alleen een flexie functie overnemen. De ervaring bij transposities voor een EDC uitval, na nervus radialis laesie, waarbij de flexoren naar de EDC worden getransponeerd laat zien dat een extensor wel als een flexor kan aanspannen.(dunnet et al. 1995) Een ander extreem voorbeeld welke de plasticiteit van de hersenen aantonen is het onderzoek van patiënten met een plexus laesie waarbij een beenspier (bv de m. gracilis) wordt getransplanteerd naar de biceps brachii waarbij de complete spier met neuro-vasculaire bundels vrijgemaakt wordt uit het been. De zenuw van de m. gracilis wordt dan aangesloten en gehecht op een intercostaal zenuw. Na verloop van tijd leert de patiënt om de biceps aan te spannen en blijkt de plaats van waar de impulsen in de hersenen komen ook weer op de "oude" corticale regio van de biceps gelokaliseerd te zijn.(mano et al. 1995) In de nabehandeling van dergelijke ingewikkelde operaties kan het gebruik van biofeedback mogelijk ondersteunend werken om sneller controle te krijgen over de getransplanteerd spier. De meeste mensen zijn instaat om een geheel nieuw motorische patroon te leren. Hoe jonger de patiënt hoe makkelijker hij/zij het leert, want de plasticiteit van de hersenen is op jongere leeftijd veel groter. - 5 -
Een andere misvatting is wat er in de literatuur(wynn Parr 1981) soms gesteld wordt dat de kracht van de getransponeerde spier een punt op de Medical Research Council (MRC) 0-5 schaal zal verminderen (van 5 naar 4). Er is echter geen enkele reden te bedenken waarom een normaal geïnnerveerde spier plotseling kracht zal verliezen. Het is zelfs zo dat de spier mogelijk hypertrofieerd vanwege de nieuwe functie welke meer kracht vereist dan de oude functie. VII. Statische correctie Bij een instabiel MCP gewricht van de duim (Froment) bij een nervus ulnaris laesie, wordt soms eenvoudigweg het MCP gewricht vastgezet (artrodese). Dit geeft een sterkere pincetgreep en verbeterde IP extensie. In andere situaties, b.v. bij tetraplegie(moberg 1976), kunnen er omstandigheden zijn waarbij er geen spier "over" is. In die gevallen, kan de handfunctie ook door middel van capsulodesis, artrodesis of tenodesis verbeterd worden. De "hinge hand" is hiervan een voorbeeld waarbij de FPL aan een pols strekker wordt vastgehecht. Wanneer de hand wordt geextendeerd in de pols zal de FPL strak komen te staan en een pincet greep ontstaan. Figuur 3; Hinge hand d.m.v. FPL tendodese aan ECRB De zgn. Zancolli procedure(pulvertaft et al. 1985) is bekend bij de behandeling van de klauwstand van de hand. Voorzichtige nabehandeling en langdurige bescherming van de teno- en capsulodesis is noodzakelijk om uitrekken te voorkomen. Hyperextensie van de MCP gewrichten wordt hiermee voorkomen, echter, de kracht wordt na een dergelijke lasso procedure niet duidelijk verbeterd. Indien een transpositie gedaan kan worden hebben actieve peestransposities bij de meeste auteurs de voorkeur boven statische correcties.(brandsma 1993) VIII. Taak van Handtherapeut vóór de operatie Verschillende elementen zullen een rol spelen bij de afweging of een spier-pees transpositie geïndiceerd is. Zo zullen leeftijd, beroep, tijdsduur van de aandoening, compensatie/adaptatie mogelijkheden, (on-)mogelijkheden van spalken beoordeeld worden en vooral de motivatie van de patiënt onderzocht worden. Daarnaast moet het duidelijk zijn welke de beperkingen van de patiënt zijn. Gewrichts contracturen en verkorte spieren (tightness) kunnen een contra-indicatie zijn om te opereren of een verwijzing voor therapie om de contracturen eerst op te heffen. Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden is het verstandig om in enkele behandelingen de patiënt te leren om de te transponeren spieren geïsoleerd te laten aanspannen. De therapeut krijgt inzicht in hoe instrueerbaar de patiënt is, hoe zijn/haar spiergevoel is en welke compensatie mechanismen (truc bewegingen) er optreden. De patiënt kan tijdens deze behandel sessies ook worden uitgelegd wat er van de patiënt verwacht wordt na de operatie. Gerekend vanaf de operatie moet er toch rekening worden gehouden met een revalidatie periode van 3 maanden Soms kan het zinvol zijn om in de pre-operatieve fase een spalk te maken in de positie waarin de hand geïmmobiliseerd zal worden na de operatie. Bijvoorbeeld bij een transpositie na een nervus radialis laesie zullen de pols, vingers en duim na de operatie in extensie geïmmobiliseerd worden. Het doel van - 6 -
een dergelijke spalk is: behandeling of preventie van flexor-tightness en gewrichtscontracturen, maar ook om de patiënt te laten wennen aan een spalk in deze positie. IX. Operatieve technieken Bij transposities zijn er enkele bijzondere operatieve technieken. De eerste is dat er zo min mogelijk traumatiserend gewerkt moet worden d.w.z. zo min mogelijk wonden en voorzichtig tunnelen van de pees. Verder moet met de route en plaats van inhechten van de pees rekening gehouden worden met de positie t.o.v. de bewegings -assen van alle gewrichten die de pees passeert. De route van de pees moet zoveel als mogelijk in één lijn zijn, met zo min mogelijk bochten. Soms, bijvoorbeeld bij een oppositie of adductie plastiek, wordt er juist wel een bocht, door middel van een pulley, gecreëerd om de trekrichting van de pees te verbeteren (zie figuur pagina 1). De spanning waarmee de pees wordt ingehecht is misschien wel het belangrijkste en moeilijkste deel van de operatie. De juiste spanning is essentieel omdat wanneer de spanning te laag is, er geen functie van de spier verwacht kan worden. In het algemeen kan er gesteld worden dat er beter met te veel dan te weinig spanning ingehecht kan worden. Met oefenen en redressie spalken kan bij een te hoge spanning er voldoende lengte en excursie verkregen worden. Een van de belangrijkste oorzaken van een mislukte operatie is een te lage spanning van de getransponeerde spier-pees. Bij traumatische peesletsels wordt er meestal van een end-to-end hechting gebruik gemaakt, maar bij transposities kan de chirurg gebruik maken van een veel sterkere peeshechting technieken zoals bijvoorbeeld een side-to-side hechting. Ook wordt de zgn. Pulvertaft weave methode gebruikt, waarbij de ene pees door de andere pees wordt gevlochten en op meerdere plaatsen wordt gehecht. In de nabehandeling kan daarom de opbouw van de belasting van de pees sneller gedaan worden. X. Algemeen: post-operatieve therapie De positie van de arm en hand in het O.K. gips, waarbij de ingehechte pees zo min mogelijk spanning heeft is natuurlijk ook van groot belang voor het tegengaan van overmatige spanning op de hechtingen. Meestal wordt de hand en onderarm 3-4 weken in het gips geïmmobiliseerd. In vergelijking met de nabehandeling van buigpeesletsels lijkt dit funest te zijn. Bij transposities echter, zijn er minimale, steriele wonden op gekozen plaatsen en is de pees zorgvuldig behandeld en getunneld waardoor verklevingen niet zo'n groot probleem zijn. Er zijn echter wel indicaties om bij de nabehandeling niet voor (statisch) gips, maar voor een dynamische spalk te kiezen. Wanneer er een transpositie wordt gedaan bij een patiënt met een crushletsel van de onderarm zal er gekeken worden of de pees buiten het litteken gebied om kan worden getunneld. Als dat niet mogelijk is kan er ook een indicatie zijn voor een dynamische nabehandeling. In een dergelijke spalk kan, vergelijkbaar met de Kleinert spalk, het peesglijden in de eerste weken al geoefend worden. De chirurg kan in zo'n geval ook overwegen om een zgn. two-stage procedure te doen, waarbij eerst een siliconen buisje wordt ingebracht om een peesschede te creëren en bij de tweede ingreep de pees in deze nieuw gevormde koker te tunnelen. XI. Veel voorkomende transposities (a) Nervus medianus laesie: Oppositie plastiek waar de FDS van de ringvinger of de EIP, ongeveer vanaf het os pisiforme naar de duim wordt getunneld (Figuur 4). De richting kan gevarieerd worden en veroorzaakt een meer palmaire abductie dan wel een oppositie kracht (zie figuur 7-6). De laatste zal een sterkere pincet greep opleveren. Meestal worden de twee slippen vastgemaakt: een slip naar de Adductor Pollicis (aan de radiaire zijde, direct over het MCP gewricht van de duim, en de andere slip over de Abductor Pollicis Brevis, aan het extensor apparaat van de Extensor Pollicis Longus (EPL). De resultante van deze twee slippen veroorzaakt dan geen flexie of extensie van het MCP gewricht, maar zoveel mogelijk rotatie en oppositie in het CMC en extensie van het IP. De immobilisatie stand is: lichte flexie pols en duim in oppositie, vingers vrij. - 7 -
(b) Nervus radialis laesie: transpositie van de FDS van de middel- en ringvinger naar de EDC en EPL en van de Pronator Terres (PT) naar de insertie van de ECRB op het midden van de pols: het 3e metacarpaal. Pronatie wordt verzorgd door de Pronator Quadratus, maar de PT blijft, met de insertie op de ECRB, ook nog steeds een pronatie functie hebben, alhoewel met een ongunstiger moment. Indien de Palmaris Longus (PL) aanwezig is wordt deze ge-inserreerd aan de Abductor Pollicis Longus (APL). De APL heeft een grote fysiologische dwarsdoorsnede, die door de PL dus nooit vervangen kan worden. (c) Nervus ulnaris laesie: transpositie van de ECRL verlengt met een peesgraft en via de carpale tunnel aan alle vier de vingers gehecht. Meestal wordt de pees ingehecht langs de laterale band van het extensor apparaat, naast de lumbricales insertie. De immobilisatie stand is dan: lichte flexie (± 30 ) pols, MCP (±70-80 ) flexie en de IP's van de vingers in volledige extensie. Indien er een instabiel MCP gewricht van de duim is (Froment) en er een sterke pincetgreep gewenst is kan er een MCP artrodese of transpositie van bv een FDS als adductor plastiek overwogen worden. (d) Na een EPL ruptuur waarbij de pees niet primair gehecht kan worden wordt doorgaans de EIP getransponeerd. Het verloop van de pezen van EPL en EIP zijn bijna identiek: 2e en 3e extensor loge. Wanneer de EPL thv het tuberkel van Lister op de radius, b.v. na een radius fractuur, is geruptureerd is er nog een voordeel van deze transpositie, namelijk dat de EIP niet direct om de tuberkel loopt en dus het traumatiserend gebied vermijdt. De immobilisatie stand van het gips is: pols extensie, CMC, MCP en IP in extensie. - 8 -
XII Referenties en boeken Brand PW. Biomechanics of tendon transfers. Hand Clin 1988;4(2):137-154. Brand PW. Biomechanics of balance in the hand. J Hand Ther 1993;6(4):247-251. Brandsma JW. Intrinsic minus hand: (patho) kinesiology, rehabilitation and reconstruction. (Thesis) Brandsma JW, Schreuders TAR, Theuvenet W. De verlamde hand: revalidatie aspecten en chirurgische mogelijkheden Burkhalter WE. Early tendon transfer in upper extremity peripheral nerve injury. Clin Orthop 1974;0(104):68-79. Dunnet WJ, Housden PL, Birch R. Flexor to extensor tendon transfers in the hand. J Hand Surg [Br] 1995;20(1):26-28. Friden J, Ejeskar A, Dahlgren A, Lieber RL. Protection of the deltoid to triceps tendon transfer repair sites. J Hand Surg [Am] 2000a;25(1):144-149. Friden J, Ponten E, Lieber RL. Effect of muscle tension during tendon transfer on sarcomerogenesis in a rabbit model. J Hand Surg [Am] 2000b;25(1):138-143. Fritschi EP. A new operation hand splint for intrinsic replacement tendon transfers. Lepr Rev 1979;50(1):21-24. Germann G, Wagner H, Blome-Eberwein S, Karle B, Wittemann M. Early dynamic motion versus postoperative immobilization in patients with extensor indicis proprius transfer to restore thumb extension: a prospective randomized study. J Hand Surg [Am] 2001;26(6):1111-1115. Hovius SE. Musculo-tendinous transfers of the hand and forearm. Clin Neurol Neurosurg 1993;95(Suppl):S92-94. Kozin SH. Tendon transfers for radial and median nerve palsies. J Hand Ther 2005;18(2):208-215. Lemmen MH, Schreuders TA, Stam HJ, Hovius SE. Evaluation of restoration of extensor pollicis function by transfer of the extensor indicis. J Hand Surg [Br] 1999;24(1):46-49. Lieber RL. Skeletal muscle architecture: implications for muscle function and surgical tendon transfer. J Hand Ther 1993;6(2):105-113. Lieber RL, Friden J. Intraoperative measurement and biomechanical modeling of the flexor carpi ulnaristo-extensor carpi radialis longus tendon transfer. J Biomech Eng 1997;119(4):386-391. Lieber RL, Ponten E, Burkholder TJ, Friden J. Sarcomere length changes after flexor carpi ulnaris to extensor digitorum communis tendon transfer. J Hand Surg [Am] 1996;21(4):612-618. Mano Y, Nakamuro T, Tamura R, Takayanagi T, Kawanishi K, Tamai S, Mayer RF. Central motor reorganization after anastomosis of the musculocutaneous and intercostal nerves following cervical root avulsion [see comments]. Ann Neurol 1995;38(1):15-20. Moberg E. Reconstructive hand surgery in tetraplegia, stroke, and cerebral palsy: some basic concepts in physiology and neurology. J Hand Surg [Am] 1976;1(1):29-34. Moberg E. The new surgical rehabilitation of arm-hand function in the tetraplegic patient. Scand J Rehabil Med Suppl 1988;17:131-132. Omer GE. Early tendon transfers in the rehabilitation of median, radial, and ulnar palsies. Ann Chir Main 1982;1(2):187-190. Omer GE. Timing of tendon transfers in peripheral nerve injury. Hand Clin 1988;4(2):317-322. Pulvertaft RG, Hashizume C, Littler JW, Srinivasan H, Zancolli EA. Report of Panel on Paralytic Deformities (including leprosy). J Hand Surg [Am] 1985;10(6 Pt 2):975-978. Rath S. Immediate active mobilization versus immobilization for opposition tendon transfer in the hand. J Hand Surg [Am] 2006;31(5):754-759. Rath S. Immediate postoperative active mobilization versus immobilization following tendon transfer for claw deformity correction in the hand. J Hand Surg [Am] 2008;33(2):232-240. Rath S, Schreuders TA, Selles RW. Early postoperative active mobilisation versus immobilisation following tibialis posterior tendon transfer for foot-drop correction in patients with Hansen's disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009. Schreuders TA, Stam HJ, Hovius SE. Training of muscle excursion after tendon transfer. Journal of Hand Therapy 1996;9(3):243-245. Schreuders TAR, Rath S, Selles RW, Hovius SER. Is immobilization necessary following tendon transfer surgery? Smeulders M, Coester A, Kreulen M. Surgical treatment for the thumb-in-palm deformity in patients with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD004093. Smith RJ. Tendon transfers of the hand and forearm. Boston: Little, Brown, 1987. - 9 -
Tabary JC, Tabary C, Tardieu C, Tardieu G, Goldspink G. Physiological and structural changes in the cat's soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. J Physiol (Lond) 1972;224(1):231-244. Tabary JC, Tardieu C, Tardieu G, Tabary C, Gagnard L. Functional adaptation of sarcomere number of normal cat muscle. J Physiol (Paris) 1976;72(3):277-291. Tanis PJ, Poelhekke LM, Schreuders TA, Hovius SE. [Tendon transfers to restore hand function following peripheral nerve injury in the arm]. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(18):825-830. Wood VE, Huene D, Nguyen J. Treatment of the upper limb in Charcot-Marie-Tooth disease. J Hand Surg [Br] 1995;20(4):511-518. Wynn Parr CB. Rehabilitation of the hand. London: Butterworth, 1981. Boeken - Clinical Mechanics of the Hand. 3rd ed. Brand PW. CV Mosby, ST Louis, 1993 - Intrinsic Minus Hand. (Patho-)kinesiology, rehabilitation and reconstruction. Brandsma J.W. PhD dissertation. Universiteit van Utrecht, 1993 - Rehabilitation of the hand. Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, and Bell JA. The CV Mosby co. 1978. - Tendon transfers of the hand and forearm. Smith RJ. Little, Brown & Cy., Boston-Toronto, 1987 Figuur 5 mogelijke routes voor adductie en oppositie plastiek met een FDS - 10 -