Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten Voor een eenduidige werkwijze zullen we vanaf 2019 met dit formulier gaan werken. Indien u een overdracht aan de gemeente Nissewaard voor Beschermd Wonen doet, dient u dit formulier te gebruiken. Onze voorkeur gaat uit naar het formulier digitaal in te vullen. U kunt hiervoor een wordversie opvragen van dit formulier via ggzwmo@nissewaard.nl. Melding gedaan? Zonder een officiële melding wordt dit document niet behandeld. Doe eerst een melding, dit kan op twee manieren: Telefonisch 14 0181 Via de website: www.nissewaard.nl/wmo Let op: u heeft hiervoor eherkenning of DigiD (van de cliënt) nodig. Invulinstructie Dit formulier bestaat uit vijf componenten: Toestemmingsverklaring Deel 1. Algemene gegevens/informatie Deel 2. Eigen kracht, sociaal netwerk, algemene voorzieningen, voorliggende voorziening, regiobinding. Deel 3. Zelfredzaamheidsmatrix Let op dat u ook de score invult onder de kopjes bij de zelfredzaamheidsmatrix. Deel 4. Advies aan de centrumgemeente Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Zorg er ook voor dat het formulier ondertekend is door de cliënt. Als de aangeleverde informatie niet volledig is, wordt de melding niet in behandeling genomen. Het is mogelijk dat u wordt verzocht om aanvullende vragen te beantwoorden of aanvullende informatie aan te leveren. Indien u aanvullende informatie heeft zoals een begeleidingsplan, behandelplan, onderzoek, arbeidskundig rapport etc. heeft, die helpend kunnen zijn, stuurt u die direct mee. Dit formulier met eventuele bijlagen kunt u sturen naar ggzwmo@nissewaard.nl of per post naar: Het gemeentebestuur van Nissewaard Sector/afdeling: Zorg en Samenleving / Wmo T.a.v.: Team Beschermd Wonen Antwoordnummer 14 3200 VB Spijkenisse Heeft u nog vragen kunt u bellen naar 14 0181 of mailen naar ggzwmo@nissewaard.nl Bedankt voor het invullen. Pagina 1 van 13
Toestemmingsverklaring WMO Hierbij geef ik toestemming dat de gemeente van inschrijving namelijk, en de centrumgemeente Nissewaard gegevens bij andere gemeenten en/of zorgaanbieders opvragen en gegevens 1 verstrekken, indien dit noodzakelijk is voor het bepalen van mijn zorgbehoefte, het verstrekken van een voorziening of een overdracht. Ondergetekende Naam Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Gemeente Zorgaanbieder Casuïstiekoverleg 2 Anders, namelijk Ondertekening Plaats Datum Naam cliënt Handtekening cliënt Naam gemachtigde Handtekening gemachtigde 1. Alle informatie die u verstrekt heeft. 2. Het casuïstiekoverleg vindt eens in de twee weken plaats. In dit overleg wordt uw situatie besproken en wordt er gekeken of Beschermd Wonen aan de orde is en welke zorgaanbieder een passend aanbod kan doen. Naar aanleiding hiervan komt een eventuele plaatsing of inzet van overbruggingszorg tot stand. Pagina 2 van 13
Deel 1. Algemene gegevens/informatie Gegevens cliënt Achternaam Geboortedatum BSN-nummer E-mailadres Telefoonnummer Als er sprake is van een tijdelijk adres Naam hoofdbewoner Adres Postcode en woonplaats Contactpersoon 1 Achternaam + voorletters telefoonnummer E-mailadres Relatie tot cliënt Contactpersoon 2 Achternaam + voorletters telefoonnummer E-mailadres Relatie tot cliënt Pagina 3 van 13
Levensloop Beschrijf belangrijke gebeurtenissen in het leven van cliënt Jaartal Gebeurtenis Hulpverleningsgeschiedenis Vermeld welke hulpverlening betrokken is (geweest) Jaartal Instelling Soort hulpverlening Geef een toelichting, indien aan de orde. Denk hierbij aan bijzonderheden, als niet succesvol afgeronde trajecten. Indien er sprake is (geweest) van een eerdere Wmo indicatie in de vorm van begeleiding en/of dagbesteding geef hieronder weer hoe hoog de indicatie/inzet van de uren per week is/was. Pagina 4 van 13
Deel 2. Eigen kracht, sociaal netwerk, algemene voorzieningen, voorliggende voorziening en regiobinding. Eigen kracht Wat heeft cliënt gedaan /kan cliënt zelf nog doen om de situatie te verbeteren. Motivatie. Algemene voorzieningen Denk aan: maatschappelijk werk, inloopcentra, daklozenopvang, wijkcentra. Voorliggende voorzieningen Welke voorzieningen zijn aanwezig of zou cliënt gebruik van kunnen maken: Zorgverzekeringswet (klinische/poliklinische behandeling) Extramurale begeleiding Dagbesteding CIZ indicatie Wet forensische zorg Jeugdwet (Para)medische zorg Anders, namelijk Geef een toelichting: Pagina 5 van 13
Deel 3. Zelfredzaamheidsmatrix Financiën Inkomstenbron, schulden, omgang met geld, is er sprake van schuldhulpverlening, bewindvoering. Kunnen lezen, schrijven, rekenen. In staat om de post te doen. Dagbesteding Opleidingen, huidige situatie en historie qua dag invulling: werk, vrijwilligerswerk, dagbesteding. Is er sprake van de wetgeving omtrent het werk (participatiewet, wajong, beschut werk) en/of sollicitatieplicht. 2. Niet zelfredzaam Pagina 6 van 13
Huisvesting Huidige huisvesting: dakloos, in een instelling, huur- of koopwoning, zelfstandig gewoond, ingeschreven bij een woningbouwvereniging. Is de huidige huisvesting toereikend genoeg of zijn er problemen. Huiselijke relaties Zijn er huisgenoten, zo ja hoe is de relatie met huisgenoten. Zijn er conflicten, zo ja hoe vaak en hoe ontstaan die. Hoe wordt er met eventuele conflicten om gegaan. Pagina 7 van 13
Geestelijke gezondheid Diagnostiek, onderzoekgegevens, welke beperkingen. Beschrijf concreet gedrag/klachten, wanneer en hoe vaak komt dit tot uiting. Kan alarmeren of aangeven als het niet goed gaat. Behandeling, medicatie, ziekte inzicht, -besef, behandeltrouw, medicatietrouw. Probleemoplossend vermogen. Gedragsproblematiek, passief, agressie, manipulerend etc. 1. Acute problematiek Lichamelijke gezondheid Aandoeningen, welke beperkingen. Behandeling, medicatie, behandeltrouw, medicatietrouw. Pagina 8 van 13
Verslaving Middelengebruik/misbruik, alcohol, roken, drugs, hoe vaak gebruik, wanneer gebruik, verloop van het gebruik. Hoe beïnvloedt het gebruik de cliënt. Behandeling. Activiteiten Dagelijks Leven Persoonlijke verzorging, uitvoeren van huishoudelijke taken, welke vaardigheden beschikt cliënt, kan cliënt overzicht houden. Kan cliënt de dag structureren en invullen. Contacten met instanties, agenda bijhouden. Welke belemmeringen zijn er, hoe zijn die ontstaan. Pagina 9 van 13
Sociaal netwerk Gezin, familie, vrienden, kennissen, buren, andere personen. Waar woont het netwerk, hoe zijn de banden. Steun van wie, op iemand kunnen terugvallen, goede invloed of slecht. Onderhouden en leggen van sociale contacten. Maatschappelijke participatie Is cliënt in staat om activiteiten buitenshuis zelf te initiëren, lid van een club of vereniging, geloofsovertuiging, (sociale) isolatie, overlevingstand, geen interesse in participeren. Reist zelfstandig met de fiets, OV, auto. Niet van toepassing Pagina 10 van 13
Justitie Contacten met politie/justitie, wanneer voor het laatst, strafblad, lopende zaken, RM, reclassering of voorwaarden. Ruimte voor overige informatie (kan eventueel ook in een aparte bijlage) Voor akkoord Plaats Datum Naam cliënt Handtekening cliënt Naam gemachtigde Handtekening gemachtigde Pagina 11 van 13
Deel 4. Advies aan de centrumgemeente Nissewaard Indicatiesteller regiogemeente Gemeente Achternaam + voorletter(s) Telefoonnummer E-mailadres Conclusie Conclusie van het gesprek. Advies van de regiogemeente Onderbouw waarom je Beschermd Wonen adviseert. Pagina 12 van 13
Ruimte voor overige informatie (kan eventueel ook in een aparte bijlage) Pagina 13 van 13