Vragen en en bij de invoering van resultaatsturing in de Wmo Gemeente Súdwest Fryslân Versie: 24 oktober In deze versie van de V-en-A lijst zijn alle vragen opgenomen die in brieven en e-mails zijn gesteld die via inkoopsociaaldomein@sudwestfryslan.nl zijn binnengekomen. Ook de vragen die aan de orde kwamen bij de informatiebijeenkomsten op 9 en 18 oktober worden hier herhaald. De vragen zijn in willekeurige volgorde opgenomen, gerubriceerd naar de volgende onderwerpen: A. Het werken met resultaatgebieden en resultaten per inwoner. B. Het resultaatsbudget en de opbouw daarvan. C. De invoering van de nieuwe werkwijze. D. Mogelijke gevolgen voor cliënten. E. Mogelijke gevolgen voor aanbieders van ondersteuning. F. Overige vragen. Bij de beantwoorden zijn we steeds uitgegaan van situatie zoals die op dit moment (zie versiedatum) bekend is. De voorbereiding op de invoering roept ook vragen op die om bijstelling van keuzes kan leiden. Ook kunnen nieuwe, aanvullende vragen opkomen die (nog) niet beantwoord zijn. Daarom wordt deze V-en-A lijst in de komende periode mogelijk nog enkele keren herzien. Indien de lezer van mening is dat een vraag niet of onduidelijk beantwoord is of er het antwoord is aanleiding voor het stellen van nieuwe of aanvullende vragen, dan kan dit worden doorgegeven aan de gemeente. In een volgende versie van deze lijst worden aanvullende vragen en mogelijk verbeterde antwoorden opgenomen. Alle correspondentie naar aanleiding van en over deze V-en-A lijst verloopt via inkoopsociaaldomein@sudwestfryslan.nl In de onderstaande vragen en antwoorden wordt het gebiedsteam steeds aangeduid als GT. 1
A. Resultaten en resultaatgebieden 1 Hoe zit het met huishoudelijke hulp? Kan dit onderdeel zijn van een resultaatsbudget? HH kan inderdaad onderdeel uitmaken van een resultaatsbudget. In de huidige praktijk zien we dat bij 81% van alle cliënten de HH1 enkelvoudig is (er is geen enkele andere ondersteuning) en bij nog eens 10% wordt geboden in samenhang met alleen een voorziening die niet onder de resultaatsturing gaat vallen (woningaanpassingen, rolstoelen e.d.). Het is nog een overweging om de HH om deze reden vooralsnog buiten het integrale resultaatsbudget te houden. Als dit wordt besloten, kan er bij de inwoner sprake zijn van twee budgetten (één voor HH; één voor ondersteuning op de andere resultaatgebieden). 2 Wat gaat er gebeuren als de burger binnenkomt bij de aanbieder? Als de gebiedsteams mensen gaan bevragen en ik mag niks zeggen, dan zie ik het vaak misgaan. Het is nog steeds mogelijk dat een burger bij een aanbieder aanklopt (We hopen dat we de toegang via de gebiedsteams steeds duidelijker kunnen maken). Als aanbieder kunt u schakelen met het GT. De GT medewerker zal de aanbieder niet bij (alle) gesprekken willen hebben. De cliënt kan de Onafhankelijke Cliënt Ondersteuning bij het gesprek vragen. U kunt als aanbieders de cliënten hierop wijzen, maar ook bij de GT s aangeven dat u zich zorgen maakt over de cliënt en dat een OCO u verstandig lijkt. 3 Sommige GT medewerkers geven nu alleen nog maar indicaties af tot 1 januari. Mag dit wel? Is dat wel de bedoeling? 4 Gezien de achterstanden die er nu zijn bij de GT s, hoe denkt u dat u dit gaat doen? 5 Wat als een GT medewerker niet tevreden is, maar de klant wel? Ja, dat mag. Een gemeente mag een beschikking voor elke duur afgeven. Overigens is er geen opdracht toe gegeven om nieuwe beschikkingen tot 1 januari 2019 te laten lopen. Daarentegen is het niet de bedoeling dat er beschikkingen worden afgegeven die doorlopen na 31 december 2019, omdat we willen dat dan alle beschikkingen zijn omgezet. De nieuwe werkwijze wordt voor nieuwe aanvragen ingevoerd. Alle huidige cliënten worden in 2019 door middel van een herbeoordeling in de nieuwe methodiek ondergebracht. Hiervoor wordt een projectmatige aanpak uitgewerkt. Dan zullen we met elkaar in gesprek gaan. De wijze van monitoring en evaluatie van resultaten is nog niet uitgewerkt. We gaan graag met de aanbieders in gesprek over deze situaties, zodat we van en met elkaar kunnen leren hoe we met deze situaties kunnen omgaan. 2
A. Resultaten en resultaatgebieden 6 Resultaat 1, Intensief; welke cliënten vallen in deze categorie? Basis gaat over de gemiddelde situatie, en intensief over de uitzonderingen. Die uitzonderingen hebben betrekking op situaties waarin de basisnormen niet van toepassing zijn. Denk daarbij aan medische factoren (COPD: extra schoon noodzakelijk, incontinent: vaker wassen, hoge dwarslaesie: geen eigen mogelijkheden, etc.), in het huishouden gelegen factoren (meer personen/slaapkamers, aanwezigheid van huisdieren, etc.) en/of factoren die betrekking op de woning (stofnest vanwege ouderdom/vocht, veel trappen, hoge ramen, etc.). Dit is een inschatting van het GT. 7 Hoe gaat observatieperiode verlopen in nieuwe situatie? 8 Hoe gaat de gemeente om in het geval er verschil van inzicht bestaat tussen medewerker GT en zorgondernemer over de te leveren zorg/resultaat? 9 Hoe om te gaan met situaties waarbij de toestand van zorg cliënten ineens snel verslechterd en intensievere zorg nodig is. Dit in relatie tot de duur van de resultaat periode. 10 Wat zijn de consequenties van de duur van een resultaatperiode? 11 De gebiedsteammedewerker bepaalt het wat, de instelling en de cliënt bepalen het hoe. Wanneer wordt de indicatie afgegeven? 12 Klopt het dat de indicatie- of budgethouder verantwoordelijk is voor het resultaat, al dan niet behaald door een derde partij? Mocht dit zo zijn en een cliënt heeft reeds een huishoudelijke hulp en ontwikkeld aanvullende complexe problematiek, is dan de huishoudelijke hulp verantwoordelijk voor het resultaat ten aanzien van bijvoorbeeld psychosociale problematiek? Geheel conform: het GT stelt een resultaat (ook voor een beoordelingsperiode kan een resultaat worden bepaald) en bepaalt een periode waarin dat behaald kan zijn. Dan gaat men in overleg met elkaar. Eventueel worden meerdere GT medewerkers gevraagd hun mening te geven, ook kan een externe deskundige worden ingeroepen. Dat hang af van welk resultaat is afgesproken en van de kaders op basis waarvan het budget is bepaald. Als deze kaders bij de cliënt (blijvend) wijzigen moet de aanbieder, net als nu, contact opnemen met de GT s. Dat voor deze periode het resultaat en de kaders voor het resultaatsbudget zijn bepaald. De gemeente wil dat u tijdig aangeeft als het resultaat niet haalbaar blijkt of als er plotselinge terugval is. Net zoals nu. Na het wat. Zie het antwoord op vraag 1 in deze categorie. De keuze van de inwoner is wat ons betreft leidend. Als HH wordt uitgezonderd zoals hiervoor aangegeven, dan vervalt deze optie. Als HH wel onderdeel van het resultaatsbudget gaat uitmaken, dan werken we toe naar integrale levering (één gezin, één plan, één budget, één regie) waarbij de aanbieder van voorkeur inderdaad de volle verantwoordelijkheid op zich neemt. 3
B. Resultaatsbudget en opbouw 1 In de nieuwsbrief spreekt u over onbruikbare data vanuit de uitvraag. Kunt u vertellen waarom deze data niet bruikbaar was? Sommige respondenten hadden de personele mix niet per klasse verdeeld maar over het totaal van alle door hen geleverde zorg. Anderen (zoals ZZP-ers) kennen geen onderverdeling of werken in een cao die niet aansluit bij de meerderheid (bijvoorbeeld metaalbewerking). De gegevens van deze respondenten waren onbruikbaar. 2 Zijn reiskosten inbegrepen in de tarieven? Bij resultaatgebieden 2, 4, 6, en 7 is het bij het tarief inbegrepen. Dit betreft de kosten van het reizen door de professional (onderdeel van de overhead). 3 Zijn reiskosten inbegrepen bij het tarief voor dagbesteding? 4 Deze innovatie kost geld voor scholing, omzetten administratie en dergelijke. Moet dat ook binnen het tarief? Komt de gemeente ons in deze kosten tegemoet? 5 Wie betaalt voor de tijd die ik kwijt ben aan samenwerking en beheer? 6 Waarom is er voor gekozen om resultaatsturing aan te vliegen vanuit één budget? Als het draait om geld, heb je het dan echt over vernieuwing? 7 Als ik kijk naar de tarieven voor dagbesteding in combinatie met een ander product, zijn de losse tarieven opgeteld hoger dan de nieuwe voor resultaatgebieden. Bij resultaatgebied 3 zijn de reiskosten voor de cliënt nog niet opgenomen. Tot nog toe werden de reiskosten bij dagbesteding als een apart product bekostigd. We willen dat het resultaatgebied 3 inclusief reiskosten wordt, het resultaatbudget wordt daarom opgehoogd. Hierover ontvangt u vanzelfsprekend nog informatie. Dit betreft de vervoerskosten van het reizen door de cliënt. Dit moet inderdaad vanuit het tarief, net zoals scholing ed. dat nu ook moet. De gemeente komt niet tegemoet in de kosten voor deze zaken. Niet voor niets is in het kostprijsmodel voor de resultaatbudgetten een opslag van 31,5% voor de overhead opgenomen. Dit is onderdeel van het resultaatsbudget. Juist door niet meer op te delen en vanuit één budget te redeneren, kan de beoogde vernieuwing ontstaan. Dit is een bewuste keuze om professionals en aanbieders in staat te stellen optimaal te vernieuwen. Bovendien heeft de cliënt dan één aanspreekpunt. Het is niet zo dat alle losse combinaties leiden tot een hoger resultaatbudget. Bij cliënten waarbij nu de combinatie van individuele begeleiding en dagbesteding wordt geboden, zien we dat de dagbesteding bij de meeste cliënten in de klasse gemiddelde intensiteit blijkt te vallen. Bij de bepaling van het resultaatbudget is deze intensiteit gekozen en is voor de bepaling van de aard (klasse 1,2,3) de zwaarte overgenomen van de individuele begeleiding. 8 Voor ZZP ers gaan de tarieven naar beneden. Voor alle aanbieders gelden nu dezelfde tarieven en straks dezelfde resultaatbudgetten. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen de aanbieders. De gemeente is uitgegaan van de cliënten database en de feitelijke declaraties. De budgetparameters zijn daarop gebaseerd. 4
B. Resultaatsbudget en opbouw 9 Bevoorschotting; hoe ziet dit proces eruit. Wordt dit uitgekeerd ongeacht inzet en uitgaande van duur indicatie? 10 HH2; wat is het vastgestelde tarief voor HH2, deze is niet meegenomen in de uitvraag functiemix en daaraan gekoppelde kostprijsberekening? 11 Als er nu al betaald wordt voor de feitelijk geleverde ondersteuning, wat verandert er dan? Waar is dit allemaal voor nodig? 12 Als er maar 2/3 van het aantal uren wordt gedeclareerd en verzilverd, kan dit dan niet liggen aan het feit dat er heel veel uren niet gedeclareerd kunnen worden onder de huidige systematiek, uren die wel worden ingezet? Vooralsnog gaan we uit van een betaling van het resultaatsbudget, per vier weken achteraf. Het budget wordt vooraf bepaald en staat los van de feitelijk geleverde inzet. Het is immers aan de aanbieder om te bepalen op welke wijze het resultaat wordt behaald. We maken geen onderscheid meer tussen HH1 en HH2, maar spreken van een resultaat HH. Dit mede omdat de tarieven voor beiden nu zeer dicht bij elkaar liggen. Zowel de indicatie als de geleverde ondersteuning wordt beschreven in producten, namelijk individuele begeleiding, dagbesteding en huishoudelijke ondersteuning. De ambitie is om te ontdekken waar nieuwe varianten van ondersteuning betere resultaten realiseren. Daarvoor moeten we loskomen van de bestaande producten. Dat is zowel voor gemeente en aanbieders een hele omslag. De gemeente gaat uit van wat er in de (betaal)systemen staat. Dit beeld van de verzilvering van geïndiceerde zorg is al jaren bekend. Niettemin kan het incidenteel voorkomen dat er meer uren worden geleverd dan die gedeclareerd mogen worden. 13 Of als er meer gedeclareerd moest worden? De in de beschikking vastgestelde indicatie is het maximum dat gedeclareerd kan worden. Daarvan afwijken vergt toestemming van het GT. (En levert dus een nieuwe beschikking op). 14 Nieuwe tarieven; wanneer worden deze geeffectueerd volgt hierover een schrijven of is het aan de zorgaanbieder dit te factureren? 15 Uitgangspunt voor de gemeente is budgettaire neutraliteit per 2019 ten opzichte van 2018; hoe wordt de AMvB WMO hierin vertaald? Het administratieve proces wordt nog verder uitgewerkt. Er is geen sprake van tarieven die aan producten zijn gekoppeld. De basis is het uitbetalen van het vastgestelde resultaatbudget per vier weken (achteraf). De invoeringsdatum en uiteindelijke werkwijze wordt uiteraard nog gecommuniceerd. Voor bestaande cliënten (overgangscliënten) gaan de nieuwe tarieven per 1-1-2019 gelden. De AMvB is verwerkt in het kostprijsmodel waarmee de elementen voor het budget zijn bepaald. Zie tabel 4 in de bijlage bij de informatiebrief die op 26 september is verstuurd. Het werken met reële tarieven werkt voor de gemeente kostenverhogend. 16 Hoe worden vervoerskosten berekend en verrekend? Zie ook de beantwoording op vraag 3. 17 Met welke reden is er geen rekening gehouden met de cao sociaal werk? Er is wel degelijk rekening gehouden met de cao Sociaal Werk; zie tabel 3 in de bijlage bij de informatiebrief van 26 september. 5
B. Resultaatsbudget en opbouw 18 In de kostprijsberekening is wel rekening gehouden met eindejaarsuitkering en vakantietoeslag, echter in de cao sociaal werk is sprake van een IKB waarin ook een vergoeding zit voor jubileumuitkering, de waarde van het bovenwettelijk verlof en tegemoetkoming ziektekostenverzekeraar. Bovendien ontvangen de medewerkers die onder deze cao vallen een Loopbaanbedrag (opleidingskosten). Hoe wordt in de tariefstelling rekening gehouden met deze zaken? In het kostprijsmodel zijn de parameterwaarden bepaald op basis van gemiddelden tussen de verschillende cao s. 19 Wat wordt allemaal gerekend tot de overhead? De overhead betreft alle uitgaven van de organisatie die geen betrekking hebben op de personeelskosten van medewerkers die het directe contact met cliënten verzorgen. Dit betreft de personele overhead (oa. kosten van leidinggevenden, administratief en ander personeel) en algemene kosten (zoals kosten van ICT, materiele kosten, etc.). 20 Hoe houden jullie rekening met de reistijd? Dat is opgenomen in het kostprijsmodel onder overhead. 21 Productiviteit van 1300 uur per medewerker is bij bepaalde doelgroepen prima te doen. Bij de zeer complexe doelgroep is dit onmogelijk gebleken. Zijn bijvoorbeeld no-shows, niet cliëntgebonden activiteiten (bijvoorbeeld investeren in ketenaanpak, contact met bewindvoerder etc.) meegenomen in de overweging? 22 Kunt u het rekenmodel tonen dat gebruikt is voor de totstandkoming van het uurtarief? 23 Bevoorschotting: wat als de doelen aan het eind van de indicatie niet (geheel) behaald zijn? Het kostprijsmodel gaat uit van algemene waarden, er is niet gekeken naar specifieke uitzonderingen. Dit past bij de uitgangspunten die de gemeente hanteert. Naar aanleiding van de uitkomsten van de uitvraag naar de functiemix is de productiviteit verlaagd om rekening te kunnen houden met No-Show. Met de invoering van het resultaatbudget is no show niet meteen bepalend voor de hoogte van het budget. Wel zal de aanbieder bij langere tijd no show contact moeten opnemen met het GT om af te stemmen hoe te handelen. Het rekenmodel is opgenomen in de bijlage bij de informatiebrief die op 26 september is verzonden. Voorlopig gaan we samen leren van de resultaatsturing. De bekostiging staat daar nu nog los van. 6
B. Resultaatsbudget en opbouw 24 Housing First klanten zijn de meest intensieve klanten met in de praktijk een gemiddelde inzet van 10 uren per week. Gezien de hoogte van het uurtarief en de ruimte binnen de klassen is er geen mogelijkheid meer deze doelgroep te begeleiden. Is er rekening gehouden met deze specifieke doelgroep? Zijn hier aparte afspraken over te maken, gezien de geringe groep en bewezen goede resultaten? Het uitgewerkte model gaat niet uit van specifieke cliënten, ook niet van specifiek aanbod. In het model is voldoende ruimte om dit voor vrijwel alle cliënten te laten passen. Het GT kan altijd gemotiveerd afwijken van het model; de verwachting is dat dit jaarlijks bij niet meer dan een handvol cliënten nodig zal blijken te zijn. Het monitoren van individuele gevallen, waaronder Housing First cliënten is wel van belang om te kunnen leren en verbeteren. Het maken van aparte afspraken op voorhand is niet aan de orde, wellicht op basis van individuele cases die in de komende periode komen bovendrijven. Hiervoor is de dialoog tussen gemeente, GT en aanbieder noodzakelijk. 25 Hoe verklaart u het verschil in tarief met uw buurgemeente DFM, die voor specialistische begeleiding geen 54 maar 76 biedt? 26 Ik heb begrepen dat wanneer er tegelijk individuele begeleiding en dagbesteding wordt geboden, de dagbesteding standaard in het tarief gemiddeld wordt gerekend. Doet u dat omdat u denkt dat dagbesteding bieden minder complex is, ook wanneer iemand complexe individuele begeleiding krijgt? 27 Gaat u het huidige budget van 14 miljoen zoals werd genoemd ook indexeren met 4% zodat er geen korting van de productieruimte ontstaat bij indexering van de voorgestelde tarieven? De opbouw van het rekenbudget voor de meest complexe aard van de ondersteuning is gebaseerd op de formatiemix die is ontstaan op basis van de uitvraag. We laten nu de tarieven los, een vergelijking op één onderdeel is dan ook niet op zijn plaats. Dit is niet correct. Het budget wordt bepaald op basis van de combinatie van intensiteit en aard van de ondersteuning. Bij de gecombineerde ondersteuning wordt de inzet van de dagbesteding op basis van dezelfde aard (klasse 1,2,3) doorgerekend, waarbij de intensiteit op gemiddeld is bepaald. Dit is een uitkomst van de data-analyse en zegt dus niets over de complexiteit van de begeleiding. Inderdaad is de indexering en het werken met reële tarieven verwerkt in de begroting van volgend jaar. Er is dus geen sprake van dat er minder geleverd kan worden. 28 Uw werkwijze zal volgens ons namelijk zorgen voor een enorme lasten verzwaring. Ook horen wij in dat licht hoe u de verplichtingen op dit gebied meegenomen heeft in uw kostprijsberekening? We streven naar lastenverlichting, oa door de productieverantwoording te schrappen. Overigens is in het kostprijsmodel een overhead van 31,5% opgenomen, oa. ter dekking van kosten van administratie. 29 Gaat de 1300 uursnorm uit van directe cliëntgebonden face-2-face tijd of ook van indirecte, wel cliëntgebonden maar niet face-2- face inzet van medewerkers? Zeker. Deze productiviteit is gebaseerd op het feit dat in de huidige praktijk alle cliëntgebonden uren kunnen worden gedeclareerd. 7
B. Resultaatsbudget en opbouw 30 Kunt u uitleggen hoe de gemaakte reiskosten bij ambulante individuele begeleiding, die wij op grond van de cao moeten vergoeden aan medewerkers, is verdisconteerd in uw calculatie? 31 Ook vermoeden wij dat er rekenkundig e.e.a. niet in orde is. Wij vragen ons af of de genoemde percentages wel over de juiste basis zijn genomen. (Vraagsteller heeft een rekenvoorbeeld meegestuurd zoals dat voor de betreffende organisatie van toepassing is.) Zie het antwoord op vraag 2 in deze categorie. Het kostprijsmodel is opgenomen in de bijlage bij de informatiebrief van 26 september jl. De salarisschalen waarmee is gerekend zijn bepaald op basis van de uitvraag onder alle aanbieders. Daarmee is dit een werkwijze conform de AMvB reële tarieven, waarmee niet is gegarandeerd dat de uitkomsten passend zijn voor alle (>150) gecontracteerde aanbieders. 8
C. Invoering nieuwe werkwijze 1 Contractuele effecten welke ontstaan door het invoeren van de resultaatsturing en bekostiging in relatie tot het kernbeding van de huidige overeenkomst? 2 Het tempo van invoering, invoering per 1 januari 2019? Geen, de wijzigingen passen binnen de huidige overeenkomst. Inmiddels is duidelijk dat de invoering per 1-1-2019 te ambitieus is. De gemeente streeft naar invoering in Q1 van 2019, zo vlug als kan maar zorgvuldig als nodig. 3 Transparantie van het gehele traject? Dit hele traject is sinds de zomer van 2017 uitvoerig besproken aan de Fysieke Overlegtafel, waarbij alle stappen zijn besproken. Dat uitwerking van het model, inclusief de resultaatgebieden en de voorwaarden voor het resultaatsbudget (aard/intensiteit) is ontworpen in een werkgroep waarin aanbieders vertegenwoordigd waren en actieve inbreng hebben gehad. De uitkomsten zijn steeds aan de Fysieke Overlegtafel besproken. Daarnaast zijn alle aanbieders betrokken bij de uitvraag naar de functiemix. Daarmee is het traject voor de gemeente maximaal transparant naar betrokkenen geweest. 4 Ontbreken van gevalideerde resultaten van de resultaatsturing en bekostiging? 5 Ontbreken van causaal verband tussen interventie en resultaten? We moeten met z n allen ervaringen opdoen. Dat is ook de reden waarom de bekostiging nu nog los wordt gezien van de behaalde resultaten; we gaan uit van 100% van het vastgestelde budget. Wel hebben we gekeken naar ervaringen elders in het land. Idem. Daarom is bij het bepalen van de budgetten uitgegaan van de huidige praktijk van ondersteuning (intensiteitsniveaus afgeleid van de feitelijke declaraties van aanbieders; aard van de ondersteuning gebaseerd op de uitvraag van de functiemix). 9
D. Mogelijke gevolgen voor cliënten 1 Wilt u ervoor zorgen dat de klant goed geïnformeerd is? In Tytsjerksteradiel, Achtkarspelen en de Fryske Marren vragen cliënten naar uren. Dat leidt tot conflicten. 2 Bepaalde groepen zullen hard geraakt worden door herindicaties, bijvoorbeeld autisten. Hoe gaat u dat ondervangen? 3 Hebt u op een dergelijk korte termijn voldoende aandacht voor de cliënten en de communicatie naar hen? Wij zijn ons zeer bewust van deze verandering goed gecommuniceerd moet worden met de inwoner We gaan dit met de werkgroep bespreken. (de communicatie kan per doelgroep verschillen) In de communicatie naar de burger toe gaan we dit vanzelfsprekend meenemen. De Wmo-adviesraad is betrokken bij het totale traject. Zij is expliciet gevraagd op het onderdeel communicatie actief mee te denken. Het is nog maar de vraag of dit effect gaat optreden; dit op voorhand concluderen lijkt voorbarig. In ieder geval zal de gemeente hierin zorgvuldig communiceren. Bovendien vraagt de gemeente aan de aanbieders casuïstiek aan te leveren van situaties waarin het model te kort schiet. Zie ook het antwoord op vraag 24 in categorie B over cliënten Housing First. Zeker. Er is een communicatieplan in ontwikkeling. De communicatie richting cliënten vraagt om een gezamenlijke afstemming/aanpak van aanbieders en gemeente. 10
E. Mogelijke gevolgen voor aanbieders van ondersteuning 1 Hoe zit het met hoofd- en onderaannemerschap? Als er één budget wordt gegeven, wie is dan verantwoordelijk? 2 Kunnen kleine aanbieders penvoerder zijn in gevallen waar ook grote aanbieders actief zijn? 3 Kan er sprake van verschillende aanbieders bij één cliënt, zoals bij de Jeugd? 4 Is er een plan om te gaan naar een klein aantal grote aanbieders, die vervolgens allemaal kleine aanbieders als onderaannemer aanwijzen, tegen te lage tarieven? 5 Wij zien vrijheid, maar als penvoerder in meervoudige gevallen ook meer werk. 6 Bij de jeugd zoeken grote zorgaanbieders nu de goedkoopste onderaannemers uit, zij dwingen tot prijsverlaging. Wat gaat u daar aan doen? 7 Hoe borgt de gemeente de kwaliteit van de onderaannemers? Strikt genomen is er geen sprake van hoofd- en onderaannemerschap, dit zijn juridische termen. In die gevallen waar binnen het resultaatbudget resultaten op uiteenlopende gebieden nodig zijn, wordt door de inwoner een aanbieder gekozen die voor alle resultaten verantwoordelijkheid kan/wil dragen. Het kan zijn dat deze aanbieder besluit om gebruik te maken van aanbieders die één of meer resultaten kan/wil overnemen. Hiervoor dienen de partijen daarvoor onderling afspraken maken. Er is sprake van één ongedeeld budget per cliënt en dus ook van één betalingskanaal tussen gemeente en aanbieder(s). Mogelijk wordt het resultaatgebied 1 (dat is de huidige HH) hiervan uitgezonderd (zie ook het antwoord op vraag 1 in categorie A). Jazeker, dit is een ontwikkeling van aanbieders onderling; de gemeente neemt daarin geen standpunt in. Ja, dit kan, maar er is steeds sprake van één resultaatsbudget en één penvoerder. De GT s zijn verantwoordelijk om samen met een cliënt een resultaat vast te stellen en de kaders voor het budget te bepalen, een stip op de horizon. De cliënt kiest de aanbieder die voor de uitvoering wordt aangewezen, zo nodig geholpen door GT of cliëntondersteuners. Dit kan ook worden aangepast, maar de GT s blijven hierin beslissers. Zie ook het antwoord op vraag 1 hierboven. Neen. Dit is niet het plan. De praktijk zal moeten uitwijzen hoe vaak dit voorkomt en met welke gevolgen. Wij zien echter ook dat de afstemming tussen aanbieders de innovatie kan vergroten. Maar natuurlijk zullen wij dit in de gaten houden en evalueren. Als het voorkomt, willen we dit graag horen. De uitdaging is een keuze voor kwaliteit en resultaat! Burgers kunnen natuurlijk nog steeds hun eigen aanbieders uitkiezen. Dat doet de gemeente niet, anders dan dat we altijd kijken naar de tevredenheid van de cliënten. De penvoerder is gecontracteerd, die moet voldoen aan een aantal kwaliteitseisen in de deelovereenkomst. En die blijft verantwoordelijk voor de ondersteuning die wordt geboden. 11
E. Mogelijke gevolgen voor aanbieders van ondersteuning 8 Moet ik een contract afsluiten met een onderaannemer als ik hoofdaannemer ben? 9 Hoe gaat de gemeente toezicht houden op de kwaliteitsgedreven hulp? 10 Construct hoofdaannemer/onderaannemer; wat is de impact en consequentie van het construct wanneer sprake is van een gedeelde legitimatie? 11 Hoe verloopt overleg tussen gebiedsteammedewerker en zorgaanbieder voorafgaand aan een nieuwe indicatie/resultaat bepaling? 12 In de praktijk zal een budgethouder op basis van onderaannemingscontracten de aanvullende zorgvraag trachten onder te brengen bij een partij die het aanbod heeft, passend bij de zorgvraag. Kunt u aangeven of u het met ons eens bent dat in relatief veel aantal gevallen er op casusniveau zorg doorgecontracteerd moet worden en dat er afspraken over de verdeling van het budget moeten worden gemaakt? Dat is uw eigen keuze. Vanuit de toezichthouder, de GT s, contractmanagement zal allemaal gelet worden op kwaliteit en resultaat. Zie het antwoord op vraag 1 in deze categorie. Veelal zoals het nu ook gaat, in goede afstemming. Dat zal ook tijdens de periode van ondersteuning zo zijn. Uit onze data blijkt dat 91% van alle cliënten die HH ontvangen dit NIET combineren met een andere vorm van Wmo-ondersteuning. Ook blijkt dat alle cliënten die (al of niet in combinatie met HH) Wmo-ondersteuning ontvangen, dat hiervan 17,1% (dat waren in heel 2017 in totaal 271 inwoners) de combinatie van individuele begeleiding en dagbesteding ontving. Voor deze cliënten kan het inderdaad voorkomen dat de dagbesteding door een andere aanbieder wordt geboden dan de begeleiding. Voor deze cliënten zal het inderdaad nodig zijn dat de budgethouder afspraken maakt met een collega. Het is juist in het belang van de cliënt dat er afstemming plaatsvindt en dat er niet langs elkaar heen wordt gewerkt. 12
F. Overige vragen 1 Onduidelijkheid rondom de verantwoordelijkheidsverdeling in de driehoek gemeente, aanbieder en cliënt. 2 Twijfels over de wetmatigheid van het voorgestelde inkoopmodel (blijkt o.a. uit de veelheid van bestuursrechtelijke jurisprudentie en recente publicaties hierover van o.a. mr. Tim Robbe). 3 Vrees voor kostenverzwaring ten gevolge van dubbele administratieve processen en toename leveringsverantwoording. De gemeente stelt de volledige indicatie, dit kan in overleg met de aanbieder, maar dat hoeft niet. Het gebeurt wel altijd in overleg met de cliënt. De aanbieder is verantwoordelijk voor het leveren van de ondersteuning, maar ook voor het melden als de cliënt zich daaraan onttrekt. Wij zijn hiervan op de hoogte. In den lande wordt de discussie hierover gevoerd. Er zijn vele gemeenten die deze of een sterk vergelijkbare werkwijze hanteren. Over de administratieve processen wordt nog nagedacht; wij zien niet dat dit leidt tot kostenverzwaring. De leveringsverantwoording wordt juist aanzienlijk minder, omdat niet meer op basis van feitelijke inzet wordt uitbetaald, maar op basis van het resultaatsbudget. 13