Jaarverslag 2014. Laboratorium voor Pathologie. s-hertogenbosch

Jaarverslag 2014 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Reg.nr 115 Vanaf 2004

Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Adres : Henri Dunantstraat 1 Postcode en plaats : 5223 GZ s-hertogenbosch Telefoon : 073-5532750 Fax : 073-5532800 E-mail : pathologie@jbz.nl Inhoudsopgave Pagina: Hoofdstuk 1 Voorwoord 3 Hoofdstuk 2 Algemeen 4 2.1 Personeel 4 2.2 Organogram 5 2.3 Overlegstructuren 5 Hoofdstuk 3 Investeringen 6 Hoofdstuk 4 Productie /verrichtingen 7 4.1 RVE Laboratorium voor Pathologie 7 4.2 Histologie 10 4.3 Cytologie 11 4.4 Obductie 17 Hoofdstuk 5 Kwaliteitsindicatoren 18 5.1 Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie 18 Commissie (LVC) van de NVVP 5.2 Interne audits 20 5.3 Externe beoordeling 20 5.4 Externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen 22 5.5 Klachten en afwijkingen 23 5.6 Intercollegiale toetsing (revisies en consulten) 25 5.7 Cervixcytologie follow-up van 2011 26 5.8 Evaluatie vriescoupe onderzoek 29 5.9 Follow-up mamma cytologie 29 5.10 Follow-up schildklier cytologie 29 Hoofdstuk 6 Lidmaatschappen /commissies/bestuurlijke werkzaamheden 30 Hoofdstuk 7 Nascholing 33 Hoofdstuk 8 Wetenschappelijke activiteiten / publicaties 35 Bijlage 1 Medewerkers en functies 40 Bijlage 2 Invulling overlegvormen 42 2

Hoofdstuk 1. Voorwoord Op initiatief van de pathologen en managers van de Laboratoria voor Pathologie van de ziekenhuizen Jeroen Bosch te Den Bosch, St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en het Rijnstate te Arnhem is een samenwerkingsverband Pathologie-DNA aangegaan. In 2013 zijn de maatschappen officieel gefuseerd en in 2014 heeft deze fusie verder vorm gekregen. De Raden van Bestuur van de drie ziekenhuizen waarin de laboratoria gehuisvest zijn hebben de samenwerking in 2014 ook versterkt door een ondertekende samenwerkingsovereenkomst. Door de huidige samenwerking kan Pathologie-DNA vrijwel alle voorkomende subspecialisaties binnen het vakgebied aanbieden en kwalitatief verder verhogen. Daarnaast nodigt deze intensieve samenwerking uit tot uitgebreide interne consultatie en de vorming van panels. In 2014 werden op de 3 locaties Philips beeldscanners geplaatst waardoor met de introductie van deze digitalisering de drempel voor onderlinge consultaties verder werd verlaagd. Er zijn op dit moment 3 goed functionerende panels, voor melanoomdiagnostiek, lymfoomdiagnostiek en diagnostiek van interstitiële longafwijkingen, hetgeen sterk kwaliteitsverhogend werkt. Het panel voor melanoom diagnostiek is ook IKNL erkent en ondersteunt. Er werd verder veel tijd geïnvesteerd in het bespreken en afstemmen van de diverse orgaangebonden kwaliteitsprotocollen, welke nu centraal kunnen worden ingezien. Meerdere avonden per jaar wordt er in samenwerking met Roche een thema-avond georganiseerd, waarbij deskundigen uit de betrokken vakgebieden worden uitgenodigd. De pathologen werken mee aan onderwijs, wetenschap en opleiding. In samenwerking met het RadboudUMC en UMC Utrecht wordt de B-opleiding verzorgd. In het kader van deze opleiding werken artsen in opleiding tot patholoog enige tijd op een van de 3 locaties van de maatschap. In de laatste maanden van 2014 heeft de Maatschap zich voorbereid op de komende grote veranderingen van het op te richten Medisch Specialistisch Bedrijf 2015. In juni 2014 heeft een controlebezoek plaatsgevonden van CCKL/ RvA waarna de accreditatie is verlengd met 2 jaar. In december heeft een herbeoordelingbezoek plaatsgevonden in het kader van de beroepsvisitatie door de Landelijke Visitatie Commissie van de NVvP. Het advies en de aanbevelingen worden opgepakt en afgewerkt. In het verslag jaar werd de vriescoupe diagnose vergeleken met het definitieve histologische onderzoek. Hiernaast heeft er in het verslagjaar een follow-up schildklieronderzoek plaats gevonden. Graag spreken wij onze waardering uit voor de inzet en betrokkenheid van alle medewerkers. Theo van Well manager bedrijfsvoering Hans van der Linden medisch manager, patholoog 3

Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Samenstelling organisatie /medewerkers (Peildatum 31-12-2013) Aantal FTE Medische staf 5,77 Beheer en management 1,64 Secretariaat en secretaresse manager bedrijfsvoering 7,75 Cytologie 9,66 Histologie 18,48 Moleculaire Diagnostiek 2,3 Opleidingplaats /stagiaires Zie bijlage 1 In bijlage 1 zijn per functie de namen van de medewerkers opgenomen. Verzuim Verzuim (%) Beëindigingfrequentie. Doelstelling 2014 < 4% 2013 < 4% 2014 < 1.5 2013 < 1.5 Histologie 2,1 3,5 0,78 1,58 Cytologie 0,9 0,9 1,05 1,14 Administratie 0,9 0,9 0,61 1,37 Management / Stafmed. 1,9 8,1 1,39 0,92 Lab. voor Pathologie 1,6 2,7 0,90 1,36 Het hoge verzuimcijfer management/stafmedewerkers wordt veroorzaakt door langdurig verzuim van een enkele medewerker. Beëindigingfrequentie: Acties conform ziekenhuisbeleid, bij 3e keer verzuim verwijzing naar bedrijfsarts door unithoofd. Jaargesprekken In 2013 zijn de jaargesprekken voor 100% uitgevoerd voor de afdelingen histologie, cytologie, secretariaat en stafmedewerkers. Medewerkeronderzoek In 2014 zijn de bevindingen vanuit het JBZ-brede medewerkerstevredenheidonderzoek teruggekoppeld naar de medewerkers. De aandachtspunten die hier uit zijn gedestilleerd zijn afgehandeld. 4

2.2 Organogram 2.3 Overlegstructuur Op het laboratorium voor Pathologie zijn de volgende overlegvormen aanwezig. De deelnemers en frequentie van deze overlegvormen is opgenomen in bijlage 2. Afdelinggebonden overleg Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven Overleg tussen pathologen en overige aanvragers extern Diagnostiekpanels Overig afdelingoverschrijdend overleg 5

Hoofdstuk 3. Investeringen Apparaat Fabrikaat Ultimo-inventaris nummer Tissue Tek Kleurapparaat Sakura 14-999-8492 Microscoop Binoculair Leica 14-999-8540 Microscoop Binoculair Leica 14-999-8576 Sectiezaagmachine Dessouter 14-999-8618 Imbeddingsapparatuur Sakura 14-999-8619 Imbeddingsapparatuur Sakura 14-999-8620 Imbeddingsapparatuur Sakura 14-999-8621 Paraffine koelplateau Sakura 14-999-8622 Paraffine koelplateau Sakura 14-999-8623 Paraffine koelplateau Sakura 14-999-8624 6

Hoofdstuk 4. Productie /verrichtingen 4.1 Laboratorium voor Pathologie Productie Bron MI-portal Verrichtingcode 2014 2013 Verschil 50501 Histologie en Cytologie 48.881 43.855 + 4996 50502 Cervixcytologie Indicatie 6.457 6.610-153 50503 Immunologie 9.324 8.646 + 678 50505 Elektronenmicroscopie - 1-1 50506 Punctie patholoog - - - 50507 Morfometrie 631 558 +73 50508 Obducties 153 140 + 13 50509 Cervix bevolking 19696 18.737 + 959 50510 Flowcytometrie 2 11-9 50511 Moleculair eenvoudig - - - 50512 Moleculair complex 324 50513 Moleculair HPV 4937 50514 Moleculair niet HPV 706 Moleculair pathologische 3.262 bepalingen 50516 Zwaartecategorie 1 1918 50517 Zwaartecategorie 2 4585 50518 Zwaartecategorie 3 375 50519 Zwaartecategorie 4 324 Productieresultaat 56.427 Het productieresultaat heeft betrekking op de 1e lijns productie welke een positief resultaat laat zien t.o.v. de begroting van 56k. De stijging zit voornamelijk op immuno pathologie en histologie en cytologie. Eerste lijnsproductie wordt gedeclareerd op basis van de CTGtarieven van 2013. T/m december is hier een stijging van 3,1% op de aantallen gerealiseerd (zie onderstaande tabel). De stijging is het sterkst in de 3de lijns productie. 2013 2014 verschil 1ste 27.541 28.389 848 3,1% 2de 31.542 33.056 1.514 4,8% 3de 22.748 29.290 6.542 28,8% totaal 81.831 90.735 8.904 10,9% Aantallen verrichtingen t/m december 7

In onderstaande grafiek is de trend van de aantallen verrichtingen in 1ste, 2de en 3de lijn van januari 2013 t/m december 2014 te zien. Met name de stijging in de 3de lijn productie is duidelijk te zien. In augustus is een sterke daling zichtbaar wat betreft de eerste lijn. Dit wordt veroorzaakt door de verrichting 050509 - CYTODIAGN.ONDERZOEK CERVIXPREPARAAT IVM BEVOLKINGSONDERZOEK. De verrichtingen waren net te laat aangeleverd om mee genomen te worden in het overzicht in augustus en zijn dus in september weergegeven. In december 2014 is een daling in het aantal verrichtingen zichtbaar, eenzelfde trend is zichtbaar in december 2013. aantallen verrichtingen 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 Pathologie 1ste lijn 2de lijn 3de lijn Ondanks het feit dat Bernhoven het grootste aandeel (74%) in de 3delijns productie heeft en de stijging in de 3delijns productie 28.8% bedraagt, is de stijging in de aantallen aanvragen niet het grootst in Bernhoven. Dit is duidelijk te zien in onderstaande grafiek. Hier zijn de aantallen verrichtingen voor de 3de lijn weergegeven t.o.v. het aandeel van Bernhoven daarvan. 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 Aanvragen Bernhoven tov totaal Jan/2013 Mar/2013 May/2013 Jul/2013 Sep/2013 Nov/2013 Jan/2014 Mar/2014 May/2014 Jul/2014 Sep/2014 3de lijn Bernhoven De stijging in aantallen verrichtingen in 2013 t.o.v. 2014 t/m oktober voor Bernhoven bedraagt 5,2%. De stijging in aantallen zit hem dus met name in overige aanvragers (o.a. Dermapark, Saltro en Rijnstate). Wel is het zo dat Bernhoven zwaardere diagnostiek aanvraagt. 8

Overzicht HPV-testen uitgevoerd voor St. Antonius, Rijnstate en Saltro Productie 2013 Productie 2014 St. Antonius Ziekenhuis 90 987 Rijnstate Ziekenhuis 0 873 (half jaar) Saltro 1049 1773 De RVE Pathologie kent al jaren een groei van enkele procenten per jaar. Enerzijds wordt deze groei veroorzaakt door toenemende diagnostische mogelijkheden in steeds geavanceerdere technieken, anderzijds worden mensen steeds ouder waardoor de kans op een maligniteit ook groter wordt. 9

4.2 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis JBZ Bernhoven Totaal Ziekenhuizen chirurgie 4520 1894 dermatologie 3550 2487 gynaecologie 2012 1053 haematologie 30 1 interne geneeskunde 482 1396 intensieve zorg 5 1 kaakchirurgie 449 191 kindergeneeskunde 47 1 kno 297 182 longziekte 308 323 mdl ziekte 3464 2281 neurologie 15 5 Gastro-enterologie 284 0 oogziekte 0 27 orthopedie 154 41 plastische chirurgie 1713 921 radiologie 0 157 reumatologie 7 0 urologie 1559 874 overige 637 0 Totaal per ziekenhuis 19533 11835 31368 10

4.3 Cytologie - Aantal niet-cervix cytologische inzendingen verdeeld naar specialisme per ziekenhuis JBZ cardiologie 8 7 chirurgie 132 158 dermatologie 2 2 geriatrie 9 0 gynaecologie 85 54 intensivist 13 1 interne geneeskunde 187 122 kaakchirurgie 15 17 kno 75 29 longziekte 1043 710 neurologie 61 22 mdl 134 47 orthopedie 2 9 radiologie 0 163 urologie 1103 1271 andere 151 7 Totaal per ziekenhuis 3020 2619 5639 Bernhoven Totaal alle ZH - Aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen JBZ Bernhoven Totaal ziekenhuizen Indicatie 2219 932 3151 Bevolkingsonderzoek 114 35 149 Totaal 2333 967 3300 11

Voor de cervixcytologie zijn onderstaande tabellen opgenomen in het jaarverslag volgens de NVVP richtlijnen. Frequentietabel ontstekingen O-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal % 0 260 1,3 172 2,7 432 1,7 1 2 0,0 4 0,1 6 0,0 2 12 0,1 9 0,1 21 0,1 3 612 3,1 450 7,0 1062 4,1 4 517 2,6 187 2,9 704 2,7 5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 15880 80,7 4891 75,9 20771 79,5 7 57 0,3 27 0,4 84 0,3 8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 2332 11,9 706 11,0 3038 11,6 Totaal 19672 6446 26118 Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 n % n % n % n % n % n % <30 28 16,3 851 16,2 100 20,0 113 21,9 0 0,0 0 0,0 30-35 21 12,2 736 14,0 104 20,8 145 28,1 0 0,0 0 0,0 36-40 16 9,3 573 10,9 48 9,6 67 13,0 0 0,0 0 0,0 41-45 19 11,0 734 14,0 88 17,6 76 14,7 1 50,0 1 9,1 46-50 16 9,3 709 13,5 65 13,0 48 9,3 0 0,0 0 0,0 51-55 19 11,0 606 11,6 43 8,6 24 4,7 0 0,0 1 9,1 56-60 11 6,4 381 7,3 35 7,0 14 2,7 1 50,0 0 0,0 61-65 13 7,6 258 4,9 12 2,4 7 1,4 0 0,0 2 18,2 66-70 12 7,0 202 3,9 1 0,2 9 1,7 0 0,0 0 0,0 >70 17 9,9 194 3,7 4 0,8 13 2,5 0 0,0 7 63,6 Totaal 172 5244 500 516 2 11 12

Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 n % n % n % n % n % n % <30 16 6,2 917 4,9 41 11,5 51 18,3 0 0,0 0 0,0 30-35 45 17,3 3356 17,9 102 28,7 97 34,8 0 0,0 0 0,0 36-40 38 14,6 2890 15,4 50 14,0 53 19,0 0 0,0 0 0,0 41-45 32 12,3 3342 17,8 72 20,2 33 11,8 0 0,0 0 0,0 46-50 64 24,6 3120 16,6 42 11,8 28 10,0 0 0,0 0 0,0 51-55 43 16,5 3449 18,4 38 10,7 8 2,9 0 0,0 0 0,0 56-60 21 8,1 1696 9,0 11 3,1 9 3,2 0 0,0 0 0,0 >60 1 0,4 7 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Totaal 260 18777 356 279 0 0 Doorlooptijden BVO en indicatie Doorloop in dagen Cervix BVO Cervix indicatie Aantal % Aantal % 1 14 0,1 64 1,0 2 1692 8,6 4847 75,2 3 975 5,0 628 9,7 4 1289 6,6 261 4,0 5 3070 15,6 251 3,9 6 3036 15,4 194 3,0 7 2262 11,5 76 1,2 8 1972 10,0 40 0,6 9 1517 7,7 23 0,4 10 2053 10,4 24 0,4 >10 1792 9,1 38 0,6 Verwerking BVO-onderzoeken wordt op een andere locatie DNA verricht. Dit vraagt enkele dagen extra doorlooptijd voor uitstrijken in het kader van BVO. 13

Type screenwerkzaamheden van medewerkers analist Analist 1 Analist 2 Bevolking Indicatie Totaal Bevolking Indicatie Totaal N % N % N % N % N % N % 1 1695 8,6 465 7,2 2160 8,3 187 9,4 309 8,3 496 8,7 2 3260 16,6 1075 16,7 4335 16,6 311 15,7 566 15,1 877 15,3 3 1486 7,6 428 6,6 1914 7,3 158 8,0 271 7,3 429 7,5 4 1027 5,2 360 5,6 1387 5,3 91 4,6 268 7,2 359 6,3 5 1398 7,1 458 7,1 1856 7,1 123 6,2 275 7,4 398 7,0 6 1392 7,1 360 5,6 1752 6,7 148 7,5 255 6,8 403 7,0 7 1415 7,2 452 7,0 1867 7,1 193 9,7 308 8,2 501 8,8 8 2651 13,5 647 10,0 3298 12,6 158 8,0 292 7,8 450 7,9 9 1693 8,6 661 10,3 2354 9,0 201 10,1 416 11,1 617 10,8 10 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,1 0 0,0 1 0,0 11 1249 6,3 450 7,0 1699 6,5 134 6,8 250 6,7 384 6,7 12 1440 7,3 616 9,6 2056 7,9 188 9,5 333 8,9 521 9,1 13 966 4,9 474 7,4 1440 5,5 88 4,4 193 5,2 281 4,9 totaal 19672 6446 26118 1981 3736 5717 Type screenwerkzaamheden van de pathologen Indicatie Bevolking Totaal Aantal % Aantal % Aantal % Patholoog 1 216 19,6 149 20,5 365 20,0 Patholoog 2 103 9,3 83 11,4 186 10,2 Patholoog 3 188 17,1 122 16,8 310 17,0 Patholoog 4 229 20,8 163 22,5 392 21,4 Patholoog 5 167 15,2 140 19,3 307 16,8 Patholoog 6 199 18,1 69 9,5 268 14,7 Kwaliteitsscores B2 B2-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal A 9 0,5 13 1,9 22 B 59 3,2 41 6,0 100 C 163 8,9 77 11,4 240 D 0 0,0 0 0,0 0 E 37 2,0 27 4,0 64 F 26 1,4 8 1,2 34 G 3 0,2 2 0,3 5 H 5 0,3 8 1,2 13 J 1536 83,6 502 74,0 2038 Totaal 1838 678 2516 14

Kwaliteitsscores B3 B3-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal A 1 0,4 1 0,6 2 B 10 3,8 5 2,9 15 C 95 36,5 85 49,4 180 D 0 0,0 0 0,0 0 E 9 3,5 17 9,9 26 F 1 0,4 0 0,0 1 G 3 1,2 2 1,2 5 H 3 1,2 1 0,6 4 J 138 53,1 61 35,5 199 Totaal 260 172 432 Relatie histologische afwijkingen met eventueel aanwezige cervixcytologische voorgeschiedenis tot 2 jaar terug. Histologische afwijkingen P1 >=P2 C1-C2 >= C3 Geen totaal A1-A3 >=4 eerder onderzoek Microinvasief 0 3 0 0 0 3 plaveiselcelcarinoom Plaveiselcelcarcinoom 0 5 0 0 1 6 Adenocarcinoom (endocervix) 0 0 0 3 0 3 Adenosquameus carcinoom 0 0 0 0 0 0 (endocervix) Overige maligniteiten 0 0 0 0 0 0 Totaal 0 8 0 3 1 12 15

Verschillende gegevens baarmoederhalsuitstrijkjes Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal % Aantal strijkjes 19672 75,3 6446 24,7 26118 100 Kwaliteit ontvangst 67 0,3 29 0,4 96 0,4 Probleem aanlevering 75 0,3 96 1,5 171 0,7 Gegevens onvolledig 531 2,0 256 4,0 787 3,0 Doorlooptijd Uitstrijk < 4 kwd in lab 3970 15,2 5800 90,0 9770 37,4 Uitstrijk < 10 kwd in lab 17880 68,5 6408 99,4 24288 93,0 Uitslagen classificatie Pap1 18777 95,5 5244 81,4 24021 92,0 Pap2 356 1,8 500 7,8 856 3,3 Pap3a 190 1,0 416 6,5 606 2,3 Pap3b 89 0,5 101 1,6 190 0,7 Pap4 0 0,0 2 0,0 2 0,0 Pap5 0 0,0 11 2,0 11 0,0 Herhalingsadvies 0 261 1,3 173 2,7 434 1,7 1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 445 2,3 325 5,0 770 2,9 3 1 0,0 202 3,1 203 0,8 4 1640 8,3 4657 72,2 6297 24,1 5 17135 87,1 466 7,2 17601 67,4 6 186 0,9 297 4,6 483 1,8 7 1 0,0 324 5,0 325 1,2 8 3 0,0 2 0,0 5 0,0 Aantal HPV-bepalingen. 2014 2013 Aantal HPV- bepalingen 681 782 Terug naar BVO 258 290 Onder controle bij huisarts 229 236 Verwezen naar gynaecoloog 148 127 16

4.4 Obducties Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis Specialisme JBZ Bernhoven Totaal ZH Huisarts Totaal anesthesie 0 3 3 cardiologie 12 3 15 chirurgie 7 0 7 geriatrie 7 0 7 gynaecologie 19 3 22 intensivist 22 7 29 interne geneeskunde 2 4 6 kinderarts 0 3 3 longziekten 6 1 7 maag darm lever 5 1 6 nefrologie 1 0 1 neurologie 2 0 2 oncoloog 7 0 7 patholoog 27 0 27 urologie 0 1 1 overige specialismen 3 0 3 Totaal per ziekenhuis 120 26 146 10 156 17

Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP Definities van de indicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP tenzij anders vermeld Doorlooptijden Indicator Histologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geautoriseerd Cytologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geautoriseerd (Algemene niet cervix cytologie) Obducties: Percentage dat binnen 30 werkdagen definitief is geautoriseerd. BVO Percentage BVO onderzoeken dat binnen 10 dagen is afgehandeld Gestelde norm Resultaat 2014 75 % 79% 80% 94% 70% 60% 90% 88% BVO-indicatie 90 % 99% Colon Vriescoupes, percentage dat binnen een half uur na ontvangst is gerapporteerd Percentage oncologische colonresecties met groter dan of gelijk aan 10 lymfklieren. 100% 13% 90 % 90% Mamma (alle geopereerde invasieve mammacarcinomen Percentage Her2/Neu positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Percentage ER positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Percentage PR positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) 10-15% 13% 70-80% 85% 50-60% 77% De bovenstaande normen zijn in 2014 afgestemd binnen het DNA-samenwerkingsverband. BVO: In 2013 bedroeg de doorlooptijd van de B nummers 99,8 %. Na opsturen naar Arnhem in 2014 is de doorlooptijd vanwege het logistieke proces gedaald naar 88%. 18

De percentages voor ER- en PR-positieve mammacarcinomen wijken af van de landelijk opgevraagde normaalwaardes. Vriescoupes: Naar aanleiding van een verzoek van de verenigde medische staf om vriescoupes sneller te rapporteren is een onderzoek uitgevoerd naar de doorlooptijd van vriescoupes. De norm zoals vermeld in het kwaliteitshandboek werd slechts in een klein percentage gehaald. De gemiddelde doorlooptijd bedroeg 35 minuten van ontvangst tot rapportage. Een plan van aanpak om te komen tot kortere doorlooptijden is opgesteld. Er heeft een gesprek plaatsgevonden met IKNL waaruit blijkt dat kwaliteitsindicatoren die door het laboratorium eenvoudig te genereren zijn door IKNL via omslachtige en handmatige weg worden gerapporteerd. Inmiddels is het laboratorium pilotlab geweest om de indicatoren elektronisch over te zetten naar IKNL. 19

5.2 interne audits In 2014 zijn alle geplande interne audits uitgevoerd. Werkplek Audit-onderdeel/ Uitgevoerd d.d. Operationaliteit/effectiviteit afgehandelde actiepunten 12-6-2014 Obducties 1-4-2014 Routine Histologie 2-7-2014 Cytologische kleuringen 20-03-2014 Administratie 22-10-2014 Bijzondere onderzoeken/ Moleculaire Diagnostiek /Trials 29-12-2014 Systeemaudit 23-12-2014 Alle geconstateerde afwijkingen zijn ingevoerd in de actiepunten database. In totaal zijn er 28 afwijkingen geconstateerd waarvan er 13 zijn afgehandeld. Met name op het gebied van kwaliteit staan de actiepunten open. Het percentage tijdig afgehandelde actiepunten wordt vanaf 2015 als indicator opgenomen op een 4-maandelijkse kwaliteitskaart voor het management. 5.3 externe beoordeling Op 19 juni 2014 heeft een controlebezoek plaatsgevonden van CCKL/ RvA. Hierbij is nagegaan of de afwijkingen die geconstateerd waren in het herbeoordelingbezoek in 2012 in voldoende mate zijn opgelost. Tevens is de managementcyclus bekeken. Naar aanleiding van het bezoek zijn een drietal afwijkingen geconstateerd. Deze zijn opgenomen in een plan van aanpak dat door CCKL/RvA is goedgekeurd, waarmee de accreditatie voor 2 jaar is verlengd. In 2016 zal de accreditatie plaatsvinden volgens de nieuwe ISO-15189-norm. Het tijdspad voor implementatie ISO 15189 vastgesteld en besproken in MT. Op 4 december heeft een herbeoordelingbezoek plaatsgevonden in het kader van de beroepsvisitatie door de Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP. Er is één zwaar wegend advies gegeven en 3 aanbevelingen welke alle in 2015 worden opgepakt en afgewerkt. Advies/aanbeveling Actie Wie Wanneer Zwaarwegend advies 1: In een aanvullend verslag, na meerdere aanvullende berichten, een geïntegreerde conclusie te formuleren die voldoet aan de hiervoor geldende richtlijnen. Bestaande afspraak onder de aandacht gebracht van pathologen: Na elke voorlopige conclusie volgt een rapport met daarin opgenomen "definitieve conclusie". Periodiek monitort de administratie de navolging hiervan. De navolging wordt teruggekoppeld binnen het RS 31-7-2015 Aanbeveling 1: In gesprek te gaan met de Raad van Bestuur en de medische staf om concreet pathologenoverleg. Hans/Theo Met de Raad van Bestuur in regulier overleggen ook met de medische staf 20 HL/TW 1/8/2015

navraag te doen naar de bezorgdheid die de aanvragers en de RvB tonen over de betrokkenheid van de pathologen bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis m.b.t. de fusie met DNA en in overleg een actieplan te maken met concrete afspraken. Aanbeveling 2: De werkdruk op de afdeling van de pathologen en de andere medewerkers te objectiveren en, rekening houdend met de status quo van de fusie, eventueel gepaste maatregelen te nemen. Aanbeveling 3: De formalinedampconcentratie in 2016 binnen de wettelijk voorgeschreven eisen te brengen. is Pathologie-DNA een punt van aandacht en regelmatig besproken, resulterend in een beleidsmiddag in september met alle Pathologie-DNA participanten waaronder ook de staf. Een deel van de opmerkingen lijkt op het ontbreken van kennis bij diverse stafleden te berusten terwijl besturen wel degelijk op de hoogte zijn en het initiatief ook steunen. Hans/Theo De vermeende werkdruk wordt door de pathologen in Pathologie-DNA verband gemonitord, met de nieuwe werkbelastingsystematiek wordt dit omgerekend. Er zijn normen aan verbonden waarop ook acties volgen (meer/minder personeel). Ook de andere medewerkers worden in de jaargesprekken hierover bevraagd. Ook is enige formatie uitbreiding gerealiseerd. Het Facilitair Bedrijf kom met een aanpassing in het luchtbeheerssysteem waardoor de formaldehyde emissie onder de toegestane grenswaarde blijft. HL/TW 1/8/2015 TW 31-12- 2015 21

5.4 externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen - Rondzendingen Histologie Nordiqc Doelstelling: 70% van de resultaten scoort de waarde optimaal of goed. Resultaten rondzending 2014 Nordiqc Resultaten rondzending 2014 Nordiqc na re-assessement optimaal goed twijfel slecht optimaal goed twijfel slecht Tot: 17 6 3 6 2 10 3 3 1 Score 53% Score 76% In geval van resultaten met de score twijfel of slecht is een verbeterplan opgesteld. -Rondzendingen histologie SKML Bepaling Score Conclusie - vragen (eigen beoordeling) (beoordeling SKML) Totaal 516/536 95/111 % 96 % 86% 22

5.5 Evaluatie van klachten en afwijkingen - VIM-meldingen In 2014 zijn 20 VIM-meldingen ontvangen, eenzelfde aantal als in 2013. Alle VIMmeldingen zijn opgenomen in de ziekenhuisbrede VIM-applicatie. Eind 2014 is naar aanleiding van een JBZ beleidsnotitie een VIM-team samengesteld dat maandelijks de VIMmeldingen bespreekt. VIM-nr. Omschrijving 14-33440 Resultaat van een onderzoek onder een verkeerd patiëntennummer gedicteerd waardoor er een onjuiste uitslag is verzonden. 14-33493 Patiënt blijkt een tweeling te zijn wij hebben zijn broer aangehouden met patiëntennummer: 7162170. 14-34014 Verslag in verkeerde T-nummer gedicteerd. Basaalcelcarcinoom doorgegeven, terwijl het een melanoma-in-situ betrof. 14-34326 Verkeerd herhalingsadvies afgegeven bij een hooggradige afwijking in een cervix uitstrijk 14-34334 Medewerker heeft tijdens doorvoeren van paraffinemateriaal het verkeerde programma opgestart. Hierdoor waren een aantal onderzoeken moeilijker te diagnosticeren. 14-35046 Vanuit de zorgadministratie wijziging niet doorgekregen. Hierdoor uitslag niet bij huisarts aangekomen. 14-35214 Opgestuurd PA-materiaal niet terug te vinden bij externe instantie. 14-35452 Verkeerde aanvrager ingevoerd bij onderzoek punctie. Huisarts i.p.v. specialist Bernhoven. Uitslag vertraagd. Patiënt in eerste instantie terugkomen na half jaar, daarna maligne uitslag. 14-35431 De medewerker heeft in de periode waarin klachten m.b.t. overspannenheid aanwezig waren gewerkt op het laboratorium en zelfstandig diagnostiek uitgevoerd. 14-35449 Het onderzoek is ingevoerd met het verkeerde patiëntnummer en verkeerde patiëntgegevens. (18 april 2014) 14-35540 Foutieve tekst bij het onderzoek ingesproken door een patholoog 14-35848 Bij polikliniekbezoek van de patiënt op 9-5-2014 was de uitslag nog steeds voorlopig. Bij navraag op het pa lab. waren de gegevens in het archief terecht gekomen. Geen controlemogelijkheid voor openstaande onderzoeken. Bij prosector 5 blokjes onder 1 nummer in Limes ingegeven. Tijdig hersteld. 14-36324 Verkeerde EGFR/KRAS uitslag overgenomen. 14-36528 Na bevestiging van HPV-uitslagen bleken er vals negatieve uitslagen gerapporteerd te zijn. 14-37526 CYP-bepaling:uitslag van patiënt foutief uitgestuurd is naar de aanvragend apotheker. 14-37668 HPV-uitslag reeds ingevoerd terwijl test nog herhaald werd. Hierdoor moest resultaat uitslag gewijzigd worden. 14-37711 Zoon van patiënt aangemeld door aanvrager. 14-37907 Bij het aanmaken van het Palga rapport de verkeerde patiëntgegevens 23

gebruikt. 14-39788 Onderzoeksmateriaal zonder aanvraagformulier teruggestuurd naar afdeling zonder hierover te bellen. Materiaal bij toeval gevonden door afdeling. Soort VIM-melding Aantal meldingen Rapportage pathologen 4 Administratief secretariaat 7 Analyse / Rapportage MD 3 Analyse (geen/nauwelijks gevolgen voor patiënt) 3 Overig (geen/nauwelijks gevolgen voor patiënt) 4 De VIM-meldingen met de grootste impact/aantal betroffen administratieve meldingen van het secretariaat, analyse en rapportage van onderzoekendoor de Moleculaire Diagnostiek en de rapportage van de pathologen. Bij het secretariaat zijn er naar aanleiding van de meldingen extra controlestappen in de systematiek opgenomen. De analyse/rapportage moleculaire diagnostiek is verbeterd door logistieke en ICT-technische aanpassingen. Door de maandelijkse besprekingen zijn de doorlooptijden van de meldingen duidelijk verkort. In 2015 zal de ziekenhuisbrede I-task applicatie in gebruik worden genomen voor het registreren van VIM-meldingen. Terugkoppeling van VIM-meldingen naar medewerkers is nog een punt van aandacht. - Interne - en externe signaleringen Aantal externe signaleringen: 2242 (in 2013: 2597) De externe signaleringen betreffen afwijkingen waarbij het onderzoeksmateriaal niet volgens de geldende richtlijnen is ontvangen. Het grootste aantal klachten in deze categorie betreft het niet vermelden van de aanvrager op het aanvraagformulier en het niet vermelden van naam / geb.datum met potlood op een uitstrijkje. Aantal interne signaleringen:1164 (2013: 311) De interne signaleringen betreffen afwijkingen van de interne laboratoriumprocedure. Er heeft een flinke toename plaatsgevonden bij de interne signaleringen vooral veroorzaakt door een nieuwe signaleringscode m.b.t. onvoldoende controle op rubriek en onderzoeksresultaat bij interactief dicteren door pathologen. De belangrijkste meldingen betreffen: - onvoldoende controle op rubriek en onderzoeksresultaat bij interactief dicteren : 733 - macroscopie onder verkeerd nummer gedicteerd : 95 - onvolledige registratie in Limes : 87 - geplande doorlooptijd overschreden : 79 24

5.6 Evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Externe revisies totaal Aantal concordant Aantal discordant 254 244 10 (3,9%) Externe consulten % t.o.v. totaal aantal inzendingen 254 0,66 25

5.7 Cervixcytologie Follow-up van 2013-5.7.1 bevolkingsonderzoeken Aantal geen FU aantal geen FU % FU Aantal FU % P2 269 34 12,6 235 87,4 P3 137 13 9,5 124 90,5 P4 91 6 6,6 85 93,4 >= P5 190 4 2,1 186 97,9 C3 t/m C5 23 1 4,3 22 95,7 >= C6 3 0 0,0 3 100,0 A3 8 0 0,0 8 100,0 >= A4 7 1 14,3 6 85,7 >P1 Tot 728 59 8,1 669 91,9 B3 (P0) 151 21 13,9 130 86,1 TOTAAL 879 80 9,1 799 90,9 Cytologische Follow-up Aantal Pap 0 normaa l >Pap1 P2 269 0 150 80 P3 137 2 81 39 P4 91 0 27 50 >= P5 190 0 3 34 C3 t/m C5 23 2 17 0 >= C6 3 0 0 0 A3 8 8 1 4 >= A4 7 0 0 0 >P1 Tot 728 B3 (P0) 151 3 122 4 TOTAAL 879 15 401 211 26

Histologische follow-up N CIN 0 CIN 1 CIN 2 CIN 3 Glan. Atypie AIS Plav. Carc. Adeno. Ca Ec. Adeno Ca. endom Maligne anders P2 269 45 34 14 7 0 0 0 0 1 0 P3 137 23 13 7 1 0 0 0 0 1 0 P4 91 29 37 27 15 0 0 0 0 0 0 >= P5 190 27 33 78 103 0 1 10 2 1 1 C3 t/m C5 23 6 1 1 1 3 0 1 0 0 0 >= C6 3 1 0 0 1 0 2 0 2 0 0 A3 8 5 2 1 0 0 0 0 0 0 0 >= A4 7 21 0 0 0 1 0 0 0 30 2 B3 (P0) 151 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 TOTAAL 879 158 120 128 128 4 4 11 4 33 3 histologisch - 5.7.2 Indicatieve onderzoeken Aantal geen FU geen FU FU FU aantal % Aantal % P2 402 85 21,1 317 78,9 P3 188 30 16,0 158 84,0 P4 214 21 9,8 193 90,2 >= P5 291 5 1,7 286 98,3 C3 t/m C5 45 10 22,2 35 77,8 >= C6 6 0 0,0 6 100,0 A3 21 5 23,8 16 76,2 >= A4 67 8 11,9 59 88,1 >P1 Tot 1234 164 13,3 1070 86,7 B3 (P0) 46 17 37,0 29 63,0 TOTAAL 1280 181 14,1 1099 85,9 27

Cytologische follow-up Pap 0 normaal >Pap1 P2 3 145 123 P3 0 85 48 P4 0 48 69 >= P5 1 11 40 C3 t/m C5 0 17 7 >= C6 0 0 0 A3 0 7 2 >= A4 0 5 0 B3 (P0) 2 23 2 TOTAAL 6 341 291 Histologische follow-up Aantal CIN 0 CIN 1 CIN 2 CIN 3 Glan. Atypie AIS Plav. Carc. Adeno. Ca ec. Adeno. Ca. endom Maligne anders P2 402 45 34 14 7 0 0 0 0 1 0 P3 188 23 13 7 1 0 0 0 0 1 0 P4 214 29 37 27 15 0 0 0 0 0 0 >= P5 291 27 33 78 103 0 1 10 2 1 1 C3 t/m C5 45 6 1 1 1 3 0 1 0 0 0 >= C6 6 1 0 0 1 0 2 0 2 0 0 A3 21 5 2 1 0 0 0 0 0 0 0 >= A4 67 21 0 0 0 1 0 0 0 30 2 >P1 Tot 1234 B3 (P0) 46 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 TOTAAL 1280 158 120 128 128 4 4 11 4 33 3 28

5.8 Evaluatie vriescoupe onderzoek. In 2014 werden 135 vriescoupe onderzoeken (pre-operatieve spoedonderzoeken) verricht. De vriescoupe diagnose werd vergeleken met het definitieve histologische onderzoek op het paraffine ingebedde materiaal van hetzelfde weefsel specimen als de vriescoupe, eventueel met aanvullende onderzoeken. Op 7 vriescoupes (5.2 %) werd per-operatief een achteraf onjuist gebleken diagnose gesteld. 5.9 Follow-up Mamma cytologie In 2014 heeft het Laboratorium voor Pathologie 23 mamapuncties aangeboden gekregen. In totaal werden 19 puncties afgegeven als benigne. Van die 23 onderzoeken is in 13 gevallen geen histologische follow-up, 8 keer was de histologische follow-up benigne en in 2 gevallen was de histologie maligne. In totaal is 1 keer als diagnose verdacht voor maligniteit afgegeven. Later bleek bij histologisch onderzoek geen sprake van een maligniteit maar van een benigne afwijking. Van alle 23 puncties kon in 2 gevallen geen diagnose worden afgegeven vanwege onvoldoende kwaliteit van het ingezonden materiaal. 5.10 Follow-up Schildklier cytologie. In 2014 heeft het Laboratorium voor Pathologie 301 keer een schildklierpunctie aangeboden gekregen. In totaal waren 189 puncties benigne. Hieruit bleek in 4 gevallen in een later stadium histologisch een maligniteit te hebben. Een 29-tal puncties werden als verdacht maligne gediagnosticeerd. Van deze onderzoeken is van 11 gevallen geen histologische follow-up bekend. In 6 gevallen werd in een later stadium histologisch een maligniteit vastgesteld. Van alle 301 puncties konden 69 puncties niet gediagnosticeerd worden vanwege onvoldoende materiaal. Dit komt neer op een percentage van 23%. Dit is een daling ten opzichte van vorig jaar van 1%. 29

Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen/commissies/bestuurlijke werkzaamheden Groep Lidmaatschap Aantal leden Pathologen NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologie) 6 Pathologen IAP (International Academy of Pathology) 1 Pathologen European Association for Hematopathology 1 Pathologen WKPLL (Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) 2 Pathologen PPS (paediatric pathology society) 2 Pathologen NVvH (Nederlandse Vereniging voor Hepatologie) 1 Pathologen ESP European Society of Pathology 4 Pathologen Pulmonary pathology club 1 Cytologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Histologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen Lid Leverpanel AMC Amsterdam Appraiser A&A JBZ Lid werkgroep leverpathologie (WELP) Lid tumorwerkgroep GE JBZ Penningmeester Bestuur pathologie- DNA BV Lid Tumorwerkgroep Gynaecologie JBZ Lid stuurgroep DNA Lid werkgroep, opleiding moleculaire biologie in de pathologie Lid commissie BVO NVVP Lid werkgroep IKZ urologie Regionaal coördinerend patholoog (Regio zuid) Lid commissie cytologie van de NVVP Lid Juridische taakgroep NVvP Lid Registratiecommissie KMBP van de NVVP Lid Perinatale audit teams JBZ en Bernhoven Voorzitter WKPLL Redactielid Labcontact Onderwijscyclus opleidingscluster AIOS Nijmegen (onderwerpen kinderobducties, placenta s) Lid tumorwerkgroep mammacarcinoom JBZ Participatie in introductie cursus nieuwe arts-assistenten (JBZ) Lid Concilium Pathologicum Lid vacature commissie JBZ Lid werkgroep Haematopathologie IKZ-regio Vertegenwoordiger collectief Aandachtsveld Moleculaire diagnostiek Vertegenwoordiger voor Bernhoven Lid melanomenpanel Opleider pathologie (JBZ) C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol P.Nooijen P.Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen 30

Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Plaatsvervangend opleider JBZ Lid RGS Lid NVVP Lid Palmonary Pathology Club Lid raad voor kwaliteit en veiligheid JBZ Lid commissie kwaliteit DNA Regionaal coördinerend patholoog (RCP) darmkanker regio zuid Lid NVVP Lid VAP Lid melanomenpanel Vertegenwoordiger in VVV P. Nooijen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen M.J. Koopmans M.J. Koopmans M.J. Koopmans M.J. Koopmans Voorzitter projectgroep schoonmaak bedden. Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Lid stuurgroep DNA Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Lid Projectboard MOLIS Projectmanager coördinatiecommissie noodprocedures Projectmanager Intern crisisplan voorzitter communicatie werkgroep DNA Voorzitter projectgroep PACS 2, JBZ Voorzitter contract onderhandelingen Bernhoven Voorzitter multidisciplinaire werkgroep high risk medicatie Contactpersoon/onderhandelaar GGD, convenant SOA Contactpersoon/onderhandelaar Vaccinatiezorg Voorzitter projectgroep schoonmaak bedden. Voorzitter werkgroep congresorganisatie VAP Lid werkgroep WMDP werkgroep Mol.diagnostiek Pathologie (NvVP) Lid hoofdbestuur bestuur VAP Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie (WIHC) Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) Lid werkgroep DNA IHC Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie( WIHC) Lid werkgroep DNA MTA Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) Lid werkgroep histotechniek (WHT) Lid American Society for MOHS Surgery Bestuurslid Personeelsvereniging JBZ Bedrijfs hulpverlener Lid communicatie commissie JBD Voorzitter werkgroep kostprijsberekening MMB Voorzitter werkgroep kostprijsberekening DNA Lid werkgroep Chipsoft JBZ Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen E.C.P.A. v.d. Vaart K. Torn-Broers K. Torn-Broers M.J. van Tuyl M.J. van Tuyl J. de Groot D.E.M. Kemperman D.E.M. Kemperman I.v.d. Berg A.v.d. Bogaard M. Staal-Michels M. Staal-Michels M. Staal-Michels M.Staal-Michels 31

Lid werkgroep Cytologie DNA Lid werkgroep protocolbeheer JCI Overleg St. BVO Zuid Auditor Raad van Accreditatie Lid werkgroep Histologie DNA Contactpersoon CMO Bedrijfs hulpverlener Lid werkgroep Pathos Lid Bestuurswerkgroep Dienstverlening stichting PALGA M.Staal-Michels M.Staal-Michels M.Staal-Michels H.J.Rigter H.J. Rigter H.J.Rigter M.J.J. Crul P. W. v. Weerden P. W. v. Weerden 32

Hoofdstuk 7 Nascholing Pathologen De pathologen leggen de eigen opleidingsactiviteiten vast middels de GAIA-registratie. Medische staf GAIA Punten 2014 GAIA Punten 2013 GAIA punten 2012 GAIA punten 2011 Drs C.M. Bronkhorst 56 65 25 63 Dr. J.C. van der Linden 62 70 60 86 Dr. P.T.G.A. Nooijen 93 84 91 93 Drs. R.J. van Suylen 103 46 38 46 Drs. S.J.J. Mol 63 85 17 48 Dr. M.J. Koopmans 98 53 - - Medewerkers Analisten cytologie Analisten cytologie, pathologen Medewerkers pathologie Medewerkers pathologie Medewerkers administratie, M. Crul, M. Staal, C. Roovers, P. van weerden, H. Rigter, H. Mooijman M. Jansen, W. van Boekel,, N. Groener Bijscholing longen 31-1-2014 Scholing Hologic Cervixcytologie Januari 2014 Presentatie verzuimbeleid JBZ 4-2-2014 Presentatie: Managementreview 2013, Veiligheid op het lab, DNA-samenwerking 4-6-2014 Magnaview cursus 20 en 28-10-2014 WCD voorjaarscongres 20-5-2014 33 RJ. Van Suylen Hologic L.van Lin, Verzuimcoach JBZ Th.van Well, H.vd Linden, C. Roovers, Magnaview WCD D. Kemperman Cursus stagebegeleiding NVML H. Rigter MD coördinerend leidinggevende Analisten cytologie, pathologen Scholing Hologic longen Mei 2014 M. Staal Themadag VAP 30-9-2014 E. van Zanten, J. Lucas WCD najaar Oktober 2014 J. Lucas Papendal November 2014 F. van Baaren, D. Kemperman Cursus Mohs M. Jansen, W. Voogt,W. van Boekel, J. Lucas 5 tm 7 november 2014 VAP-dag Hologic VAP WCD American Society for Mohs Surgery VAP

P. van Weerden Gebruikersdag Stichting Palga Palga E. van Hees, N. Groener, W. Voogt Veldhuizencursus, cervix en urine november 2014 Veldhuizencursus, Noordwijkerhout 34

Hoofdstuk 8. Wetenschappelijke activiteiten Het laboratorium voor Pathologie participeert in de onderstaande studies Studies: En Route + SNB bij colorectale tumoren studie OSNA studie PAM- BRABANT PAMGENE SNB (immuno) versus PCR (on step nucleic acid amplification) Dit is een samenwerkingsverband tussen Jeroen Bosch Ziekenhuis, PAMGENE en de provincie Noord Brabant, met als doel het opzetten van een weefselbank voor zowel prospectief als retrospectief onderzoek. Samenwerking met PAMGENE Onderzoek naar kinase activiteit bij K-ras mutaties bij colorectale tumoren Het laboratorium voor Pathologie participeerde in 2014 in de onderstaande trials Longafdeling: AMGEN 20120249 A randomized, double-blind multi-center phase 2 study of Denosumab in combination with Chemotherapy as first-line treatment of metastatic non-small cell lung cancer. LDK 378 A phase III mulitcenter, randomized study of oral LDK 378 versus standard chemotheraphy in previously untreated adult patients with ALK rearranged (ALK positive), stage IIIB or IV, non-squamous nonsmall cell lung cancer. AVASTIN A phase II-study of Tarveca in combination with Avastin versus chemotherapy plus Avastin in 1st line advanced NSCLC patients Protocol BO20571. OAK G028915 A phase III, open label, multicenter randomized study to investigate the efficacy and safety of MPDL3280A (anti-pd-l1 antybody) compared with docetaxel in patients with non-small cell lung cancer after failure with platinum-containing chemotherapy. I4C-MC-JTBB A randomized, controlled phase 2 study evaluating LY2875358 plus Erlotinib versus Erlotinib as first-line treatment in metastatic non-small cell lung cancer patients with activating EGFR mutations who have disease control after an 8-week lead-in treatment with erlotinib. LUME LUNG 3 LUME-Lung 3: A phase II study of continuous oral treatment with BIBF 1120 added to standard gemcitabine/cisplatin therapy in first line NSCLC patients with squamous cell histology. EML-ALK studie Phase 3, randomized, open-label study of the efficacy and safety of crizotinib versus pemetrexed/cisplatin or pemetrexed/carboplatin in previously untreated patients with non-squamous carcinoma of the lung harboring a translocation or inversion event involving the anaplastic lymphoma kinase (ALK) gene locus. 35

The ASSESS study A diagnostic study of European and Japanese advanced NSCLC patients to evaluate suitable sample types for EGFR testing; The ASSESS study. LUX LUNG-8 A randomized, open-label Phase III trial of afatinib versus erlotinib in patients with advanced squamous cell carcinoma of the lung as second-line therapy following first-line platinum-based chemotherapy. M11-089 Abbvie Randomized, Double-Blind, Multicenter, Phase 3 Study Comparing Veliparib Plus Carboplatin and Paclitaxel Versus Placebo Plus Carboplatin and Paclitaxel in Previously Untreated Advanced or Metastatic Squamous Non-Small Cell Lung Cancer. NVALT 16 IRENA Iressa RE-challenge in advanced NSCLC EGFR mutated patients who responded to an EGFR-TKI used as first-line or previous treatment. NVALT 16. SELECT-1 A Phase III, Double-Blind, Randomised, Placebo-Controlled Study to Assess the Efficacy and Safety of Selumetinib (AZD6244; ARRY- 142886) (Hyd-Sulfate) in Combination with Docetaxel, in Patients receiving second line treatment for KRAS Mutation-Positive Locally Advanced or Metastatic Non Small Cell Lung Cancer (stage IIIB IV). SELECT-2 A Phase II, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study to Assess the Efficacy and Safety of Selumetinib (AZD6244; ARRY- 142886) (Hyd-Sulfate) in Combination with Docetaxel, Compared with Placebo in Combination with Docetaxel, in Patients receiving second line treatment for Locally Advanced or Metastatic Non Small Cell Lung Cancer Stage (IIIB-IV). START-2 A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of tecemotide versus placebo in subjects with completed concurrent chemo-radiotherapy for unresectable stage III non-small cell lung cancer. TREMELIMUMAB D4880C00003 Interne /Oncologie: CAIRO 4 CRITICS ORCHESTRA A Phase 2, Randomized, Double-blind Study Comparing Tremelimumab to Placebo in Second- or Third-line Treatment of Subjects with Unresectable Pleural or Peritoneal Malignant Mesothelioma. The role of surgery of the primary tumour with few or absent symptoms in patients with synchronous unresectable metastases of colon cancer. ChemoRadiotherapy after Induction chemotherapy In Cancer of the Stomach. A multicentre randomised phase III trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery and chemotherapy or by surgery and chemoradiotherapy in resectable gastric cancer. A randomized multicenter clinical trial for patients with multi-organ, colorectal cancer metastases comparing the combination of chemotherapy and maximal tumor debulking versus chemotherapy alone. 36

Gyneacologie: HYSTUB Chirurgie: PICO THE SYMPHONY TRIPLE A STUDY SCRIPT: Hysterectomie with and without tubectomie. Prognostic value of Fluorine-18 3-deoxy-3-fluorothymidine ( [18F] FLT) uptake in resectable liver metastases of colorectal cancer. PICO : Prognostic Imaging COlorectal cancer. Using symphony as an adjunct to histopathological parameters when the doctor is ambivalent about the adjunctive system theraphy. Simply Capecibane in Rectal cancer after Irradation Pus TME surgery. Urologie: UROPROTOC Testistumoren Contrast echo prostaat. JNI 37

Wetenschappelijke publicaties Nelen SD, Vogelaar FJ, Gilissen F, Van der Linden JC, Bosscha K. Lymph node metastasis after a soft tissue sarcoma of the leg: a case report and a review of the literature. Case Rep Surg. 2013;2013:930361. Epub 2013 Feb 6. PMID: 23476878 Kubat B, van Suylen RJ. An unusual cardiomyopathy in a cocaine user. Forensic Sci Med Pathol. 2013 Mar;9(1):125-7. doi: 10.1007/s12024-012-9356-8. Epub 2012 Jun 30. No abstract available. PMID: 22752991 Swarts DR, Henfling ME, Van Neste L, van Suylen RJ, Dingemans AM, Dinjens WN, Haesevoets A, Rudelius M, Thunnissen E, Volante M, Van Criekinge W, van Engeland M, Ramaekers FC, Speel EJ. CD44 and OTP are strong prognostic markers for pulmonary carcinoids. Clin Cancer Res. 2013 Apr 15;19(8):2197-207. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-12-3078. Epub 2013 Feb 26. PMID: 23444222 Kreb DL, Looij BG, Ernst MF, Rutten MJ, Jager GJ, van der Linden JC, Pruijt JF, Bosscha K. Ultrasound-guided radiofrequency ablation of early breast cancer in a resection specimen: lessons for further research. Breast. 2013 Aug;22(4):543-7. PMID: 23228482 Mellema WW, Dingemans AM, Thunnissen E, Snijders PJ, Derks J, Heideman DA, Van Suylen R, Smit EF. KRAS Mutations in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer Patients Treated with First-Line Platinum-Based Chemotherapy Have No Predictive Value. J Thorac Oncol. 2013 Sep;8(9):1190-5. PMID:23787801 Loonen AJ, de Jager CP, Tosserams J, Kusters R, Hilbink M, Wever PC, van den Brule AJ. Biomarkers and molecular analysis to improve bloodstream infection diagnostics in an emergency care unit. PLoS One. 2014 Jan 27;9(1):e87315. doi: 10.1371/journal.pone.0087315. PMID:24475269 Keijzers M, Dingemans AM, Blaauwgeers H, van Suylen RJ, Hochstenbag M, van Garsse L, Accord R, de Baets M, Maessen J. 8 years' experience with robotic thymectomy for thymomas. Surg Endosc. 2014 Apr;28(4):1202-8. PMID: 24232134 Hagenaars JC, Koning OH, van den Haak RF, Verhoeven BA, Renders NH, Hermans MH, Wever PC, van Suylen RJ. Histological characteristics of the abdominal aortic wall in patients with vascular chronic Q fever. Int J Exp Pathol. 2014 Aug;95(4):282-9. doi: 10.1111/iep.12086. Epub 2014 Jun 23. PMID:24953727 Oud MM, van Bon BW, Bongers EM, Hoischen A, Marcelis CL, de Leeuw N, Mol SJ, Mortier G, Knoers NV, Brunner HG, Roepman R, Arts HH. Early presentation of cystic kidneys in a family with a homozygous INVS mutation. m J Med Genet A. 2014 Jul;164A(7):1627-34. doi: 10.1002/ajmg.a.36501. Epub 2014 Mar 26. PMID: 24677454 Siebers AG, Arbyn M, Melchers WJ, van Kemenade FJ, Vedder JE, van der Linden H, van Ballegooijen M, Bekkers RL, Bulten J. Effectiveness of two strategies to follow-up ASC-US and LSIL screening results in The Netherlands using repeat cytology with or without additional hrhpv testing: a retrospective cohort study. 38

Cancer Causes Control. 2014 Sep;25(9):1141-9. doi: 10.1007/s10552-014-0414-2. Epub 2014 Jun 17. PMID:24935226 Schulkens IA, Heusschen R, van den Boogaart V, van Suylen RJ, Dingemans AM, Griffioen AW, Thijssen VL. Galectin Expression Profiling Identifies Galectin-1 and Galectin-9 5 as Prognostic Factors in Stage I/II Non- Small Cell Lung Cancer. PLoS One. 2014 Sep 26;9(9):e107988. doi: 10.1371/journal.pone.0107988. ecollection 2014. PMID: 25259711 Vogelaar FJ, Reimers MS, van der Linden RL, van der Linden JC, Smit VT, Lips DJ, van de Velde CJ, Bosscha K. The Diagnostic Value of One-Step Nucleic acid Amplification (OSNA) for Sentinel Lymph Nodes in Colon Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2014 Nov;21(12):3924-30. doi: 10.1245/s10434-014-3820-5. Epub 2014 Jun 10. PMID:24912612 Kubat BB, Buiskool MM, van Suylen RJ. Traumatic vertebral artery injury: proposal for classification of the severity of trauma and likelihood of fatal outcome. Int J Legal Med. 2014 Oct 14. [Epub ahead of print] PMID: 25311511. Swarts DR, van Suylen RJ, den Bakker MA, van Oosterhout MF, Thunnissen FB, Volante M, Dingemans AM, Scheltinga MR, Bootsma GP, Pouwels HM, van den Borne BE, Ramaekers FC, Speel EJ. Interobserver variability for the WHO classification of pulmonary carcinoids. Am J Surg Pathol. 2014 Oct;38(10):1429-36. doi: 10.1097/PAS.0000000000000300. PMID: 25046341. 39

Bijlage 1 Medewerkers en functie (Bron MI-Portal, peildatum: december 2013) Medische staf fte 5.77 Drs. C.M. Bronkhorst patholoog 1 Dr. M.J. Koopmans-Vink patholoog 1 Dr. J.C. van der Linden patholoog/ medisch manager 1 Dr. P.T.G.A. Nooijen patholoog 1 Drs. R.J. van Suylen patholoog 1 Drs. S.J.J. Mol patholoog 0.77 Beheer en management fte 1.64 Th. H. van Well Manager bedrijfsvoering 0.25 C.A.M.M. Roovers stafmedewerker KAM 0.50 P.W. van Weerden applicatiebeheerder 0.89 Secretariaat fte 7,75 G.C.J. Jansen medisch secretaresse 1 C.P.J. de Jong van der Heijden medisch secretaresse 1 N.A.J. Harmse afdelingssecretaresse 1 Y.M.E.R. vd Heide- vd Nostrum medisch secretaresse 0.5 M.R.M. van Rhee afdelingssecretaresse 0,67 I.H.J. Smeets-Rijkers medisch secretaresse 0.5 M.M.J. Sanden- Melchers secretaresse manager bedrijfsvoering 0.69 K.L.E.M. Wisse medisch secretaresse 0.89 C.E.T. Groothedde - Withagen afdelingssecretaresse 1 J.M.P. Staal - Michels unithoofd 0.5 Cytologie fte 9.66 J.M.P. Staal- Michels unithoofd 0.5 A.H.F. van Beijnen kern analist 0.5 W.H.M. van Boekel kern analist 0.8 M.J.J. Crul kern analist 0.89 H.M. van Hees- Mooijman kern analist 0.5 M.M. Jansen kern analist 0.53 C.A.M. van Kampen- Aben kern analist 0.5 C.D.H. Kouwenhoven kern analist 1 J.J. Lucas kern analist 0.5 J. Schillemans-van Middendorp kern analist 0.81 C. Senders- v.d. Aker laboratorium medewerker 0.55 W. Voogt kern analist 1 N.G. v.d. Wal- Groener basis analist 0.5 E. van Zanten- de Bont kern analist 0.58 M. Cleijne laboratorium medewerker 0.5 40

Histologie fte 18,48 H.J. Rigter unithoofd 1 I. van den Berg analist basis 1 J.A. Damen analist speciale technieken 1 J.A.H. van Griensven- de Vet analist basis 0.52 J. J. Kemmeren de Groot analist kern 0.5 L. P. Grutters analist/obductieassistent 0.67 A.H.F.C.M. van der Heyden analist/obductieassistent 1 M.E.C.G. van der Kaa analist basis 0.5 D.E.M. Kemperman analist basis 0.78 A. M. van de Liefvoort laboratorium medewerker 0.78 F.C.J. van de Loo analist/obductieassistent 1 K.W.A. Milinkovic laborant/obductieassistent 1 C.H.M. Redelijk- Stevens analist kern 0.5 M.J. van Tuyl- van den Bosch analist basis 1 C.W.M. Torn Broers den Ouden analist kern 1 E.C.P.A. van de Vaart analist kern 1 B.J.A. Verhagen analist basis 1 M.W.H. v. Westland- van Zettten analist kern 0.61 T.C. Fliervoet analist basis 1 A. van den Bogaard analist basis 1 F. van Baren analist basis 0.42 M.M.J.J. Laan analist basis 1 W.H.M. van Boekel kern analist 0.2 Moleculaire Diagnostiek fte 2.3 N. van loon Analist moleculaire biologie 0.78 L. van Bergen-van Helvert Analist moleculaire biologie 0.52 A.van den Brule Moleculair bioloog 1 Opleiding /stagiares Robin van t Hoog stagiaire 09-14 / 06-15 41