118552 107229 BoveIJ ziekehuis Postadres : Postbus 37610, 1030 BD Amsterdam Bezoekadres: Statejachtstraat 1, Amsterdam Telefoo : (020) 634 6346
Vragelijst Hoofdpij Hoofdpijpoli BoveIJ Ziekehuis
Naam: M/V Voorletter(s) Geboortedatum: Adres: Postcode: Wooplaats: Telefooummer: Mobiel: E-mailadres: BSN-ummer: Bij het ivulle va oderstaade vragelijst is het mogelijk dat meerdere atwoorde juist zij. U diet da ook meerdere atwoorde aa te kruise. Hoofdpij 1. Hoelag heeft u al hoofdpij? jaar maade 2. Is er aar uw idee sprake va éé soort hoofdpij? Ja Nee 3. Op welk momet va de dag heeft u met ame hoofdpij? s Morges bij het wakker worde s Middags s Avods s Nachts Wisseled De hele dag 4. Kut u aageve waar de hoofdpij meestal zit? Bove op het hoofd Het gehele hoofd Rodom het oog Nek /achterhoofd e zijkat hoofd 5. De hoofdpij is: Eezijdig i het gehele hoofd Tweezijdig Eezijdig op ee specifieke plek Vaak eezijdig maar ka ook tweezijdig voorkome
6. Hoe voelt de hoofdpij aa? Klopped/bozed Klemmed/drukked Zeured Bored/steked Costate, iet pulserede diepe pij Aders, l 7a. Welke itesiteit heeft de hoofdpij gemiddeld? Licht tot matig Matig tot erg Erg tot heftig Odraaglijk 7b. Kut u hieroder aageve hoe heftig uw hoofdpij de afgelope week gemiddeld was. Hierbij is 0 géé pij e 10 de meest heftig dekbare pij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee pij meest dekbare pij 8. Hoe vaak heeft u hoofdpij? dage per maad dage per week dagelijks meerdere aavalle per dag 9. Gebruikt u pijstillers tege de hoofdpij? Ja mider da 1 keer per maad 1 tot 3 keer per maad 1 tot 2 keer per week 3 tot 5 keer per week 1 keer per dag 3 of meer keer per dag per aaval aders l Nee (ga door met vraag 12) 10. Welke medicatie gebruikt u tege de hoofdpij?
11. Hoe lag duurt het tot uw hoofdpij over is als u medicatie tege de hoofdpij gebruikt? ure dage 12. Hoe lag duurt het tot uw hoofdpij over is als u gee medicatie tege de hoofdpij gebruikt? ure dage 13. Komt de hoofdpij i clusters? Ja, laatste cluster va tot Nee 14. De hoofdpij begit: Plotselig maar ka vaak wel va te vore voorspeld worde (dek aa oder adere aura, extreme vermoeidheid, bleek zie, vochtverlies, overgevoeligheid voor prikkels) Geleidelijk e eemt toe i itesiteit Plotselig, i zeer hevige aavalle Geleidelijk vauit de ek, verspreidt zich aar het hoofd e wordt steeds erger 15. Wat is bij u va toepassig?: Als ik hoofdpij heb, ga ik het liefst heel stil ligge. Als ik hoofdpij heb, moet ik bewege. Als ik hoofdpij heb, ka ik doorgaa met mij dagelijkse bezighede 16. Neemt uw hoofdpij toe als.. ik mij hoofd/ek beweeg ik ee fysieke activiteit, zoals traplope, doe ik aa het eid va ee stressvolle periode be, vermoeid be of oregelmatig eet ik me i ee stressvolle periode bevid ik alcohol uttig ik hazeslaapjes eem ik rook ik me aa warmte blootstel
17a. Heeft u last va: Visuele verschijsele (bijvoorbeeld lichtflitse, schitterige) Spraakstoorisse (bijvoorbeeld prate met dubbele tog, woordvidigsprobleme) Uitvalverschijsele (bijvoorbeeld verlammig of spierslapte i ee lichaamshelft) Nee, iet va toepassig 17b. Idie u bij de vorige vraag ja` heeft geatwoord, zij deze verschijsele da: Tijdes de hoofdpij Voorafgaad aa de hoofdpij 17c. Hoe vaak kome bovestaade verschijsele voor? Soms % Bija altijd % Niet va toepassig 17d. Hoe lag dure deze verschijsele? 15 miute of korter 16 tot 30 miute 31 tot 45 miute 46 tot 60 miute lager da 60 miute 18. Heeft u tijdes de hoofdpij last va: Misselijkheid Brake Licht Geluid Gezwolle ooglid Haged ooglid Rood oog Trae va ee oog Loopeus Verstopte eus Zwete i het gezicht Vermiderde beweeglijkheid va de ek 19. Mij leeftijd toe de hoofdpij bego was/is
20. Komt er hoofdpij voor i de familie? Ja Moeder Vader Beide ouders Broer of zus Opa of Oma Zoo of dochter Nee Stellige over de impact va hoofdpij op uw leve De volgede stellige gaa over hoe u kut fuctioere tijdes hoofdpij. Bet u het zeer ees met de stellig da omcirkelt u ee getal aa de rechter kat va de reeks. Bet u het zeer oees da omcirkelt u ee getal aa de liker kat. U geeft op deze maier ee cijfer aa de stellig. 1. Ik be beperkt i mij familiare e huishoudelijke veratwoordelijkhede vawege mij hoofdpij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee beperkige Volledig beperkt 2. Ik be beperkt i mij hobby s e sport vawege mij hoofdpij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee beperkige Volledig beperkt 3. Ik be beperkt i mij sociale activiteite vawege mij hoofdpij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee beperkige Volledig beperkt 4. Ik be beperkt i mij werk, huishoude e vrijwilligerswerk vawege mij hoofdpij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee beperkige Volledig beperkt 5. Ik be beperkt i mij seksuele activiteite vawege mij hoofdpij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee beperkige Volledig beperkt
6. Ik be beperkt i mij zelfzorg vawege mij hoofdpij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee beperkige Volledig beperkt 7. Ik be beperkt i mij basale levesbehoefte zoals ete, slape e ademhale vawege mij hoofdpij. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gee beperkige Volledig beperkt Algemee 1. Waar bet u al met uw hoofdpijklachte geweest? Huisarts Neuroloog Naam Waar Waeer Psycholoog Acupuctuur Chiropractor Fysiotherapeut Cesar- of Mesediecktherapie Aders, l 2. Bet u op dit momet og bij ee specialist oder behadelig? Nee Ja, l 3.Is uw gezichtsvermoge recetelijk gecotroleerd? Ja, datum Nee 4. Rookt u? Ja, sigarette per dag. Gestopt sids Nee 5. Drikt u alcohol? Ja, glaze per week Dagelijks, l glaze Niet dagelijks Nee
6. Drikt u: Koffie (met coffeïe), koppe per dag Gewoe thee (dus iet groee of kruidethee), koppe per dag Cola/ijsthee glaze per dag Sportdrak/eergiedrak glaze per dag 7. Hoeveel drikt u op ee dag? mider da 1 liter vocht 1 tot 1,5 liter vocht op ee dag meer da 1,5 liter vocht op ee dag. 8. Eet u regelmatig drop/kauwgum? Ja, hoe vaak? Nee 9. Bet u de afgelope 5 jaar oderbehadelig geweest va ee medisch specialist? Ja. Bij welke specialist? I welk ziekehuis? Nee 10. Heeft u ooit rötgeoderzoek gehad? (wij vrage de foto s op als u daar toestemmig voor geeft) Nee Ja. CT-hersee, datum Ziekehuis MRI-hersee, datum Ziekehuis 11. Heeft u Astma, COPD, Diabetes, hypertesie of hartklachte? Nee Ja, l 12. Heeft u adere ziekte of aadoeige? Nee Ja, l Ja, l 13. Gebruikt u medicije voor hoofdpij e/of adere aadoeige? Nee Ja. Graag overzicht va apotheek bijvoege.
Sociale situatie 1a. Hoe is de thuissituatie? Gehuwd Ogehuwd samewoed Alleewoed Weduwe/weduwaar Gescheide Bij ouder(s) woed Adere woovorm: 1b. Heeft u kidere: Gee meisje(s) Leeftijd joge(s) Leeftijd 2. Heeft u werkzaamhede buiteshuis? Ja, l Fulltime Parttime Nee Gepesioeerd WAO 3. Doet u regelmatig aa sport? Nee Ja, l Slape 1. Hoe laat gaat u aar bed? uur 2. Hoe lag duurt het gewoolijk voordat u i slaap valt? Vrijwel direct Duurt eige tijd, miute aders, l 3. Hoe laat valt u i slaap? uur 4. Hoe laat wordt u wakker? uur
5. Wordt u s achts wakker? Vrijwel ooit Vaak Vrijwel altijd 6. Bet u iemad die: Leest of televisie kijkt tot u i slaap valt Orustig slaapt Surkt Overdag makkelijk i slaap valt Met de tade karst Vroeg wakker is omdat Weiig slaap odig heeft Oregelmatige dieste heeft Vaak uitslaapt Overdag hazeslaapjes doet Tusse de middag altijd eve gaat slape Goed slaapt s Morges wakker wordt met pij i de kake Aders, l
HIT6: Hoofdpij impact test Vrage: (Om de vragelijst i te vulle graag éé atwoord per vraag aakruise). Nooit (6 pute per atwoord) Waeer u hoofdpij heeft, hoe vaak is de pij da hevig? Hoe vaak wordt u door hoofdpij beperkt i uw vermoge om gebruikelijke dagelijkse activiteite te doe, zoals het huishoude, werk, studie/opleidig of sociale activiteite? Waeer u hoofdpij heeft, hoe vaak west u da dat u zou kue gaa ligge? Hoe vaak i de afgelope 4 weke heeft u zich te moe gevoeld om uw werk of dagelijkse activiteite te doe vawege hoofdpij? Hoe vaak i de afgelope 4 weke was u het beu of voelde u zich geïrriteerd vawege hoofdpij? Hoe vaak i de afgelope 4 weke werd u door hoofdpij beperkt i uw vermoge om u te cocetrere op uw werk of dagelijkse activiteite? Score per kolom: Totaal kolom 1: Tel voor de totaal score de pute per atwoord i iedere kolom op e tel daara alle kolomme same op. Hoe hoger de score, hoe groter de impact op uw leve. Scores ligge tusse de 36 e de 78. Zelde (8 pute per atwoord) Soms (10 pute per atwoord) Zeer vaak (11 pute per atwoord) Totaal kolom 2: Totaal kolom 3: Totaal kolom 4: Totaal score kolom 1+2+3+4+5: Altijd (13 pute per atwoord) Totaal kolom 5:
Nijmeegse hypervetilatie vragelijst Vrage: (Om de vragelijst i te vulle graag éé atwoord per vraag aakruise). Pijlijke steke i de borst Gespaeheid Ee waas voor de oge Duizeligheid I de war zij, of het gevoel hebbe het ormale gevoel vet de omgevig te verlieze Ee sellere of diepere ademhalig Ademood Beauwd gevoel i of rod de borst Opgeblaze gevoel i de buik Titelige i vigers Niet voldoede diep kue doordeme Stijfheid va vigers of arme Vrage: Stijfheid rod de mod Nooit (0 pute per atwoord) Zelde (1 pute per atwoord) Soms (2 pute per atwoord) Vaak (3 pute per atwoord) Heel vaak (4 pute per atwoord)
Vrage: Nooit (0 pute per atwoord) Koude hade of voete Boze va het hart Agstig gevoel Totaal kolom 1: Score per kolom: Score: 18 pute of meer: hypervetilatie is aaemelijk, hoe hoger de score hoe waarschijlijker de diagose. Vaaf 23 pute: hypervetilatie is voor 80% zeker.. Zelde (1 pute per atwoord) Soms (2 pute per atwoord) Vaak (3 pute per atwoord) Totaal kolom 2: Totaal kolom 3: Totaal kolom 4: Totaal score kolom 1+2+3+4+5: Heel vaak (4 pute per atwoord) Totaal kolom 5:
Migraie Disability Assessmet Scale (MIDAS) Beatwoord de volgede vrage over alle hoofdpij die u i de laatste maade heeft gehad. Schrijf het atwoord op de daarvoor bestemde ruimte achter iedere vraag. Vul ee ul i idie u geoemde activiteit iet heeft verricht i de laatste drie maade. 1. Hoeveel dage i de laatste 3 maade heeft u verzuimd va school of werk vawege uw hoofdpij? 2. Hoeveel dage i de laatste 3 maade heeft u slechts de helft of og mider va uw werkzaamhede op school of op het werk verricht vawege uw hoofdpij? (De dage bij vraag 1 waarop u verzuimd heeft va school of werk iet meerekee.) 3. Hoeveel dage i de laatste 3 maade bet u iet i staat geweest huishoudelijk werk te verrichte vawege uw hoofdpij? dage dage dage 4. Hoeveel dage i de laatste 3 maade heeft u slechts de helft of og mider va uw werkzaamhede i het huishoude verricht vawege uw hoofdpij? (De dage bij vraag 3 waarop u iet i staat bet geweest huishoudelijk werk te verrichte iet meerekee.) 5. Hoeveel dage i de laatste 3 maade heeft u iet kue deeleme aa activiteite met familie, sociale activiteite of vrijetijdsbestedig vawege uw hoofdpij? a. Op hoeveel dage i de laatste 3 maade had u hoofdpij? (Als de hoofdpij lager da ee dag duurde tel de elke dag.) b. Hoe heftig was de hoofdpij gemiddeld op ee schaal va 1 tot 10? (0 = gee pij, 10 = heftiger pute dage dage dage dage Score dage
Beck Depressio Ivetory Deze vragelijst bestaat uit ee aatal uitsprake die i groepe bij elkaar staa (A t/m U). Lees iedere groep aadachtig door. Kies da bij elke groep die uitspraak die het best weergeeft hoe u zich de afgelope week tot e met vadaag heeft gevoeld. Omcirkel het cijfer dat voor de door u gekoze uitspraak staat. Als i ee groep meerdere uitsprake eve goed op u va toepassig lijke, omcirkel da het cijfer va elk va deze uitsprake. Let erop dat u alle uitsprake va ee bepaalde groep leest, voordat u ee keuze maakt. A. 0. ik voel me iet verdrietig. 1. ik voel me verdrietig 2. ik be voortdured verdrietig e ik ka het iet va me afzette 3. ik be zo verdrietig of ogelukkig dat ik het iet meer ka verdrage. B. 0. ik be iet bijzoder moedeloos over de toekomst 1. ik be moedeloos over de toekomst. 2. ik heb het gevoel dat ik iets heb om aar uit te zie. 3. ik heb het gevoel dat de toekomst hopeloos is e dat er gee kas op verbeterig is. C. 0. ik voel me gee mislukkig. 1. ik heb het gevoel dat ik vaker iets verkeer heb gedaa da ee gemiddeld iemad. 2. als ik op het leve terug kijk, zie ik allee maar ee hoop mislukkige. 3. ik heb het gevoel dat ik als mes ee volledige mislukkig be. D. 0. ik beleef overal et zoveel plezier aa als vroeger. 1. ik geiet iet meer zoals vroeger. 2. ik vid erges og echte bevredigig i. 3. ik heb erges meer voldoeig va. E. 0. ik voel me iet bijzoder schuldig. 1. ik voel me vaak schuldig. 2. ik voel me meestal schuldig. 3. ik voel me voortdured schuldig. F. 0. ik heb iet het gevoel dat ik erges voor gestraft wordt. 1. ik heb het gevoel dat ik og wel ees gestraft zal worde. 2. ik verwacht dat ik gestraft zal worde. 3. ik heb het gevoel dat ik u gestraft wordt.
G. 0. ik voel me iet teleurgesteld i mezelf. 1. ik be teleurgesteld i mezelf. 2. ik walg va mezelf. 3. ik haat mezelf. H. 0. ik heb iet het gevoel dat ik slechter be da iemad aders. 1. ik heb kritiek op mezelf vawege mij zwakhede of foute. 2. ik geef mezelf steeds de schuld va mij gebreke. 3. ik geef mezelf de schuld va al het slechte dat er gebeurt. I. 0. ik overweeg absoluut iet om ee eid aa mij leve te make. 1. ik overweeg wel ees om ee eid aa mij leve te make, maar ik zou dat ooit doe. 2. ik zou ee eid aa mij leve wille make. 3. ik zou ee eid aa mij leve make als ik de kas krijg. J. 0. ik huil iet meer da ormaal. 1. ik huil u meer da vroeger. 2. ik huil u voortdured. 3. ik ko vroeger wel huile, maar u ka ik het iet meer, ook al wil ik wel. K. 0. ik erger me iet meer da aders. 1.ik seller geërgerd of geprikkeld da vroeger. 2. ik erger me tegewoordig voortdured. 3. ik erger me helemaal iet meer aa dige waaraa ik me vroeger ergerde. L. 0. ik heb mij belagstellig voor adere mese iet verlore. 1. ik heb u mider belagstellig voor adere mese da vroeger. 2. ik heb mij belagstellig voor adere mese grotedeels verlore. 3. ik heb mij belagstellig voor adere mese helemaal verlore. M. 0. ik eem u og et zo gemakkelijk beslissige als vroeger. 1. ik stel het eme va beslissige meer uit da vroeger. 2. ik heb meer moeite met het eme va beslissige. 3. ik ka helemaal gee beslissige meer eme. N. 0. ik heb iet het gevoel dat ik er mider goed uitzie da vroeger. 1. ik maak me er zorge over dat ik er oud e oaatrekkelijk uitzie. 2. ik heb het gevoel dat mij uiterlijk blijved veraderd is, waardoor ik er oaatrekkelijk uitzie. 3. ik geloof dat ik er lelijk uitzie.
O. 0. ik ka mij werk ogeveer eve goed doe als vroeger. 1. het kost me extra ispaig om erges aa te begie. 2. ik moet mezelf er echt toe dwige om iets te doe. 3. ik be helemaal tot iets meer i staat. P. 0. ik slaap eve goed als vroeger. 1. ik slaap iet zo goed als vroeger. 2. ik wordt s morges éé tot twee uur eerder wakker da gewoolijk e ka da moeilijk weer i slaap kome. 3. ik wordt ure eerder wakker da vroeger e ka da iet meer i slaap kome, Q. 0. ik wordt iet seller moe da aders. 1. ik wordt eerder moe da aders. 2. ik wordt moe va bija alles wat ik doe. 3. ik be te moe om ook maar iets te doe. R. 0. ik heb iet mider eetlust da aders. 1. ik heb mider eetlust da vroeger. 2. ik heb veel mider eetlust da vroeger. 3. ik heb helemaal gee eetlust meer. S. 0. ik be zo goed als iet afgevalle de laatste tijd. 1. ik be meer da 2 kilo afgevalle. 2. ik be meer da 4 kilo afgevalle. 3. ik be meer da 6 kilo afgevalle. T. 0. ik maak me iet meer zorge over mij gezodheid da aders. 1. ik maak me zorge over lichamelijke probleme, bijvoorbeeld als ik erges pij voel, als mij maag va streek is, als ik last heb va verstoppig etc. 2. ik maak me veel zorge over mij lichamelijke probleme e het valt iet mee om aa iets aders te deke. 3. ik maak me zoveel zorge over mij lichamelijke probleme dat ik aa iets aders meer ka deke. U. 0. ik be me iet bewust dat er de laatste tijd iets is veraderd aa mij belagstellig Voor seks. 1. ik heb mider belagstellig voor seks da vroeger. 2. ik heb tegewoordig veel mider belagstellig voor seks. 3. ik heb mij belagstellig voor seks helemaal verlore.