De WHO-trapladder : een kritische reflectie Marijke Dejaeger Co-assistent Anesthesie-Reanimatie Promotor : Prof. Dr. Bart Morlion
WHO richtlijnen gelanceerd in 1989 Hoe goed is pijncontrole vandaag bij kankerpatiënten? Onderbehandeling van kankerpijn Waarom faalt de trapladder? Wat kunnen we doen om kankerpijn beter te behandelen?
Prevalence of cancer pain: Meta-analysis of 52 studies Type of cancer % Pain Head/neck 70 % Gastrointestinal 59 % Despite the clear World Health Organization Lung/bronchus 55 % recommendations, Breast 54 % cancer pain is still a major problem. Urogenital 52 % Gynaecological 60 % van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, KesselsAG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.
25 jaar later nog steeds dezelfde trapladder Pain Management Index (PMI) WHO trap (0-4) Pijnintensiteit (0-4) 2008 : review van Deandrea et all. 26 studies 43% van de kankerpatiënten : negatieve PMI-score
Onderbehandeling van kankerpijn Beschikbaarheid van opioïden Inconsequent gebruik van de richtlijnen Misvattingen omtrent analgetica en hun nevenwerkingen Slechte communicatie tussen arts en patiënt Inadequate kennis van pijnbestrijding bij medici Deandrea et al. 2008, Felleiter 2005, Cleeland 1994
Waarom faalt de trapladder? Moeizame toegankelijkheid opioïden wereldwijd Laag niveau aan evidence based kennis Mc. Nicol et al. 2004
Kritiek op de eerste trede Placebo vs NSAID 25% pijnverlichting VAS-schaal In literatuur efficiëntie trap 1 bewezen NSAID therapie vaak te langdurig uit angst voor opioïden Rosenblum et al. 2008, Mc. Nicol. 2004
Kritiek op de tweede trede Opioïden voor milde tot matige pijn 1994 meta-analyse Eisenberg et al. : Geen verschil in effectiviteit van pijnbestrijding tussen NSAIDS en een zwak opioïd of combinatie van beide 2004 review Mc. Nicol et al. : Wederom kon niet worden aangetoond dat een zwak opioïd een meerwaarde biedt t.o.v. Een NSAID
Bedenkingen voorafgaande studies Gebaseerd op single dose trials Anti-inflammatoire effecten zijn tijdsgebonden Geen duidelijke conclusies omtrent effecten en nevenwerkingen van NSAIDS
Vernieuwing trapladder volgens Eisenberg Significant betere klinische outcome bij lage dosis trap 3 analgetica vs trap 1 of trap 2 analgetica Milde pijn : een niet-opioïd analgeticum Onvoldoende pijncontrole : onmiddellijk overgaan tot een lage dosis van een sterk opioïd
Opioids in Cancer Pain Recent European Recommendations alternatively, low doses of a step III opioid (eg, morphine or oxycodone) may be used instead of codeine or tramadol. Lancet Oncol 2012; 13: e58 68 As an alternative to weak opioids, low doses of strong opioids in combination with nonopioid analgesics should be considered. Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012
Kritiek op de derde trede Opioïden voor matige-sterke pijn Voldoende analgetisch effect vs vermijden buitensporig oplopen nevenwerkingen Oraal morfine gangbare eerstelijnskeuze 30% van de patiënten hiermee geen succesvolle outcome Fiona et al. 2010
Angst voor opioïden Angst voor fysieke afhankelijkheid Angst voor tolerantie Angst voor nevenwerkingen (AH-depressie) Rosenblum 2008
Verandering in respiratoire parameters tijdens opioïdtitratie (Esftan et al. 2007) ET-Co2 Startdosis 76mg Morfine / dag eindigden met 160 mg / dag Geen significante stijgingen in de ET-Co2 waarde Titreren naargelang de noden van de patiënt
Mc. Nicol et al. 2004
Toevoeging van een vierde trede Raffa et al. 2014
Modernisering van het model : van trapladder naar lift Ripamonti et al. 2001
Verschillende mechanismen van pijn Prevalentie van neuropathische pijn 19% tot 39.1%. Opioïden vs Antidepressiva Bennet et al. 2012
conclusie Trap twee nodeloos oponthoud in pijnbestrijding? Vierde trede of parallel trede toevoegen? Modernisering naar lift? Meer studies nodig omtrent effect en nevenwerkingen van NSAIDS en opioïden op lange termijn Efficiënter gebruik van opioïden ; betere educatie voor zowel arts als patiënt
referenties Ewan McNicol, Scott Strassels, Leonidas Goudas, Joseph Lau and Daniel Carr; Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, alone or combined with opioids, for cancer pain. a systematic review Vol 22 number 10 (2004) 1975-1992 Franco Marinangeli, MD, Alessandra Ciccozzi, MD, Marco Leonardis, MD, Luca Aloisio, MD, Anna Mazzei, MD, Antonella Paladini, MD, Giampiero Porzio, LD, Paolo Marchetti, MD, and Giustino Varrassen, MD; Use of strong opioids in Advanced cancer pain : A randomized trial. Journal of Pain and Symptom Management. (2004) Vol. 27 No. 5 (409-416) Eisenberg et all. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J. Clin Oncol 1994; 22 : 2756-2765 Deandrea S., Montanari M., L. Moja and G. Apolone; Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Annals of oncologie 2008; 19 : 1985-1991 Fiona J., RN, MCouns, Greg Parker et all; Lack of benefit from paracetamol (Acetaminophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioïds : A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. Journal of pain and symptom management Vol.39 No.3 (2010) 548-559