Gastouder Lisanne Intakeformulier Gegevens gastouder: Achternaam Voornaam Boerakker Lisanne Geboortedatum 10-06-1995 Adres Postcode en woonplaats Telefoon 06 31 28 29 82 E-mail adres Burgerlijke staat Nationaliteit info@gastouderlisanne.nl Ongehuwd Nederlands NAW-gegevens kind: Achternaam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geslacht Jongen / meisje Adres Postcode en woonplaats Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam tandarts Telefoonnummer tandarts Polisnr. ziektekostenverz.
Opvang tijden: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Ochtend Middag Avond Vakantieopvang JA/NEE Gegevens ouders: Achternaam Ouder 1 Ouder 2 Voornaam Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoon thuis Telefoon mobiel E-mail Burgerlijke staat Nationaliteit Beroep Naam werkgever Adres werkgever Telefoon werkgever
Contactpersoon Telefoon bij bijzonderheden Telefoon + naam noodopvang 1 Telefoon + naam noodopvang 2 Telefoon + naam noodopvang 3 Gezinssamenstelling: Aantal broertjes en zusjes broertjes zusjes Rangorde in gezin Oudste / middelste / jongste / In geval van echtscheiding: - Wie heeft de ouderlijke macht over het kind? Indien deze niet bij beide ouders ligt, kopie toewijzing bijvoegen - Heeft het kind contact met beide ouders? Beide ouders / moeder / vader - Aan welke ouder(s) wordt de informatie vanuit de gastouder gestuurd? Beide ouders / moeder / vader Medische gegevens: Inentingen: DKTP 1 + HIB 1 (bij 2 maanden) DKTP 2 + HIB 2 (bij 3 maanden) DKTP 3 + HIB 3 (bij 4 maanden) DKTP 4 + HIB 4 (bij 11 maanden) BMR 1 (bij 14 maanden) DTP 5 (bij 4 jaar) Meningokokken-c Overige Welke kinderziektes heeft het kind gehad? Eventuele allergieën
Staat het kind onder medische behandeling? Zo ja, waarvoor? Naam behandelend specialist Telefoon specialist (indien nodig) Eventuele bijzonderheden Voeding: Voor welke voeding is gekozen? Borstvoeding, flesvoeding of gecombineerd. Op welke manier wordt de voeding opgewarmd? Krijgt het kind fruithapjes en tussendoortjes? Zijn er speciale eet- en drinkgewoonten? Wat mag het kind niet hebben vanwege allergie of religie?
Slapen: Op welke tijden en hoe lang slaapt het kind? Hoe word het kind in bed gelegd? Bijv. Ingebakerd, in een slaapzak, toegedekt door een deken etc. Heeft het kind een knuffel en/of speen in bed? Is er een vast ritueel dat aangehouden moet worden bij het naar bed brengen? Ontwikkeling en gedrag: Hoe omschrijft u uw kind? Welke taal wordt er thuis gesproken? Zijn er in het verleden zorgen geweest omtrent ontwikkeling/gedrag van uw kind? Zo ja, welke zorgen waren dit en speelt dit nu nog? Zijn er nog andere belangrijke punten m.b.t. ontwikkeling?
Tenslotte: Zijn er nog overige belangrijke zaken die ik als gastouder moet weten zodat ik er rekening mee kan houden? Datum: Naam ouder: Naam ouder: Handtekening ouder: Handtekening ouder: Naam gastouder: Handtekening gastouder:
Gastouder Lisanne Afsprakenformulier Ik verleen toestemming voor het maken van gangbare gebruikelijke foto s van mijn kind t.b.v.: - Plaatsen op de website: www.gastouderlisanne.nl - Plakken in dagboekje van kind Mijn kind mag zonder direct toezicht in de buurt rondom de opvanglocatie spelen. Mijn kind mag zonder begeleiding van school naar huis komen Mijn kind mag tijdens de opvanguren spelen met vriendjes zowel in eigen huis als in het huis van het vriendje. Mijn kind mag zelf, zonder begeleiding van de gastouder, naar activiteiten tijdens de opvanguren. Bijvoorbeeld sport. Mijn kind mag vervoerd worden in een personenauto mits vervoerd op de juiste wijze Ruimte voor aanvullende afspraken Datum: Naam ouder: Naam gastouder: Handtekening ouder: Handtekening gastouder: