Reguliere Peuterspeelzaal Pinkeltje II Pumer Noord-Zuid Jachtwagenstraat NM Purmerend geopend op maandag en donderdagmorgen

Transcriptie

1 Particuliere VVE Peuterspeelzaal Pinkeltje I (voorschoolse vroegtijdige educatie) Purmer-Noord Zichthof HC Purmerend Dagelijks geopend m.u.v. woensdagmiddag Reguliere Peuterspeelzaal Pinkeltje II Pumer Noord-Zuid Jachtwagenstraat NM Purmerend geopend op maandag en donderdagmorgen Algemene leiding: Irma Schagen Telefoon info@pszpinkeltje.nl Website: Mobiele website: m.pszpinkeltje.nl 1

2 AANMELDINGSFORMULIER PEUTERSPEELZAAL Gegevens van het kind: Naam peuter: jongen/meisje* Voornaam/roepnaam:. geboortedatum:. Adres: geboorteplaats:. Postcode:. Woonplaats:.. Nationaliteit:. kerkelijke gezindte:.. Spreektaal thuis:. Broertjes: ja/nee* - aantal:.. Verstaat uw kind Nederlands? Ja/nee* Zusjes: ja/nee* - aantal:.. Gegevens ouders/verzorgers: Gegevens vader: Achternaam:. Adres:.. Postcode: Telefoon thuis: Telefoon werk:... Mobiel telefoonnummer:.. Beroep: Geniet u momenteel een uitkering? ja/nee* Voorletters:.. Woonplaats:. Nationaliteit::... Geboortedatum:.. Geboorteland:.. Vluchtelingenstatus ja/nee* adres: Opleiding vader: ( s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) o Basisonderwijs o Speciaal basisonderwijs o Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) o ZMLK o LBO / VBO o praktijkonderwijs (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o VMBO basis, kaderberoepsgericht (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MAVO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MBO - o HAVO - o VWO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o HBO - o ACADEMISCH (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) * S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is 2

3 Gegevens moeder: Achternaam:. Adres:.. Postcode: Telefoon thuis: Telefoon werk:... Mobiel telefoonnummer:.. Beroep: Geniet u momenteel een uitkering? ja/nee* Voorletters:.. Woonplaats:. Nationaliteit::... Geboortedatum:.. Geboorteland:.. Vluchtelingenstatus ja/nee* adres: Opleiding moeder: ( s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) o Basisonderwijs o Speciaal basisonderwijs o Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) o ZMLK o LBO / VBO o praktijkonderwijs (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o VMBO basis, kaderberoepsgericht (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MAVO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MBO - o HAVO - o VWO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o HBO - o ACADEMISCH (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) Gezinssamenstelling: o Één oudergezin o Twee ouder gezin - (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Bewoont u een woonwagen ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Bent u werkzaam in kermis-/schippers-/circus branche ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Contactpers(o)n(en) bij afwezigheid ouders/verzorgers: 1. Naam: Adres: Woonplaats:. Telefoon: 2. Naam: Adres: Woonplaats:. Telefoon:.. (* S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) 3

4 Medische gegevens: Naam huisarts:. Adres huisarts:. Telefoon huisarts:.. Is uw kind ingeënt? ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Zo ja, waarvoor: ` O DKTP-Hib combinatievaccin (Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Polio, Hib = Haemophilus influenza type B) O Hepatitis B O BMR vaccin tegen Bof, Mazelen en Rodehond O Men C vaccin tegen Meningokokken C O DTP vaccin tegen Difterie, Tetanus en Poli (bij de leeftijd van 4 jaar) O ak vaccin tegen Kinkhoest (bij de leeftijd van 4 jaar) (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Zo nee, waarom niet? Is uw kind onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, waarvoor? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, waarvoor? Geeft uw toestemming dat de leidster uw kind zijn/haar medicijnen geeft Bezoekt uw kind regelmatig het Consultatie bureau ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) ja/nee ja/nee Adres Consultatie bureau: Postcode en plaats:.. Telefoonnummer:.. Bijzonderheden in de groei en ontwikkeling: 4

5 Vervolg Medische gegevens: Andere medische bijzonderheden: Zijn er voedingsmiddelen die uw kind niet mag gebruiken? Zo ja, welke voedingsmiddelen mag uw kind dan niet gebruiken? Heeft uw kind last van allergieën? Zo ja, van welke allergie(ën)? Heeft uw kind last van gedragsproblemen? Zo ja, kunt u deze hieronder beschrijven?. Verzekeringen: Naam ziektekostenverzekeraar. Verzekeringsnummer. Is uw kind WA (wettelijke aansprakelijkheid) verzekerd? ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) 5

6 Bijzonderheden: Overige bijzonderheden waarvan u de peuterspeelzaal op de hoogte wil brengen: Geeft u toestemming voor het nemen van foto s en/of publicaties Heeft u kind een broertje/zusje op de basisschool, zo ja op welke basisschool en in welke groep?:.. Voorkeur dagdelen * Eerste voorkeur Tweede voorkeur Gewenste ingangsdatum *Wij proberen zoveel mogelijk met uw voorkeuren rekening te houden. Als gevolg van de grote vraag naar een plekje op de Peuterspeelzaal kunnen wij echter niet garanderen dat wij ook aan uw wensen kunnen voldoen. Wij doen ons best maar vertrouwen op uw begrip. Voorkeur locatie peuterspeelzaal * O Ik wil mijn kind inschrijven op het Zichthof O Ik wil mijn kind inschrijven op de Jachtwagenstraat O Mjn kind is een VVE kind en heeft een indicatie* inschrijven van VVE kinderen is uitsluitend mogelijk op het Zichthof 6

7 Inschrijfgeld: Het inschrijf geld bedraagt 5,00 Dit inschrijfformulier, kunt u samen met het inschrijfgeld opsturen naar postadres: Irma Schagen Gruttostraat 99, 1444 AG Purmerend, of overhandigen op de Peuterspeelzaal. Hierbij verklaart de heer/mevrouw.. dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Plaats:. Datum: Handtekening: ouder/verzorger. 7