Hoe hard is een richtlijn? Professor Lisette Schoonhoven 11 October 2017
Wat is een richtlijn? Een richtlijn geeft aanbevelingen over het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Een richtlijn wordt gemaakt door samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek, afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, en kennis en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers met elkaar te combineren. Een richtlijn kan een uitwerking zijn van een kwaliteitsstandaard en is gefocust op een inhoudelijke beschrijving van zorg, bijvoorbeeld: welke interventie is effectief bij welke diagnose (Richtlijn voor richtlijnen, 2012). Bron: https://www.venvn.nl/themas/richtlijnen-en-protocollen 2
Richtlijn vs Protocol Richtlijn: ondersteunt besluitvorming over zorg, dus welke zorghandeling moet worden uitgevoerd? Er is enige ruimte voor interpretatie. Protocol: ondersteunt uitvoering van zorg, dus hoe moet de zorghandeling worden uitgevoerd? Nadere specificatie van richtlijn, er is nauwelijks ruimte voor interpretatie. Leytens, J. & Wagner, C. (2000). Criteria voor goede richtlijnen en protocollen in de verpleging en verzorging. Verpleegkunde, 15(4), 193-200.
Waarom richtlijnen? Verbeteren kwaliteit van zorg Hanteerbaar maken snel groeiende informatiestroom Verminderen variatie in handelen tussen zorgverleners Klinisch handelen meer baseren op wetenschappelijk bewijs Transparanter werken
Evidence Based richtlijnen Volgens een beschreven methode grondig gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Gebaseerd op: Wetenschappelijke onderzoeksresultaten Klinische ervaring Voorkeuren van patiënten Beschikbaarheid van hulpmiddelen
Kracht van richtlijnen (Burgers 2002) bron van kennis / evidence basis voor onderwijs ondersteunen besluitvorming infobron voor patiënten basis voor kwaliteitsbewaking basis voor interdisciplinair samenwerken draagt bij aan gepaste zorg bron voor beleidsbeslissingen
Zwakte van richtlijnen (Burgers 2002) gebrek aan bewijs interpretatie van evidence, ongewenste invloed van belanghebbenden kookboek zorg onrealistische verwachtingen van effect weerstand (autonoom & aansprakelijk) implementatie? kosten-effectiviteit? Patientgericht?
Decubitus
Context Geschatte prevalentie in Europa 20% in acute zorg (Vanderwee et al, 2007). Grote belasting voor zorgsysteem, geschatte uitgave in UK NHS 1.4-3.1 billion per jaar aan behandeling en preventie (Dealey et al 2012). Aanzienlijke consequenties voor patiënt verminderde kwaliteit van leven, lager zelfbeeld, verlies van waardigheid, pijn en lijden (Gorecki et al, 2009). Kan ook leiden tot de dood!! Behoud van integriteit van de huid is een belangrijke indicator van kwaliteit van verpleegkundige zorg bijv. Essence of Care (DH, 2010). 9
Decubitus Gedefinieerd als: localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear.. (EPUAP / NPUAP /PPPIA 2014). 10
Niet alleen op sacrum 11
Evidenced based guidelines
13
2014 Internationale Richtlijn
Methodologie Overzicht 1. Identificeren bewijs Databases (n=9) Zoek strategie >4000 2. Evalueren bewijs Tabellen >300 Kwaliteit van bewijs Niveau van bewijs (Niveau 1-5) 3. Aanpassen/maken aanbevelingen 4. Sterkte van bewijs (A,B,C) 5. Samenvatten bewijs 6. Peer Review GDG Stakeholders EPUAP-NPUAP Boards 7. Sterkte van aanbeveling (GRADE) methodologie: HTTP://INTERNATIONALGUIDELINE.COM
Methodologie - 1 >300 artikelen samengevat 10% check van betrouwbaarheid Experts in 27 small working groups: 30 leden van EPUAP 32 leden van NPUAP 41 leden van PPPIA Lezen artikelen Beoordelen kwaliteit van de studie Toekennen mate van bewijs individuele studie Reviseren samenvatting van artikelen waar nodig
Methodologie - 2 Stakeholder review Uitnodigingen verstuurd naar > 600 geïnteresseerden 329 stakeholders geregistreerd Hoofdstukken > 1350 keer bekeken; ongeveer 160 commentaren ontvangen
2014 Internationale Richtlijn Wat is de sterkte van bewijs (SoE)? Mate van bewijs die iets zegt over de hoeveelheid en kwaliteit van het bewijs. Individuele studies hebben een Niveau van Bewijs toegewezen gekregen op basis van studie opzet en kwaliteit. Al het bewijs wat aan een aanbeveling onderbouwd geeft een Sterkte van Bewijs/Strength of Evidence.
Sterkte van Bewijs Sterkte van bewijs A B C Beschrijving (kort) Aanbeveling ondersteund door direct wetenschappelijk bewijs uit goed opgezette en geïmplementeerde gecontroleerde trials naar decubitus bij mensen (niveau 1 studies) Aanbeveling ondersteund door direct wetenschappelijk bewijs uit goed opzette en geïmplementeerde klinische series naar decubitus bij mensen (niveau 2,3,4,5 studies) Aanbeveling ondersteund door indirect bewijs en/of de mening van experts Aantal aanbevelingen 6 71 498
Sterkte van de Aanbeveling (GRADE) De mate waarin je zeker kan zijn dat het opvolgen van de aanbeveling meer voordelen dan nadelen heeft (meer goed doet dan kwaad). Consensus proces: alle SWG en GDG leden zijn uitgenodigd om te participeren in GRADE, voor alle secties van de richtlijn. Grade gebaseerd op: sterkte van interne of externe bewijs, klinisch belang, potentie om patiëntuitkomsten te verbeteren, haalbaarheid en kosten-effectiviteit
Sterkte van Aanbevelingen Sterkte van Aanbeveling Beschrijving (kort) Sterk positieve aanbeveling; Zeker doen Zwak positieve aanbeveling: Waarschijnlijk doen Aantal aanbevelingen 247 294 Geen specifieke aanbeveling 34 Zwak negatieve aanbeveling: Waarschijnlijk niet doen Sterk negatieve aanbeveling: Zeker niet doen - -
NICE guideline 22
Vergelijking 2 richtlijnen uit 2014 Kenmerken International NICE Studies included The studies should have used one of the following designs: o randomized controlled trials (RCTs), o controlled clinical trials (CCTs), o quasi-experimental studies, o cohort studies, o cross-sectional studies, o survey studies, o prevalence or incidence studies, o case-control studies, and o case series. At least ten subjects must have been included in any case series. Randomised trials, nonrandomised trials, and observational studies (including prognostic studies) were included in the evidence reviews as appropriate. Laboratory studies (in vivo or in vitro) were excluded. Bij gebrek aan bewijs SWG/GDG/Stakeholder (n= 329) GDG/Modified Delphi (n=72) 23
Wisselhouding Internationaal Consider the pressure redistribution support surface in use when determining the frequency of repositioning. (Strength of Evidence = A; Strength of Recommendation = ) Determine repositioning frequency with consideration to the individual s: tissue tolerance, level of activity and mobility, general medical condition, overall treatment objectives, skin condition, and comfort. (Strength of Evidence = C; Strength of Recommendation = ) A: 1 studie (Defloor 2005) C: level 3-5 studies NICE Encourage adults who have been assessed as being at risk of developing a pressure ulcer to change their position frequently and at least every 6 hours. If they are unable to reposition themselves, offer help to do so, using appropriate equipment if needed. Document the frequency of repositioning required. Encourage adults who have been assessed as being at high risk of developing a pressure ulcer to change their position frequently and at least every 4 hours. If they are unable to reposition themselves, offer help to do so, using appropriate equipment if needed. 1 studie (Defloor 2005) Low quality evidence and consensus (6 hours) 24
Maar hoe doe je dat in de thuiszorg? Richtlijnen zeggen hier niets over. Wie is verantwoordelijk? Avoidable/unavoidable 25
Avoidable Pressure Ulcer: Avoidable means that the person receiving care developed a pressure ulcer and the provider of care did not do one of the following: evaluate the person s clinical condition and pressure ulcer risk factors; plan and implement interventions that are consistent with the persons needs and goals, and recognised standards of practice; monitor and evaluate the impact of the interventions; or revise the interventions as appropriate. Unavoidable Pressure Ulcer: Unavoidable means that the person receiving care developed a pressure ulcer even though the provider of the care had evaluated the person s clinical condition and pressure ulcer risk factors; planned and implemented interventions that are consistent with the persons needs and goals; and recognised standards of practice; monitored and evaluated the impact of the interventions; and revised the approaches as appropriate; or the individual person refused to adhere to prevention strategies in spite of education of the 26 consequences of non-adherence
Hoe hard is een richtlijn? Hoe stem je zorg af op individuele patiënt? Hoe ga je om met multimorbiditeit? Of met tegenstrijdige belangen? Raad voor Volksgezondheid & Samenleving 27
Stop niet met denken.zelfs met een richtlijn
Kremer 2017 29
Vragen?