DIAGIS Notitie over zorginkoop en contractering van Uitgave juli 2004 Asn
Inhoudsopgave Inhoudsopgave Voorwoord 1. Inzicht en toekomst van diabeteszorg voor Agis verzekerden 2. Zorginkoop diabeteszorg type ll 2.1 Inkoopbeleid diabeteszorg type ll 2.2 Het inkoopproces van diabeteszorg type ll 3. Het basistarief van Diagis 4. Pay for Performance Nawoord Bijlage: Het organiseren, monitoren en evalueren van diabeteszorg type ll Diabeteszorgteam@agisweb.nl 2 Asn
Voorwoord Voorwoord Voor u ligt de notitie Diagis. In deze notitie is beschreven waarom en hoe Agis diabeteszorg wil contracteren. Door diabeteszorg apart en in samenhang te contracteren zal er een omslag plaatsvinden van contracteren van disciplines en voorzieningen (aanbod) naar contracteren van gestructureerde patiëntgerichte zorg (vraag). Hierbij is gebruik gemaakt van de ervaringen uit de vele landelijke diabetesprojecten en van de standpunten van de Nederlandse Diabetes Federatie. Nieuw is de introductie van Pay for Performance; hiermee wil Agis specifieke beloningsafspraken maken over te behalen doelen met betrekking tot de kwaliteit van zorg. 3 Asn
1. Inzicht en toekomst van diabeteszorg voor Agis-verzekerden 1. Inzicht en toekomst van diabeteszorg voor Agis-verzekerden In de organisatie van de gezondheidszorg in Nederland en Europa wordt concurrentie een steeds belangrijker strategie om doelmatigheid en kwaliteit in de zorg te verhogen. De basisorganisatie van de Nederlandse zorg zoals we die kennen wordt langzaam maar zeker uitgebreid met nieuwe initiatieven. Het aanbieden van zorg aan specifieke doelgroepen heeft vooral een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Die ontwikkelingen hebben een omgeving gecreëerd waarin het mogelijk is geworden dat ook diabeteszorg op verschillende wijze ingekocht kan worden door de zorgverzekeraar. De wenselijkheid hiervan kan worden bepaald door de vraag van de verzekerden van de zorgverzekeraar en door de wensen en de performance van de zorgverleners. Keuzevrijheid van de patiënt, transparantie in kwaliteit en prijs, tevredenheid van de patiënt en service spelen hierbij een belangrijke rol. Het is niet in het belang van de patiënten om de organisatie van de bestaande zorg te veranderen zonder dat daar betere of op z n minst gelijke alternatieven naast worden gezet. Patiënten hebben er wel belang bij als zorg efficiënter wordt ingericht en de verleende zorg gemeten kan worden op resultaten en uitkomsten. In een tijd waarin de premies zullen stijgen en de eigen bijdragen en betalingen van patiënten zullen toenemen is het van belang om kosten voor diabeteszorg beheersbaar te houden en transparant te maken. De kwaliteit is van belang om de patiënt, de zorgverlener en de verzekeraar de mogelijkheid te geven keuzes te maken en onderwerpen voor verbetering aan te geven. Geïnspireerd door de veranderde mogelijkheden in de inkoop en de wens om de dienstverlening aan de verzekerden te verbeteren wil Agis de diabeteszorg op een andere manier gaan contracteren. Agis is van mening dat diabeteszorg voor type II patiënten géén ziekenhuiszorg is maar huisartsenzorg. Het contracteerbeleid volgt dit uitgangspunt. Pas wanneer complicaties en/of slechte instelbaarheid dominant worden is sprake van specialistische ziekenhuiszorg. De nadruk ligt daarbij op het begeleiden van een patiëntengroep met een complexe aandoening waarbij taakdifferentiatie en overleg binnen het zorgaanbod hand in hand moeten gaan. Huisarts, diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner, specialist, podotherapeut, pedicure, optometrist en oogarts organiseren hun deskundigheid rondom een diabetespopulatie op een zodanige manier dat er sprake is van gestructureerde diabeteszorg. Agis contracteert vervolgens deze zorg voor een prijs per patiënt per jaar en is daarbij van mening dat 90 procent van de diabetes type II populatie binnen dit zorgconcept valt. De overige 10 procent is dermate complex dat continue begeleiding vanuit het ziekenhuis noodzakelijk is. Door een toenemende vergrijzing en een toename van het aantal verzekerden met overgewicht enerzijds en meer aandacht voor de vroege symptomen anderzijds zal het aantal patiënten met DM type II in de toekomst stijgen. De verwachting is dat de komende jaren dit aantal sterk zal toenemen waarbij binnen 10 jaar een verdubbeling wordt verwacht. Agis heeft nu ongeveer 60.000 diabetespatiënten onder haar verzekerden. Dit is 5 procent van het totaal aantal Agis verzekerden. Agis ziet, gezien de grootte van de patiëntengroep, de noodzaak de diabeteszorg goed te organiseren zodat de geboden zorg aan de algemeen aanvaarde minimale kwaliteitscriteria kan gaan voldoen. 4 Asn
1. Inzicht en toekomst van diabeteszorg voor Agis-verzekerden Agis heeft daarvoor de volgende uitgangspunten geformuleerd: 1. Iedere patiënt met DM type II kan gebruik maken van een laagdrempelige goede diabeteszorg dicht bij huis. 2. DM-zorg wordt geleverd in een multidisciplinair team gebaseerd op de NHG-standaard. 3. De financiering van de diabeteszorg als totaalproduct wordt structureel gerealiseerd. 4. De prijs van de diabeteszorg is gebaseerd op een kostprijsberekening die is berekend op een gemiddeld zorggebruik in een populatie diabetes. 5. Het bereiken van meetbare en toetsbare verbeteringen in de uitkomsten van de zorg vormt de basis voor het verkrijgen van een bonus. a. Medische uitkomsten van de zorg: objectieve gezondheid b. Kwaliteit van leven: subjectieve gezondheid c. Patiëntervaringen d. Innovatieve technologie = sturingsvermogen van de aanbieder Agis heeft aan de hand van deze uitgangspunten een product ontwikkeld waarbij wij een beter inzicht en beeld voor de toekomst kunnen krijgen van de diabeteszorg voor onze verzekerden. 5 Asn
2. Zorginkoop diabeteszorg type ll 2. Zorginkoop diabeteszorg type ll 2.1: Inkoopbeleid diabeteszorg type ll: Voor het inkopen van diabeteszorg is door Agis geanalyseerd wat allemaal onder diabeteszorg behoort te vallen, wat doelmatig is en wat de kwaliteit moet zijn. (voor een exacte beschrijving verwijzen wij naar paragraaf 1 en 2 van de bijlage). Deze analyse bepaalt de kostprijs. De kostprijs heeft vooralsnog betrekking op de behandeling en begeleiding door zorgverleners als mede op preventie van complicaties. Medicijnen, vervoer en hulpmiddelen zijn nu nog buiten beschouwing gelaten. Afhankelijk van de kostprijs aan de ene kant en de dekking die Agis ontvangt aan de andere kant, contracteert Agis de meest doelmatige diabeteszorg. Kwalitatieve afspraken worden vastgelegd in het contract. De noodzaak van een inkoopbeleid en -contract voor diabeteszorg wordt mede bepaald door de kosten in de ziekenfondswet die samenhangen met de groep verzekerden met diabetes (13 % van de totale kosten Ziekenfondswet van Agis is gerelateerd aan verzekerden met diabetes) en door de toename van de prevalentie in het verzekerdenbestand. Een ander aspect is dat wereldwijd bekend is dat primaire en secundaire preventie en gestructureerde diabeteszorg leidt tot betere gezondheid, met name in de afname van complicaties. Parallel daaraan kan de zorgverzekeraar de kosten beheersen en de premie betaalbaar houden. Bovenstaande vereist een gerichte inkoop van diabeteszorg. Het is voor alle partijen nieuw om diabeteszorg als product te contracteren. Het administratieve systeem in de gezondheidszorg loopt niet parallel aan de contractering, betaling en monitoring van diabeteszorg, maar aan bestaande budget/productieparameters. Agis is reeds door verschillende aanbieders in de zorg benaderd met initiatieven voor verbetering van diabeteszorg. Deze initiatieven zijn voornamelijk gericht op verbeteringen in het leveren van de zorg en het aanpassen van de bestaande aanbodstructuren. Agis kijkt hier over het algemeen zeer positief tegenaan en is met enkele aanbieders in overleg. De gedeelde wens tussen zorgverleners en Agis om expliciet aandacht te besteden aan zorg voor een doelgroep biedt dus mogelijkheden om het contracteren van diabeteszorg te ontwikkelen. 2.2 Het inkoopproces van diabeteszorg type ll: Het inkopen en contracteren van goede zorg zien wij als een cyclisch proces en bestaat uit vijf stappen: oriënteren, selecteren, contracteren, monitoren en evalueren. De oriëntatie richt zich op het formuleren van een zorginkoopbeleid rond de Diabetes type ll patiëntenpopulatie. De selectie van regionale zorgaanbieders dient plaats te vinden op basis van afspraken. Die afspraken richten zich op het product met de daarbij horende kwaliteitsvoorwaarden en de resultaten van de zorgverlening. Diabeteszorg op zich is geen nieuwe zorgvorm. Op dit moment zijn onderdelen van de diabeteszorg, vaak impliciet, met individuele instellingen en zorgverleners gecontracteerd. De afspraken in deze overeenkomsten zijn vooral gericht op de organisatie en de prijs. Het nieuwe van het Diagis-product is dat diabeteszorg nu als totaalproduct gecontracteerd gaat worden en er in dit contract resultaatsafspraken worden gemaakt. 6 Asn
2. Zorginkoop diabeteszorg type ll Bij de selectie van de aanbieder zijn de volgende zaken doorslaggevend: - er wordt een overeenkomst gesloten met één contractant die dus eindverantwoordelijk is voor het totale product; - de zorg is georganiseerd buiten de ziekenhuismuren volgens de principes van taakdifferentiatie; - de partij kan voldoen aan de registratieverplichting en zal bij de start van de zorg een registratiekaart per patiënt invullen en registreren ten behoeve van de nulmeting (zie paragraaf 3 van de bijlage); - de partij kan voldoen aan de eisen en voorwaarden die gesteld worden aan de voor Agis meest voordelige financieringsbron. Hierbij hebben wij wel te maken met ontwikkelingen die er al zijn of gaan gebeuren. Wij willen hiermee als volgt omgaan: - huisartsen hebben voor een groot deel al een POH (praktijkondersteuning)-overeenkomst gesloten ten behoeve van gestructureerde zorg aan chronische zieken waaronder diabetespatiënten. Met dit geld financieren zij een praktijkondersteuner (assistente op HBO-niveau of verpleegkundige) en de infrastructuur die zij daarvoor nodig hebben. Indien de patiënten van deze huisartsen binnen de te sluiten diabetesovereenkomst worden opgenomen, krijgen de huisartsen de mogelijkheid om een plan in te dienen voor de inzet van de POH-middelen voor een andere patiëntengroep waarbij concrete doelstellingen worden neergelegd. Indien de huisartsen dit niet willen of kunnen dan zal het overeengekomen POH-bedrag naar beneden worden aangepast. - In het kader van het DBC-traject worden DBC s ontwikkeld op het gebied van de diabeteszorg. Hierin zal ook een DBC voor diabetes zonder complicaties worden opgenomen. Wij zijn van mening dat er ten aanzien van deze DBC geen afspraken met de ziekenhuizen moeten worden gemaakt tenzij deze het product dekt dat wij in deze notitie hebben omschreven. In het contract met een aanbieder worden resultaatgerichte en evalueerbare afspraken gemaakt over de prijs, volume en aspecten van de kwaliteit van de zorg, inclusief afspraken over innovaties. Onze doelstelling is om in 2004 met een beperkt aantal partijen (3-6 met een redelijke spreiding over het Agis-werkgebied) volgens dit Diagis-concept een overeenkomst voor een periode van drie jaar aan te gaan. Het monitoren van de gemaakte afspraken zal plaats dienen te vinden aan de hand van de registratie. Indien de contractpartij niet voldoet aan deze registratieverplichting, dan zal de overeenkomst ontbonden worden. De Pay for Performance wordt bepaald aan de hand van medische uitkomstmaten, patiëntenervaringen en innovatief vermogen. Het aspect Kwaliteit van leven wordt in een later stadium in het contract opgenomen. Steekproefsgewijs zullen controles worden uitgevoerd op dubbele declaraties voor een patiënt. Uitgangspunt hierbij is dat verzekerden die de zorg geleverd krijgen door de contractant niet elders diabeteszorg zouden moeten krijgen. Evaluatie dient jaarlijks plaats te vinden op de volgende punten: - de afspraken die gemaakt zijn in de overeenkomst; - in hoeverre dit aanbod voldoet aan de vraag naar kwalitatief goede zorg door onze verzekerden; - in hoeverre deze wijze van contracteren de zorgverleners stimuleert de diabeteszorg te optimaliseren; - het administratieve proces voor de contractant en voor Agis; - ontwikkeling van de kosten voor betreffende verzekerden. 7 Asn
3. Het basistarief van diagis 3. Het basistarief van diagis De diabeteszorg die Agis wil inkopen is in de door Agis gewenste samenstelling nog niet op de markt voor gezondheidszorg te koop en er zijn dus ook geen referentieprijzen voor handen. Agis heeft een kostprijs berekend voor de zorg die een patiënt gemiddeld per jaar krijgt. Bij de beoordeling van offertes zal die als referentie worden gebruikt. In dit hoofdstuk willen wij duidelijk maken welke zorgactiviteiten en welke soorten kosten in de een offerte betrokken moeten zijn. Voorts zullen we ingaan op de financieringsbronnen die Agis wil aanwenden en de eisen die dit stelt aan de aanbieder. De kosten zullen namelijk voor een deel vergoed worden uit de ziekenfondswet en particuliere verzekering en voor een deel uit de AWBZ. De offerte dient tenminste betrekking te hebben op de volgende zorgactiviteiten en kostensoorten. 1. Basiszorg verpleegkundige Periodiek wordt de patiënt gecontroleerd op gezondheidsparameters zoals die in de NHG standaard staan beschreven. 2. Basiszorg huisarts De taken van de huisarts bestaan uit de coördinatie van het zorgproces, de behandeling van de patiënt, medicamenteus en anderszins. 3. Instellen op insuline Dit betreft het overzetten van een diabetespatiënt op insuline en de begeleiding van de patiënt gedurende de eerstvolgende twaalf maanden. 4. Voetonderzoek Patiënten met voetproblemen krijgen specifieke voetzorg conform de standaard. 5. Lifestyle-adviezen Voedings- en bewegingsadviezen vallen binnen de NHGstandaard. 6. Oogscreening Patiënten worden conform de NHG standaard gescreend. 7. Specialistische consultatie Gestructureerde diabeteszorg omvat ook afspraken over specialistische consultatie. 8. Overhead Overheadkosten, waaronder huisvestingskosten, zijn in onze kostprijs onderscheiden, en willen wij ook in een offerte als een afzonderlijke post opgevoerd zien. N.B. De kosten van laboratoriumonderzoek, hulpmiddelen en geneesmiddelen kunnen door de leverancier direct aan de verzekeraar worden gefactureerd, zoals te doen gebruikelijk, en hoeven vooralsnog niet in de offerte betrokken te worden. Indien een aanbieder deze kosten wel in zijn offerte wil betrekken, zullen ze vergeleken worden met de kosten die Agis hier nu voor maakt. Voorts dient de aanbieder in dat geval duidelijk te maken hoe hij voorkomt dat de leverancier de kosten tweemaal in rekening brengt, eenmaal via hem en eenmaal direct bij Agis. 8 Asn
3. Het basistarief van diagis Gezien de huidige verstrekkingenbesluiten van Ziekenfondswet en AWBZ zal de gestructureerde diabeteszorg uit deze twee bronnen gefinancierd worden, afhankelijk van de activiteit, zoals hieronder is weergegeven. Activiteit Basiszorg, Verpleegkundige Instellen op insuline Lifestyle adviezen Basiszorg, Huisarts Voetonderzoek Oogscreening Laboratoriumonderzoek Genees- en hulpmiddelen financieringsbron AWBZ AWBZ AWBZ ZFW / Part. verzekering ZFW / Part. verzekering ZFW / Part. verzekering ZFW / Part. verzekering ZFW / Part. verzekering Het doel van Agis is om één partij voor de diabeteszorg aan een groep patiënten te contracteren. De contractant zal voor de AWBZ-verstrekkingen een aansluiting moeten hebben bij het zorgkantoor en voor de ZFW-verstrekkingen een overeenkomst met Agis. 9 Asn
4. Pay for Performance 4. Pay for Performance Agis wil goede zorg van hoge kwaliteit gaan belonen. Deze strategie sluit aan bij ontwikkelingen in Engeland en Amerika en wordt daar aangeduid als pay for performance, prestatiebeloning. In Amerika hebben de prestaties op drie terreinen betrekking, namelijk gezondheidsuitkomsten, patiëntenervaringen en innovatieve technologieën. In Engeland gaat het alleen om gezondheidsuitkomsten. Het Agiscontract diabeteszorg hebben de prestaties betrekking op medische uitkomsten, patiëntenervaringen en innovatieve technologieën. In ontwikkeling is prestatiegebied kwaliteit van leven. De bonus wordt voor 40% bepaald door de resultaten van de medische uitkomsten, voor 40% door de patiëntenervaringen over kwaliteit van de zorg en voor 20% door innovatieve technologieën. De prestatiebeloning bedraagt maximaal 10% van het overeengekomen tarief en komt, als een bonus, bovenop het basistarief. Het wordt gebaseerd op de gegevens van de diabetespatiënten die onder het contract vallen waarbij een correctie plaats vindt voor de uitersten. De prestaties worden uitgedrukt in punten. Aansluitend bij de visie van Agis op de best practice voor het begeleiden van diabetes type 2 patiënten gaat Agis ervan uit dat maximaal 10% van de populatie van een contractant wordt verwezen naar het ziekenhuis voor verdere behandeling van de aandoening. Niet inbegrepen zijn hierbij de consultaties van de internist door huisarts of verpleegkundige. Hierna zullen we per prestatiegebied aangeven hoe het scoringssysteem eruit ziet. Medische uitkomsten De medische uitkomsten van de zorg worden ook wel de objectieve gezondheids-uitkomsten genoemd bepalen voor 40% de bonus. Op basis van de gegevens van de registratiekaart (zie registratie en benchmarking)) wordt de patiëntenpopulatie elk jaar geanalyseerd op de waarden van HbA1c, lipidenprofiel en bloeddruk en op het wel of niet screenen van de ogen, voeten en de nierfunctie. Hba1c en het lipidenprofiel tellen mee in het bepalen van de bonus. Er is voor deze waarden een procesmaat en een uitkomst geformuleerd. De uitkomsten bepalen de te behalen beloning (kolom 3 fig. 1). Wanneer een contractant het risicoprofiel van de populatie aan kan leveren en daarover bonus afspraken wil maken dan vervangt deze afspraak de uitkomsten voor HbA1c en het lipidenprofiel. De hoogte van het aandeel van medische uitkomsten in de bonus wordt vervolgens bepaald door het aantal behaalde punten. Overigens zijn de waarden van het HbA1c en het lipidenprofiel overgenomen van de meetlat van de Nederlandse Diabetes Federatie. 10 Asn
4. Pay for Performance parameter proces Uitkomsten Punten HbA1c Bij 93% van de patiënten is een HbA1c meting in de laatste 12 mnd uitgevoerd 55% < 8% 21% 9,5% 5 10 Lipiden profiel Bij 85% is het lipidenprofiel gemeten in de laatste 12 mnd 63% heeft LDL 130 mg/dl 20 Risico profiel Bij 90% van de patiënten is het risico profiel bekend op basis van bloeddruk, Hba1c en lipideprofiel Verbetering van 10% 40 In de nabije toekomst zal de relatie tussen medische uitkomsten en punten afhankelijk zijn van de zwaarte van de patiëntenpopulatie van de contractant. Met betrekking tot de medische uitkomsten is deze casemix adjustment nog niet geformuleerd. Als alternatief kan met een contractant afgesproken worden om de doelen af te stemmen op het gemiddelde van de betreffende populatie in jaar één en om vervolgens per jaar gezondheidswinst in deze populatie af te spreken. Hiertoe moet de contractant dan wel een nulmeting aanleveren bij het sluiten van het eerste contract. Patiëntervaringen De ervaringen van de patiënten met de ontvangen diabeteszorg bepalen voor 40 procent de bonus. Deze worden gemeten met behulp van een gevalideerde vragenlijst. Deze lijst is een combinatie van de CAHPS (Consumer Assessment Healthplan Survey) en de Diabetes Quote. De lijst bestaat uit 115 vragen verdeeld over drie dimensies: 1. Diabeteszorg door de zorgverlener (huisarts, internist, verpleegkundige en diëtiste). Voor elke zorgverlener worden dezelfde 20 vragen gesteld. Deze vragen hebben betrekking op de bereikbaarheid, toegankelijkheid, algemene en specifieke informatie, overdracht, begeleiding, respect, aandacht, begrip en taalproblemen. 2. Kwaliteit van de diabeteszorg. Er worden vragen gesteld over de besproken leefregels, uitgevoerde controles, bekendheid met de uitslagen en over diabetescomplicaties. Alle vragen zijn gebaseerd op de begeleiding van de diabetespatiënt conform de NHG standaard. 3. Vragen over de persoon zelf. De vragenlijst is gevalideerd en uitgezet onder 1000 verzekerden met diabetes in Amsterdam. Deze meting vormt de nul-meting en geldt als startpunt voor de contractering. Enkele parameters vallen door hun lage score op en zijn voor verbetering vatbaar; voorlichting over de aandoening, over life style, over zelfregulering en over zelfmetingen zijn hiervan de belangrijkste. In de contracten wil Agis opnemen dat tenminste 80% van de men- 11 Asn
4. Pay for Performance sen met diabetes op de hoogte is van de eigen HbA1c waarde, de eigen bloeddruk en van de life style adviezen met betrekking tot roken, bewegen en voeding. Deze parameters worden nader uitgevraagd in de vragenlijst. parameter proces uitkomst bonus Patiënten ervaringen 90% is geïnformeerd over HbA1c, bloeddruk en life style 80% is op de hoogte van eigen HbA1c waarde, bloeddruk en van de life style adviezen 20 fstemming 80% krijgt uniforme informatie van de verschillende zorgverleners te bereiken doelen 20 Innovatieve technologie Agis is van mening dat informatie technologie in het primaire behandelproces tot verbetering van de gezondheid van de mensen met diabetes leidt. Te denken valt aan e-health (electronisch consult), patiënt empowerment instrumenten via internet, en sturing op risicoprofiel (te berekenen door diabetes registratie programma). Per contractant worden hierover afspraken gemaakt. De technologie bepaalt 20% van de beloning. Het vastleggen van de diabeteszorg in een geautomatiseerd programma waarmee op populatieniveau inzicht gekregen wordt in de zorg en de effecten van de zorg is een randvoorwaarde voor contractering en telt dan ook niet mee voor de bonus. Kwaliteit van leven of wel de subjectieve gezondheid van de patiënten wordt gemeten met behulp van een gevalideerde vragenlijst, de zgn. SF 36. De lijst bevat 8 domeinen; vier op het gebied van fysieke gezondheid en vier op het gebied van mentale gezondheid. De vragenlijst kan in een steekproef van verzekerden uitgezet worden, maar ook in de praktijk van een zorgaanbieder. Het ondersteunt de patiënt en de zorgverlener bij gesprekken over het dagelijks functioneren in relatie tot de aandoening. Agis heeft nog geen besluit genomen over de gewenste vorm van gegevens- verzameling en heeft kwaliteit van leven dan ook nog niet opgenomen in het contract. Nawoord: Wij kunnen ons voorstellen dat u na het lezen van de notitie geïnteresseerd bent geraakt om met ons in contact te komen over Diagis. Wij staan hier natuurlijk altijd voor open en wij zijn ook benieuwd naar uw reactie. U kunt met ons contact opnemen of een e-mail versturen naar het e- mail adres: diabeteszorgteam@ agisweb.nl Zoals in ons verhaal naar voren kwam zijn er ook al een aantal zorgverleners op de hoogte van onze inspanningen om tot contractering van diabeteszorg te komen. Wij hopen dat deze notitie voor hen een stukje verdieping en verduidelijking heeft gegeven over waar Agis mee bezig is en naar toe wil in de nabije toekomst. 12 Asn
Het organiseren, monitoren en evalueren van diabeteszorg type ll Bijlage Het organiseren, monitoren en evalueren van diabeteszorg type ll Inleiding: Agis wil diabeteszorg als gestructureerde zorg gaan aanbieden aan de verzekerde. Hieronder wordt beschreven wat het doel daarvan is en uit welke componenten gestructureerde zorg bestaat. Vervolgens beschrijven wij de doelstellingen van wat Agis verstaat onder goede DM-zorg, welke vertaald zijn in uitkomstmaten. Gestructureerde zorg omvat ook het monitoren van de effecten van de zorg. Basis hiervoor zijn de uitkomsten van zorg van de jaarcontrole. Deze kunnen op een registratiekaart worden ingevuld. 1. Gestructureerde zorg: Gestructureerde zorg betreft het organiseren en coördineren van de zorg conform de NHGbehandelstandaard waarin alle betrokken zorgverleners samenwerken om één doel te bereiken en het monitoren van de effecten van die zorg. Het doel van gestructureerde zorg is door middel van interventies de kwaliteit van het leven van de patiënt met Diabetes Mellitus type II positief te beïnvloeden. Leidraad voor die gestructureerde zorg zijn afspraken tussen de behandelaar en de patiënt over de te behalen doelen als medische uitkomstmaten, farmacotherapie en lifestijlveranderingen. De patiënt dient daarvoor inzicht te hebben in de risico s die hij loopt bij onvoldoende nakomen van die afspraken. Componenten van de gestructureerde zorg zijn: zorgafspraken 1. anamnese en onderzoek teneinde het risico op een manifestatie van een complicatie ( CVA, blindheid, nierfalen, myocardinfarct, amputatie) te kunnen inschatten. Indien het risico op een myocardinfarct in de komende 10 jaar groter is dan 20% dan is behandeling van de risicofactoren geïndiceerd. Als risicofactoren gelden de medische voorgeschiedenis, bloeddruk, lipidenratio, serum HbA1c-gehalte, micro-albuminurie en ECG-afwijkingen. 2. Leefstijladviezen en begeleiding: educatie van de patiënt, voedingsadviezen (conform richtlijn gezonde voeding en afvallen om een normale BMI te bereiken), bewegingsadviezen en anti-rookbegeleiding 3. medicamenteuze therapie conform de bestaande richtlijnen (NHG, CBO/NDF) proces van zorg 1. periodiek elke 3 maanden onderzoek/monitoring van lichaamsgewicht, bloeddruk, HbA1c, welbevinden ( hypoglycaemieen, problemen met voedingsadviezen en/of medicatie) en bij voetproblemen voetonderzoek 2. jaarlijkse controle: idem als driemaandelijkse controle plus anamnese gericht op complicaties, bepaling serum-kreatinine, lipidenratio, albumineconcentratie in de urine en funduscontrole logistiek 1. oproepsysteem 2. registratiesysteem 3. educatie en begeleidingsfaciliteiten 4. protocollaire medicamenteuze zorg 5. protocollaire verwijzing binnen de zorgregio 13 Asn
Het organiseren, monitoren en evalueren van diabeteszorg type ll kwaliteitsbewaking 1. registratie en benchmarking van medische uitkomstmaten en patiënttevredenheid 2. controle op naleven van behandelprotocollen 3. scholing van zorgaanbieders 2. Interventiedoelstellingen DM is een stofwisselingziekte die gepaard gaat met verhoogde bloedsuikerspiegels. Daarnaast hebben veel diabetespatiënten een slecht cardiovasculair risicoprofiel in de vorm van hypertensie, hypercholerolesterolaemie, overgewicht en te weinig lichaamsbeweging. Risicofactoren voor het ontstaan van DM type II zijn onder andere overgewicht, lichamelijke inactiviteit en verkeerde voedingspatronen. Effectieve behandeling van de verschillende risicofactoren kan leiden tot het voorkomen dan wel uitstellen van cardiovasculaire complicaties als blindheid, hartinfarct, cerebrovasculaire accidenten of perifeer vaatlijden die mogelijk kunnen leiden tot amputaties. Uitgangspunt voor de controle en behandeling van patiënten met diabetes mellitus type II is de NHG-standaard. Het doel is door middel van interventies: 1. de reductie van risicofactoren te maximaliseren (bijvoorbeeld een goed bloedsuikergehalte levert een significante risicoreductie op voor een hartinfarct, retinopathie of behandeling gericht op het verlagen van de bloeddruk levert een significante risicoreductie op voor een CVA). 2. de kwaliteit van het leven van de patiënt te verbeteren. Dit houdt onder meer in dat voor de behandelaars en voor de patiënt duidelijk moet zijn wat de streefwaarden zijn voor de behandeling. Gestructureerde zorg vereist een partnership met de patiënt. Er moeten afspraken gemaakt worden over committment aan de te bereiken doelen, over de weg waarlangs die bereikt kunnen worden en over de samenwerking tussen zorgverlener en patiënt. Tevens worden de vastgelegde resultaten van de uitgevoerde controles gebruikt om te monitoren in hoeverre de gestelde doelen ook daadwerkelijk worden bereikt. Op basis van de NHG-standaarden en NDF- en CBO-protocollen zijn de volgende streefwaarden geformuleerd voor alle individuele DM-patienten: parameter proces uitkomsten HbA1c Bij 93% van de patiënten is de HbA1c meting in de laatste 12 maanden uitgevoerd 55% < 8 21% 9,5% Lipiden profiel Bij 85% is het lipidenprofiel gemeten in de laatste 12 maanden 63% heeft LDL 130 mg/dl Bloeddruk Bij 97% van de patiënten is de bloeddruk gemeten in de laatste 12 maanden 65% heeft bloeddruk <140/90 voetonderzoek bij patiënten Registratie per jaar Bij 80% heeft voetonderzoek plaatsgevonden Oogonderzoek nieuwe patiënten Ouderejaars Registratie per jaar 80% heeft oog-onderzoek gehad 65% heeft oog-onderzoek gehad Roken Registratie van adviezen 75% heeft advies gekregen over effect van roken BMI Registratie per jaar 60% heeft en BMI van 27
3. Registratie en benchmarking 3. Registratie en benchmarking Het is noodzakelijk dat de uitkomsten van de zorg van de jaarcontrole geregistreerd worden, want deze uitkomsten worden gebruikt voor benchmarking en zijn de basis voor de Pay for Performance. Agis heeft de volgende items voor de registratiekaart geformuleerd: AGB-code huisarts Datum onderzoek Patiëntgegevens Metingen Behandeling DM Lichamelijk Onderzoek St. Vincent Doelen Voornaam Achternaam geboortedatum Geslacht actief Overleden Type I type II dieet orale medicatie diabetes sinds HbA1c Bloeddruk Cholesterol HDL-cholesterol Triglyceriden Kreatinine BMI (gewicht/lengte2) alleen dieet Biguaniden Sulfonylurea glucosidase remmers thiazolodine nieuwe medicatie insuline/dag Insulinepomp overige behandeling oogcontrole verricht in de laatste 12 maanden voetonderzoek verricht in de laatste 12 maanden blindheid myocardinfarct CVA terminaal nierfalen amputatie boven amputatie onder Deelname BIAMED-programma Verwijzing Is patiënt de laatste 12 mnd verwezen naar specialist? Man / vrouw Verhuisd anders: Insuline Laatste 12 mnd Laatste 12 mnd Laatste 12 mnd Laatste 12 mnd Laatste 12 mnd Laatste 12 mnd % mm Hg mmol/l mmol/l mmol/l _mol/l De ingevulde registratieformulieren worden door een regionale instantie in een database verwerkt. De instantie voert de benchmarking uit en retourneert de benchmark aan de regionale contractant van de DM-zorg. Agis dient een gebruikersrecht te hebben van de database gegevens. 15