TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen - website) Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. Geachte heer/mevrouw, U wilt bijzondere bijstand aanvragen. Vul daarvoor dit formulier in. U kunt voor de aanvraag ook het digitale formulier aanvraag bijzondere bijstand gebruiken. Deze vindt u op www.ijsselgemeenten.nl/bijzonderebijstand. Aanvraagformulier invullen Vul het formulier duidelijk en volledig in. Geef goed aan voor welke kosten u bijzondere bijstand wilt hebben, voor wie de bijstand bestemd is en de hoogte van de kosten. Als u een partner heeft, gelden de vragen ook voor hem/haar. Daarna ondertekent u (beiden) het aanvraagformulier. Bewijsstukken inleveren Bij de vragen in dit formulier staat welke bewijsstukken (indien voor u van toepassing) u en uw eventuele partner bij deze aanvraag inlevert. Voor kinderen tot 18 jaar overlegt u ook bewijsstukken van vermogen. Het vermogen van uw kinderen telt namelijk ook mee. Let er op dat u soms ook de achterzijde van een bewijsstuk moet kopiëren. Als u niet de juiste bewijsstukken inlevert, duurt de afhandeling van uw aanvraag langer. Als wij nog bewijsstukken van u willen zien, krijgt u hierover bericht. Aanvraagformulier inleveren Het is belangrijk dat u uw aanvraagformulier zo snel mogelijk inlevert. Levert u het aanvraagformulier later in? Dan kan het zijn dat u de bijdrage pas later krijgt, dat u minder of zelfs helemaal niet krijgt. Sommige kosten kunt u tot 13 weken nadat u de nota kreeg aanvragen. Dit geldt niet voor verhuis- en inrichtingskosten, duurzame gebruiksgoederen en kosten die behoren tot de algemene kosten van het bestaan. Die vraagt u aan voordat u de kosten maakt. Vraagt u deze kosten daarna aan? Dan krijgt u geen bijdrage uit de bijzondere bijstand. Woonkostentoeslag en vaste lasten krijgt u vanaf de datum dat u deze aanvraagt. U stuurt het aanvraagformulier met de nota s/bewijsstukken naar: afdeling Sociale Zaken IJsselgemeenten, Aanvraag bijzondere bijstand, Antwoordnummer 760, 2900 WE Capelle aan den IJssel. Behandeling aanvraag Een medewerker beoordeelt of u de bijdrage kunt krijgen. Als er nog bewijsstukken nodig zijn of de medewerker u nog wil spreken, hoort u dat. Als er nog bewijsstukken nodig zijn, en u levert die niet (op tijd) in, dan krijgt u geen bijdrage. Als alle bewijsstukken aanwezig zijn, nemen we een besluit op uw aanvraag. Als u de bijzondere bijstand krijgt, storten we het geld zo snel mogelijk op uw bankrekening. Als ik nog vragen heb? Voor vragen stuurt u een e-mail naar socialezaken@ijsselgemeenten.nl of belt u met de informatielijn van Sociale Zaken IJsselgemeenten: (010) 2848457 (maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 12.00 uur).
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen- website) (Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een kort formulier beschikbaar) Vul onderstaande vragen volledig en duidelijk in en voeg de eventuele bewijsstukken toe. Lees de toelichting bij dit aanvraagformulier goed door. * Doorhalen wat niet van toepassing is (In te vullen door Sociale Zaken IJsselgemeenten) Datum ontvangst Werkprocesnummer : : Registratienummer: 1. Persoonlijke gegevens Naam: Voorletters: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Burgerservicenummer (BSN): Bewijsstuk(ken): Legitimatiebewijs (geldig paspoort of Nederlandse identiteitskaart - voor- en achterzijde; geen rijbewijs). Indien geen Nederlandse nationaliteit: geldige verblijfsvergunning en burgerservicenummer (BSN) Indien gehuwd/samenwonend Naam partner Voorletters partner: Geboortedatum partner: Burgerservicenummer (BSN): Bewijsstuk(ken): Legitimatiebewijs (geldig paspoort of Nederlandse identiteitskaart - voor- en achterzijde; geen rijbewijs). Indien geen Nederlandse nationaliteit: geldige verblijfsvergunning en burgerservicenummer (BSN)
2. Inwonende kinderen tot 18 jaar Naam Geboortedatum Andere inwonenden en kinderen vanaf 18 jaar (invullen bij aanvragen kosten voor de woning en als u hoofdbewoner van de woning bent) Naam Man / Vrouw Geboortedatum Relatie man / vrouw * man / vrouw * man / vrouw * 3. Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan en voor wie zijn die bestemd? Kruis het vakje/de vakjes aan en vul de vraag in. Bewindvoering / Mentorschap / Curatele Bewijsstukken: beschikking rechtbank, nota, griffierecht Bril of contactlenzen Bewijsstukken: (proforma)nota, declaratie zorgverzekeraar Kinderopvang Sociaal Medische indicatie Bewijsstukken: Indicatie zorgverlener, plaatsingovereenkomst kinderdagverblijf/gastouder, factuur kinderdagverblijf/gastouder Kosten voor de woning Betaling vaste lasten bij verblijf in inrichting Bewijsstukken: verklaring opname, huurspecificatie, vastrecht energieleverancier, premie inboedelverzekering Dubbele huur Bewijsstukken: huurovereenkomst, 1e huurnota
Gebruiksgoed (koelkast, wamachine,etc.) Bewijsstukken: proforma nota, omschrijving noodzaak Inrichting Bewijsstukken: proforma nota, omschrijving noodzaak Opslag van de inboedel Bewijsstukken: prijsopgave Stoffering Bewijsstukken: proforma nota, omschrijving noodzaak Transport voor een verhuizing Bewijsstukken: prijsopgave Waarborgsom Bewijsstukken: nota Woonkostentoeslag Bewijsstukken: zie bewijsstukken huurwoning of koopwoning Rechtsbijstand Bewijsstukken: toevoeging Raad voor de Rechtsbijstand, nota advocaat Reiskosten door een bijzondere situatie Bewijsstukken: verklaring noodzaak en frequentie, waarvoor c.q. naar wie wordt gereisd alsmede de adresgegevens Tandartskosten Bewijsstukken: begroting tandarts, nota, declaratie zorgverzekeraar
Overige medische kosten Bewassing en kledingslijtage Bewijsstukken: indicatie zorgverlener Energieverbruik in verband met extra stookkosten Bewijsstukken: indicatie zorgverlener Dieetkosten Bewijsstukken: dieetvoorschrift door arts of diëtist Eigen bijdrage CAK Bewijsstukken: WMO-indicatie, beschikking CAK, factuur CAK Overige bijzondere noodzakelijke kosten, namelijk: Bewijsstukken: die betrekking hebben op de kosten Omschrijf duidelijk waarom u bijzondere bijstand voor de kosten aanvraagt. Bewijsstuk(ken): Bent u door een derde persoon/instantie verwezen? Stuur dan een begeleidend schrijven mee. Verhuist u op basis van een urgentieverklaring? Stuur die dan mee. 4. Soort woning Wat is uw woonsituatie? : inwonend / huurwoning / koopwoning / instelling * a. Indien huurwoning > huur : per maand Naam verhuurder : Ontvangt u huurtoeslag : ja / nee * Zo ja, welk bedrag : per maand Bewijsstuk(ken): Huurspecificatie en bewijs huurtoeslag (voorschotbeschikking) van het huidige kalenderjaar.
b. Indien koopwoning > WOZ-waarde : Wanneer is de woning voor het laatst getaxeerd Getaxeerd bedrag van de woning Restantschuld hypotheek : : : Opgebouwd vermogen (bijv. sparen/beleggen) met hypotheek : Bewijsstuk(ken): De (WOZ)waarde van uw koopwoning, restantschuld hypotheek en opgebouwd vermogen (bijvoorbeeld spaardeel) Bij een aanvraag woonkostentoeslag ook: de hypotheekrente voor de woning, de onroerende zaakbelasting (eigenaarsgedeelte), de rioolretributie (eigenaarsgedeelte) en de waterschapsomslag Hoogheemraadschap van Schieland en de Krimpenerwaard (eigenaarsgedeelte) en de premie van de opstalverzekering. c. Indien instelling > Naam instelling: Bewijsstuk(ken): Woon-/verblijfovereenkomst van de instelling. 5. Zorgverzekering Aanvrager Partner Naam zorgverzekeraar Bent u aanvullend verzekerd? Zo ja, ook voor tandartskosten? ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * Bij wie zijn uw eventuele kinderen tot 18 jaar meeverzekerd? Bewijsstuk(ken): Bij een aanvraag om Bril of contactlenzen, overige medische kosten, tandartskosten of andere medische kosten: Polis van het huidige kalenderjaar (niet uw zorgpas).
6. Inkomsten Soort inkomsten Aanvrager Naam werkgever / Uitkeringsinstantie Bedrag per maand Loon netto Uitkering (WW, ZW, WAO, WIA, ANW, etc) netto Pensioen (AOW, particulier, buitenlands) Alimentatie netto netto Inkomsten als zelfstandige netto Studiefinanciering (WSF2000, WTOS, etc) netto Overige inkomsten netto Soort inkomsten Partner Naam werkgever / Uitkeringsinstantie Bedrag per maand Loon netto Uitkering (WW, ZW, WAO, WIA, ANW, etc) netto Pensioen (AOW, particulier, buitenlands) Alimentatie netto netto Inkomsten als zelfstandige netto Studiefinanciering (WSF2000, WTOS, etc) netto Overige inkomsten netto Bewijsstuk(ken): Arbeidsovereenkomsten en loonstroken, betaal- en/of uitkeringsspecificaties van uitkeringen, pensioenen, lijfrenten, ontvangen alimentatie / onderhoudsbijdrage, inkomsten uit zelfstandige werkzaamheden, (boekhoudkundige gegevens, etc) en andere inkomsten. Bij wisselende inkomsten, stuurt u de inkomstengegevens van de afgelopen 3 maanden mee. Betaalt u alimentatie / onderhoudsbijdrage?: ja / nee * Zo ja, voor wie en hoeveel per maand Bewijsstuk(ken): betaalwijzen van de afgelopen 3 maanden. Ontvangt u inkomsten uit (voorlopige) teruggaaf heffingskortingen?: ja / nee * Zo ja, welke heffingskortingen: Heffingskortingen Aanvrager / Partner Bedrag per jaar Bedrag per maand Algemene heffingskorting (minst- / niet-verdienende partner) aanvrager / partner * Inkomensafhankelijke Combinatiekorting aanvrager / partner * Bewijsstuk(ken): van de Belastingdienst van de (voorlopige) aanslag heffingskortingen van het lopende kalenderjaar.
7. Vermogen Heeft/hebben u en/of uw kinderen tot 18 jaar bankrekeningen (waaronder spaarrekeningen)?: ja / nee * Zo ja, IBAN rekeningnummer Rekening op naam van Saldo Datum Bewijsstuk(ken): afschriften van alle (internet) bank- en spaarrekeningen van de afgelopen 3 maanden (ook van kinderen tot 18 jaar). Heeft/hebben u en/of uw kinderen tot 18 jaar nog andere bezittingen (zoals aandelen, tegoed uit nalatenschap of boedelscheiding, onroerende zaken, polissen van levensverzekeringen, koopsompolissen, lijfrente of andere bezittingen (zoals: antiek, sieraden, een boot, een caravan, een auto, enz.)?: ja / nee * Zo ja, Soort bezitting Bezittingen op naam van Waarde Bewijsstuk(ken): Bewijzen van deze bezittingen en de waarde ervan (ook van kinderen tot 18 jaar) en polis begrafenisverzekering en/of speciale bankrekening voor begrafenis. Heeft/hebben u en/of uw kinderen tot 18 jaar op dit moment (spaar)geld in contanten?: ja / nee * Zo ja, Naam Bedrag Heeft u in de afgelopen 5 jaar schenkingen gedaan?: ja / nee * Zo ja, Aan wie Datum IBAN Rekeningnummer Bedrag Reden
8. Schulden Heeft/hebben u en/of uw t kinderen tot 18 jaar schulden?: ja / nee * Zo ja, Heeft u begeleiding voor schuldhulpverlening? ja / nee * Zo ja, bij Ligt er beslag op uw inkomen? ja / nee *. Zo ja, door wie Bent u toegelaten tot de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) ja / nee * Schuldeiser Omschrijving schuld Saldo Aflossing per maand per maand per maand per maand per maand Bewijsstuk(ken): Hoogte schuld(en) en aflossingen, begeleiding voor schuldhulpverlening, beslag op uw inkomen, toelating tot de WSNP. 9. Mededelingen die van belang zijn voor de aanvraag (Bij bijzondere bijstand geldt vaak dat we naar uw individuele situatie kijken. Het kan voorkomen dat u in principe geen recht heeft op bijzondere bijstand, maar dat uw situatie bijzonder is. Is bij u zoiets aan de hand, omschrijf dat hier dan goed. Stuur zo nodig bewijsstukken van hulp- en/of zorgverleners mee.) 10. Gegevens met betrekking tot de uitbetaling De bijzondere bijstand moet uitbetaald worden aan: mijzelf / andere instantie * op IBAN rekeningnummer: NL Ten name van: Woonplaats: Toelichting: Wilt u de bijzondere bijstand aan een ander persoon of instantie betalen? Vul dan hierboven de gegevens in en voeg een bewijsstuk toe (rekeningnummer en tenaamstelling).
11. Verklaring Ik verklaar / Wij verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ondergetekende(n) machtigt/machtigen de afdeling Sociale Zaken IJsselgemeenten om onderzoek te doen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van de bijzondere bijstand. (Woonplaats) (Datum) (Handtekening klant) (Handtekening partner) Heeft u (beiden) het aanvraagformulier ondertekend en de bewijsstukken meegestuurd? Privacy Alle informatie die u ons in (online) formulieren verstrekt, behandelen wij vertrouwelijk en gebruiken we uitsluitend voor het doel waarvoor u ze heeft verstrekt. Wij delen uw gegevens niet met derden tenzij wij hiertoe wettelijk verplicht zijn of dit noodzakelijk is voor de uitvoering van onze taak. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk. Het bewaren kan nodig zijn om onze taken goed uit te kunnen oefenen of om wettelijke verplichtingen te kunnen naleven. Voor informatie over uw recht van inzage en/of wijzigen van uw persoonsgegevens verwijzen wij u naar het onderdeel privacyrechten op https://autoriteitpersoonsgegevens.nl van de Autoriteit persoonsgegevens en www.ijsselgemeenten.nl.