12-12-2018 Behandeling thoraxtrauma in het ziekenhuis Pieter Hoogland AIOS chirurgie
Disclosure belangenverstrengeling voor de sprekers van de scholingsavond (Potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoedingen Aandeelhouder Andere relatie Geen Geen Geen Geen
Inleiding Thoraxtrauma Behandeling ribfracturen/fladderthorax Operatieve fixatie ribfracturen/fladderthorax Fixatie noodzakelijk? Terug naar de casus
Thoraxtrauma Onderscheidt tussen scherp en stomp thoraxletsel Grootste oorzaak: hoog-energetisch trauma Significante oorzaak mortaliteit <10% operatief ingrijpen Bij scherp thoraxletsel 15-30% operatie
The big 5 Spanningspneumothorax Open pneumothorax Fladderthorax Massale hematothorax Cardiale tamponade
Letsel thoraxwand (stomp) Geïsoleerde ribfracturen Meest frequent Cave: pneu- en hematothorax 1 ste /2 de rib Seatbelt syndrome Cave: claviculafractuur In 10% vaat-, trachea en/of plexusletsel 7-12 de rib Seatbelt syndrome In 10% abdominaal letsel Fladderthorax Meerdere ribben op 2 plekken gebroken Sternumfractuur Contusio cor / trachea- en vaatletsel
Letsel thoraxwand (stomp) Geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit Onderliggend letsel Pijn Pneumonie ribfracturen en oudere patiënten, slechtere uitkomst Onderscheid tussen ribfracturen met en zonder fladderthorax
Fladderthorax Paradoxale thoraxwand bewegingen Veranderde respiratoire mechanismen Frequent respiratoir falen Geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit
link
Standaardzorg Pijnstilling optimaliseren epiduraal lokaal blok oraal/iv medicatie longtoilet Longfysiotherapie Triflow mobiliseren Maar..
Wat te doen bij. Persisterende pijn Multipele ribfracturen / fladderthorax Detubatie/weaning problemen
Behandeling fladderthorax 1946 1963 1951
Ribfixatie 1975: eerste plaatfixatie ± 25 verschillende technieken Geen complicaties in alle artikelen Perfecte resultaten Maar geen follow-up Recent meer en betere literatuur
Indicaties ribfixatie Fladderthorax Beademing niet af te bouwen Reductie van pijn Thoraxdeformiteiten Non-union van ribfractuur
Voordelen ribfixatie Minder beademingsdagen Kortere ligduur IC Minder complicaties/lagere mortaliteit Mijn pijnstilling Kortere ziekenhuisopname kosteneffectief Slobogean et al. Surgical Fixation vs Non Operative Management of Flail Chest: a Meta Analysis. J Am Coll Sur 2013; 216 (2): 302-311 Marasco et al. Prospective Randomized Controlled Trial of Operative Rib Fixation in Traumatic Flail Chest. J Am Coll Surg 2013; 216 (5); 924-932 Doben et al. Surgical rib fixation for flail chest deformity improves liberation from mechanical ventilation. J Crit Care 2014: 29; 139-143 Bhatnagar et al. Rib Fracture Fixation for Flail Chest. J Am Coll Surg 2012; 215 (2): 201-205
Fixatie noodzakelijk?
Inclusiecriteria 3 ribfracturen met of zonder fladderthorax RUMC of UMCU Tussen jan 2014 en jan 2017 18 jaar Non-operatieve groep; alle patiënten RUMC Operatieve groep; alle geopereerde patiënten <4 dagen in UMCU Uitkomstmaten Primair: opnameduur (IC) Secondair: duur invasieve beademing, duur epiduraal analgesie, pneumonie, mortaliteit
Algoritme conservatief - operatief
Resultaten
Resultaten
Conclusie Geen verschil in primaire en secondaire uitkomstmaten Echter: Retrospecteve studie Geen vergelijking mogelijk tussen pijnscores en behandeling van pijn Missen potentieel positief effect ribfixatie
Terug naar de casus 68 jarige man 24 sept 2018: Hoog energetisch trauma, waarbij o.a. fractuur costa 2-12 links met fladdersegment. Plaatsen thoraxdrain links op SEH, plaatsen epiduraal catheter Beeldvorming middels CT
Beloop D2: geïntubeerd, kort los van beademing; duidelijk fladdersegment, pijn onder controle met epiduraal. D3: veel pijn en dyspnoe bij beademen; niet te detuberen Toename sc emfyseem; plaatsen nieuwe thoraxdrain MDO: indien over 4 dagen niet van beademing: overwegen ribfixatie D5: detubatie, kan goed ophoesten en doorzuchten. 1 thoraxdrain Over naar medium care D6: respiratoir stabiel, AHF verhoogd, duidelijk fladdersegment D8: 2 de thoraxdrain uit. Over naar afdeling.
D11: toename dyspnoe, AHF 32, SpO2 95% met 2L O2. X-thorax: Plaatsen thoraxdrain waarbij veel serosanguilent vocht. D15: thoraxdrain uit X-thorax: D18: ontslag na optimalisatie medicatie
Polibezoek D29 Thuis met thuiszorg Milde dyspnoe d effort Thorax niet drukpijnlijk, wel fladdersegment X-thorax: milde toename pleuravocht; expectatief
12 december: telefonisch consult Gaat vooruit, geen fladdersegment meer waar te nemen Pijnstilling afgebouwd Dyspnoe d effort Op X-thorax geen pleuravocht meer
Take home messages Thoraxtrauma vaak voorkomend; potentieel levensbedreigend Hoge morbiditeit en mortaliteit Conservatieve behandeling meestal adequaat Ribfixatie te overwegen bij fladderthorax indien patiënt niet te weanen/detuberen is.
Vragen?