POLOS DINER PENSANT DE ZORGGROEP IN ONTWIKKELING 2.0 Inleiding Op 22 september 2009 heeft POLOS een Diner Pensant georganiseerd met een aantal actuele thema s rond de ontwikkeling van zorggroepen: de juridische aspecten rond zorggroepen de financiele organisatie van de zorgrgroep het motiveren van deelnemers binnen een zorggroep. Elk thema werd ingeleid, waarna tijdens een interactief gedeelte de deelnemers zelf over de onderwerpen konden nadenken. Aansluitend zijn tijdens presentaties en discussie de onderwerpen plenair besproken. De diverse onderwerpen en resultaten die aan de orde zijn geweest zijn in dit document per onderwerp samengevat. Juridische aspecten bij de zorggroep De volgende onderwerpen zijn benoemd: A. Aansprakelijkheid a. De medische aansprakelijkheid ligt bij de BIG-geregistreerde zorgverlener. Dit is in de WGBO geregeld. Indien de zorgverlener (bijvoorbeeld een praktijkverpleegkundige) in loondienst werkt bij een werkgever (bijvoorbeeld de eigen zorggroep), geldt voor deze werkgever een werkgeversaansprakelijkheid. b. Ook als er geen sprake is van een dienstverband tussen een zorgverlener en een zorggroep, maar er gewerkt wordt op basis van een overeenkomst van opdracht, kan er aansprakelijkheid voor de zorggroep ontstaan. Het is raadzaam op dit punt afspraken te maken. c. De huisarts accepteert verantwoordelijkheid voor het eigen werk, maar wenst niet aansprakelijk te zijn voor het werk van een ander. Dit levert een spanningsveld op tussen formele aansprakelijkheid en professionele inhoud. Regel daarom hoe om te gaan met wanprestatie en disfunctioneren, zowel binnen de zorggroep als daarbuiten, met de ketenpartners van de zorggroep. Spreek af wat er gebeurt als een zorgverlener (ketenpartner) een wanprestatie levert. d. Bestuurders moeten handelen als redelijk denkend bestuurder. In bepaalde, bij de wet bepaalde gevallen, als ook bij verwijtbaar handelen, riskeren zij persoonlijke aansprakelijkheid. Het is zaak om in dit verband als bestuurder verzekerd te zijn voor een dergelijke aansprakelijkheid, tenminste voor kosten van rechtsbijstand. e. De patiënt kan alle zorgverleners aansprakelijk stellen, maak daarom binnen de zorggroep duidelijke afspraken met elkaar over taken en verantwoordelijkheden. f. Door de onzekerheid van de politiek en de NZA rond functionele bekostiging, loopt de zorggroep financiële risico s waarvoor men aansprakelijk gesteld kan worden. In dat kader is het belangrijk dat de zorggroep zorgt voor flexibiliteit zodat zij haar verplichtingen na kan komen. g. Zorgverleners, in loondienst bij een zorggroep, hebben de mogelijkheid tot regresrecht op hun werkgever, de zorggroep. Als een patiënt schade op bijvoorbeeld een verpleegkundige heeft verhaald dan kan deze verpleegkunde haar/zijn schade weer op de zorggroep als werkgever verhalen; tenzij er sprake is 1
van bewuste roekeloosheid of opzet aan de kant van de verpleegkundige. De patiënt heeft voorts de mogelijkheid om de werkgever rechtstreeks aan te spreken. B. Welke externe afspraken moeten er komen / zijn. a. Stel prestatie indicatoren vast. Stel onderling vast of de zorggroep inspanningsindicatoren wil of dat het uitkomstindicatoren worden. Doorgaans is dit laatste veel risicovoller. b. De zorggroep moet kwaliteitseisen stellen aan ketenpartners die als onderopdrachtnemer werken. Deze kwaliteitseisen liggen minimaal in het verlengde van de eisen die geformuleerd zijn in de zorgstandaard. c. Stel vast over welke competenties een onderopdrachtnemer moet beschikken. Spreek normen contractueel af. d. Leg vast wie welke zorgverlening / dienstverlening / informatie levert aan de patiënt. e. Bepaal en leg vast hoe de informatiestroom tussen de ketenpartners onderling eruit moet zien. Borg dat het ook gebeurt. f. Borg dat onderopdrachtnemers en ketenpartners een aansprakelijkheidsverzekering hebben. g. Vergeet niet om ook afspraken te maken over het meten van patiënttevredenheid en zorg voor een goede klachtenprocedure. C. Welke interne afspraken moeten er komen / zijn. a. Keuze voor de juiste rechtspersoon van de zorggroep; bedenk daarbij o.a.: - winst maken is vooralsnog niet vanzelfsprekend toegestaan in de zorg - goed organiseren doe je niet met de keuze voor een rechtspersoon; dat doe je door het goed te organiseren - de BV vorm wordt eng gevonden; maar is wellicht een goede keuze vanwege de behoorlijke risico s die een zorggroep gaat lopen b. Zorgverzekeraars willen graag multidisciplinaire zorggroepen; hierover moet de zorggroep nadenken c. De zeggenschap moet duidelijk zijn; er is een breed scala tussen volledige medezeggenschap van alle deelnemers aan de zorggroep aan de ene kant van het spectrum versus volledig mandaat aan het bestuur cq. directie aan de andere kant. Een variant die daar tussenin zit is wellicht het meest voor de hand liggend. Organiseer ook het toezicht op het bestuur en werk niet op basis van goed vertrouwen; het gaat immers straks om veel geld. d. Regel onderling hoe de opvolging van aandeelhouders/stakeholders is geregeld. Financiële organisatie van de zorggroep D. Welke (financiële) informatie verzamelt u, of wilt u verzamelen in uw zorggroep? Voor wie is deze informatie bedoeld? a. De administratie is geen doel op zich maar een middel om informatie te genereren. Een goede administratie levert informatie op over resultaten, kostprijzen en marges van de DBC, debiteuren, crediteuren, kwaliteit van declareren en liquiditeit. De informatie kan beschikbaar komen voor patiënten, zorgverzekeraars, aandeelhouders en financiers en kan dus interne, externe, organisatorische, medische of financiële doelen dienen. Het gaat eigenlijk over de zes W s: Wie mag Wat, Waarom, Wanneer, Waarmee en Waarheen gaan de gegevens. 2
b. Meet de contractueel afgesproken prestaties en zorg dat dit gemakkelijk te rapporteren is. Anders wordt geen (of minder) geld betaald door zorgverzekeraars. Doe dit niet pas achteraf maar op periodieke wijze zodanig dat financiële risico s binnen de perken blijven c. Financiële informatie is essentieel voor sturing door het management. d. Zorg ervoor dat er een nulmeting is. e. Meten kan een legitimatie zijn voor een hoger tarief en beperkt het eigen afbreukrisico. f. Meten van de aannames die initieel zijn gedaan voor het maken van bijvoorbeeld kostprijsberekeningen, maakt dat de kostprijsberekeningen in de toekomst steeds betrouwbaarder worden en gebaseerd kunnen worden op werkelijkheid i.p.v. aannames. g. Stel periodiek vast wat de zorggroep gaat aanleveren aan informatie, voor wie en hoe. Dit leidt al gauw tot een zgn. data warehouse. Daarbij is ICT heel belangrijk. De toegankelijkheid van de informatie moet geregeld zijn. h. Meet kwaliteits- en efficiencyindicatoren; meet prestaties van onderaannemers i. Zet het meten van patiënttevredenheid hoog op de prioriteitenlijst j. Via een gezamenlijke administratie en centraal declareren via één rechtspersoonscode voor de zorggroep kunnen alle betrokken zorgverleners professionaliseren in hun financiële administratie Tijdens dit gedeelte werden tevens de volgende praktische opmerkingen geplaatst en / of aandachtspunten mee gegeven: Goede informatie wordt alleen maar verkregen als er goede input en goede registratie is (ruiteren van patienten in het dossier is heel belangrijk). Laat alle deelnemers uniform registreren. Er werd tevens door een zorggroep geadviseerd om alle deelnemende huisartsen met één HIS te laten werken. Ook werd gesproken over de gewenste mate aan transparantie. De vraag is of met al te veel openheid de positie wordt verzwakt naar verzekeraars overheid etc,. Wellicht dat hierin gedifferentieerd kan worden tussen interne en externe transparantie. Motiveren van deelnemers binnen een zorggroep Mensen hebben doorgaans bij veranderingen moeite om positieve punten te zien. Soms helpt het om hier specifiek bij stil te blijven staan en om ze concreet vast te stellen als groep. - Ontmoeten van gelijkgestemde collega s - Kwaliteitsverhogend werk - Mogelijkheid tot toetsing en benchmark - Mogelijkheid om meer geld te verdienen Daarnaast kan men dan ook stil blijven staan bij de nadelen. Door ze te benoemen en de weerstanden in kaart te brengen kunnen ze (deels) worden weggenomen of aangepakt. - Onzekerheid over toekomst - Het niet meer eigen baas zijn - Uitholling van de professionele onafhankelijkheid - Samenwerken is lastig voor doorgaans individualistisch ingestelde huisartsen KSF s voor een goed team Voor een goede samenwerking in een team, management of groep zijn door de spreker een aantal kritische succesfactoren benoemd: a. Zorg voor diversiteit van personen binnen de zorggroep; dus mensen met verschillende intrinsieke motivatoren b. Zorg voor inzicht in intermenselijke dynamiek; 3
c. Definieer heldere doelen; d. Heb aandacht voor communicatie e. Het herkennen en erkennen van competenties zorgt voor onderling vertrouwen binnen de zorggroep; f. Stel vast wie welk doel en welk ambitieniveau heeft (wat bindt de mensen) en stel van te voren vast wat men als groep wil. g. Deel succes binnen de zorggroep maar besef dat mensen met verschillende intrinsieke motivatoren en ambitieniveau, succes anders beleven (gaan we voor de Sint Pietersberg of gaan we voor de Mont Blanc); Resultaten De acties die gaande weg de avond benoemd zijn in aan de diverse diner-tafels van het POLOS Diner Pensant zijn samengevat in figuur 1. In de ontwikkeling van zorggroepen naar de invoeringsdatum van 1 januari 2010 moet er bij veel zorggroepen nog het nodige gebeuren. De ene zorggroep is al ver, terwijl een andere zorggroep nog aan het begin staat. Vanuit de discussies is aangegeven welke elementen belangrijk zijn voor de zorgroep in relatie tot de haalbaarheid of realiseerbaarheid van de invoeringsdatum, 1 januari 2010. Figuur 1: Haalbaarheid en belang van acties die nodig zijn om de zorggroep voor te bereiden op de functionele bekostiging in 2010 teamvorming M ate van b elang vo o r d e zo rg groe p ho o g laag Uniforme registratie successen delen binnen zorggroep en onderaannemers vertrouwen realiseren tussen ZV en zorgverleners Vaststellen en meten van prestatie-indicatoren van zorggroep en onderaannemers Vastleggen interne afspraken, aansprakelijkheden en rechtspersoonkeuze Management informatie vormgeven en realiseren van interne transparantie laag Mate van haalbaarheid hoog 4
Tijdens het POLOS Diner Pensant zijn door de aanwezigen de volgende kansen voor zorggroepen aangegeven: a. Vertrouwen tussen zorgverzekeraars en zorgverleners: dit moet groeien opdat dit kan leiden tot goede ketenzorg. Indien er te weinig vertrouwen is, zal het moeilijk zijn om goede contracten af te sluiten en deze ook daadwerkelijk na te komen. b. Teamvorming en goede samenwerking binnen het team is belangrijk voor de kwaliteit,de toekomst en de continuïteit van de zorggroep c. informatie / transparantie: weet waar je mee bezig bent en deel deze informatie met je belangrijkste stakeholders Tijdens het POLOS Diner Pensant zijn door de aanwezigen de volgende bedreigingen en/ of problemen voor zorggroepen aangegeven: a. Iedereen kan een zorggroep beginnen. b. de ondergeschiktheid van ketenpartners kan tot een probleem leiden. c. het ontstaan van steeds meer zorgstraten, waardoor het overzicht kwijt raakt. d. Door een te grote schaalgrootte kan de wijkgerichtheid in de zorg gaan ontbreken. Conclusies en aanbevelingen Organiseer je; de organisatievorm is vervolgens niet meer dan een label. Maak echter wel goede afspraken binnen de zorggroep en met onderopdrachtnemers zodat duidelijk is hoe taken en verantwoordelijkheden en dus aansprakelijkheden liggen en welke doelen nagestreefd worden. Richt het zorgproces in, leg aansluitend vast welke informatie wordt verzameld. Het zorgproces is dus leidinggevend, terwijl de informatievraag aansluitend wordt gedefinieerd. Met deze informatie kan de zorggroep dan zowel intern als extern verantwoording afleggen. Zorg voor borging dat de organisatie van de zorggroep ook daadwerkelijk uitvoert wat is afgesproken. Zet de administratieve organisatie op de rails. Leg vast: wie wat mag, waarom, wanneer, waarmee en waarheen. Zorg voor een goede teambuilding. Goede samenwerking is vaak bepalend voor het succes van een groep. Weet goed waar de risico s voor de zorggroep zich bevinden en laat dit de prioriteit bepalen voor het werk wat gedaan kan worden. Deze avond werd georganiseerd in samenwerking met Van Iersel Luchtman Advocaten en Sanofi Aventis. Met dank aan Elsevier Congressen. 5