Visual Thinking Strategies, toegepast als therapie bij patiënten met chronisch niet-aangeboren hersenletsel

Neurofeedback bij kinderen met autismespectrumstoornissen: Een overzicht 141 René ter Horst Suzanne J.C. Kruiper- Doesborgh Reade, afdeling Psychologie, Amsterdam Reade, afdeling Psychologie, Amsterdam Correspondentie-adres: Dr. S.J.C. Kruiper-Doesborgh Reade, locatie Overtoom Afdeling Psychologie Postbus 58271 1040 hg Amsterdam s.kruiper@reade.nl Visual Thinking Strategies, toegepast als therapie bij patiënten met chronisch niet-aangeboren hersenletsel Samenvatting Visual Thinking Strategies (vts) is van origine een methode die is ontwikkeld om de esthetische ontwikkeling te bevorderen, door te leren langer en intensiever naar kunst te kijken. In een groep kijken deelnemers naar een afbeelding van een kunstwerk en beantwoorden een vaste set vragen die hen stimuleert om de tijd te nemen voor ze iets zeggen, hun observaties te onderbouwen, actief te blijven waarnemen en verschillende oplossingen aan te dragen. Er zijn aanwijzingen dat vts ook een positief effect heeft op het kritisch denken, zowel bij kinderen als bij medisch studenten. Deze pilotstudy bij dertien patiënten suggereert dat vts ook het kritisch denken kan verbeteren van mensen met een stoornis op dit gebied als gevolg van hersenletsel: zij zijn bij diverse tests meer geneigd hun mening te onderbouwen en rapporteren na afloop verbetering op aspecten van kritisch denken of in het inzicht in hun valkuilen op dit vlak. Inleiding Executieve functies worden gedefinieerd als de functies die de sturing van en de controle over cognitieve processen bepalen. Deze functies zijn met name van belang wanneer gedrag niet automatisch en routinematig is, bijvoorbeeld bij nieuwe en complexe situaties (o.a. Shallice, 1988). Veel mensen met niet-aangeboren hersenletsel hebben executieve functiestoornissen: ze kunnen impulsief zijn, geen overzicht hebben, moeite hebben om oplossingen of ideeën te bedenken en/of in een gedachtespoor blijven hangen. Vaak uiten executieve functiestoornissen zich in tekorten in de sociale communicatie, zoals niet luisteren naar anderen, overhaaste conclusies trekken en impulsieve, ongefundeerde opmerkingen

René ter Horst / Suzanne J.C. Kruiper-Doesborgh 142 maken. Er is een zekere overlap tussen executieve functies en het vermogen tot kritisch denken. Kritisch denken wil zeggen dat stellingen onderbouwd worden met redenen die gebaseerd zijn op juiste bronnen, dat er aandacht is voor mogelijke bezwaren tegen de stelling en dat deze bezwaren weerlegd kunnen worden, dat de mogelijkheid opengehouden wordt dat de stelling onjuist kan zijn en dat na nieuwe informatie verworven te hebben de stelling veranderd kan worden. Op deze wijze kan men tot een juist oordeel komen over wat men moet doen of geloven en kan men problemen op een adequate manier oplossen (Facione, 1990). Voor mensen met executieve functiestoornissen kan het kritisch denken een probleem zijn. Therapieprogramma s voor mensen met executieve functiestoornissen richten zich veelal op het aanleren van strategieën om plannen te maken, problemen op te lossen en doelgericht te blijven werken. Spikman e.a. (2010) onderzochten het effect van een combinatie van Problem Solving Training (pst, een systematische aanpak voor probleem oplossen), Algemene Plannings Aanpak (apa) en Goal Management Training (gmt, een zelfcontroleprocedure om het doel niet uit het oog te verliezen) die samen het protocol voor de behandeling van het dysexecutieve syndroom vormen. Hierbij wordt uitleg gegeven over executieve functiestoornissen, er wordt gesproken over hoe deze tot uitdrukking komen in iemands dagelijks leven en er worden strategieën (stappenplannen, voors-en-tegenslijsten et cetera) aangereikt en geoefend. De training bleek een effect te hebben op diverse maten voor executief functioneren in het dagelijks leven. Een heel andere, meer impliciete benadering is Visual Thinking Strategies (vts). vts is een programma dat oorspronkelijk opgezet is om de esthetische ontwikkeling te bevorderen van mensen met weinig ervaring in het kijken naar kunst (Housen, 2002), maar er zijn aanwijzingen dat deze methode ook het kritisch denken kan bevorderen (Housen, 2002; Naghshineh e.a., 2008). Kinderen bij wie vts een onderdeel was van hun basisonderwijs bleken niet alleen een grotere esthetische groei door te maken: docenten rapporteerden dat hun leerlingen de denkstrategieën ook bij andere vakken toepasten en zij bleken hoger te scoren op een test voor begrijpend lezen dan kinderen die deze interventie niet hadden gehad (Housen, 2002). Uit een onderzoek van Naghshineh e.a. (2008) bleek dat medisch studenten die vts gecombineerd met regulier onderwijs hadden gehad, meer verschillende dingen observeerden wanneer zij keken naar dia s van kunst en naar dia s waar een patiënt op afgebeeld was (belangrijk voor adequate diagnostiek) dan studenten die geen vts hadden gehad. vts wordt gegeven in een groep, waarbij de deelnemers enige tijd naar afbeeldingen van kunstobjecten kijken en daar vervolgens over discussiëren onder begeleiding van een gespreksleider die een vaste set vragen stelt. De vraag Wat gebeurt hier? stimuleert de deelnemers om niet alleen te beschrijven, maar ook naar een betekenis te zoeken. De vraag Je zegt ( ), waaraan zie je dat? stimuleert hen om te onderbouwen wat ze zeggen. Naast deze top-down -processen richt vts zich ook op meer basale bottom-up -processen, zoals de waarneming. De vraag Wat kunnen we nog meer ontdekken? stimuleert hen om nauwkeuriger te observeren en verschillende oplossingen aan te dragen, waarmee de kans kleiner wordt dat conclusies getrokken worden op grond van onvolledige informatie. De gespreksleider parafraseert de observaties zonder hieraan een waardeoordeel te geven en verbindt of contrasteert observaties met eerder gedane observaties. Doordat

Visual Thinking Strategies, toegepast bij patiënten met chronisch niet-aangeboren hersenletsel 143 vts in groepsverband wordt gegeven, worden deelnemers blootgesteld aan alternatieve interpretaties en kunnen ze ervaren dat er meerdere antwoorden mogelijk zijn en visies herzien kunnen worden. Kritisch denken kan zich niet in een vacuüm ontwikkelen, maar heeft een medium nodig om ermee te kunnen oefenen en om deze manier van denken te ontwikkelen. Het kijken naar kunst is een zeer geschikt medium: kunst is toegankelijk (er is geen specifieke achtergrondkennis vereist), heeft geen vastgestelde betekenis (dus er zijn geen foute antwoorden) en er zijn meerdere interpretaties mogelijk (Housen, 2002). De vraag is of deze therapie het kritisch denken kan verbeteren van mensen met een stoornis op dit vlak als gevolg van chronisch niet-aangeboren hersenletsel. Binnen onze revalidatie-instelling wordt vts al aangeboden als onderdeel van een therapiemodule voor mensen met cognitieve stoornissen na niet-aangeboren hersenletsel. Door middel van een pilotstudy willen we bij deze mensen het effect van vts op het kritisch denken en de sociale communicatieve vaardigheden onderzoeken. Methoden Proefpersonen Patiënten die bij onze revalidatie-instelling een individueel of groepsbehandelingtraject gevolgd hebben ten behoeve van cognitieve revalidatie en op dit moment geen cognitieve revalidatie volgen, worden telefonisch benaderd met de vraag of zij willen deelnemen aan het onderzoek. Inclusiecriteria zijn chronisch (minstens een jaar na het ontstaan van het letsel) niet-aangeboren hersenletsel, een leeftijd tussen de achttien en 65 jaar oud en een gematigde tot hoge score (28 of hoger, klinische kwartielgrenzen volgens Bodenburg en Dopslaff (2008) op de Nederlandse versie van de Dysexecutive Questionnaire (dex). Exclusiecriteria zijn forse gehoor- of visusproblemen, ernstige cognitieve of gedragsstoornissen die belemmerend zouden kunnen werken voor groepsdeelname, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, medische of psychiatrische stoornissen die kunnen interfereren met de behandeling en andere vormen van cognitieve revalidatie gelijktijdig aan het onderzoek. Er is toestemming van de Medisch Ethische Toetsingscommissie voor het Slotervaartziekenhuis en het Jan van Breemen Instituut en alle deelnemers tekenen een informed consent formulier. Design De patiënten worden at random ingedeeld in twee groepen, groep A en B. Na de voormeting (t1) krijgt groep A vts en groep B geen therapie. Na de tweede meting (t2) krijgt groep B de therapie en groep A geen interventie. Dan volgt de laatste meting (t3). De therapie is twee keer een uur per week, gedurende vier weken. Tijdens iedere sessie worden drie dia s met afbeeldingen uit de kunstgeschiedenis aangeboden. De volgorde waarin de tests worden afgenomen binnen een testmoment en de volgorde van de parallelversies tussen de testmomenten zijn counterbalanced en at random toegewezen aan een deelnemer. Op t1 wordt tevens een cognitieve screening (Rivermead Behavioral Memory Test Verhaaltjes [rbmt], Trail Making Test [tmt], Stroop Kleur Woord Test [Stroop]) afgenomen, om te kunnen toetsen of de groepen vergelijkbaar zijn wat betreft hun aandachts- en

René ter Horst / Suzanne J.C. Kruiper-Doesborgh 144 geheugenfuncties. Na de therapie wordt met een gestructureerde vragenlijst onderzocht wat de deelnemers van de therapie vonden. Uitkomstmaten Om de effectiviteit van vts te onderzoeken zijn er diverse tests afgenomen die een beroep doen op (aspecten van) het kritisch denken. Daarnaast zijn vragenlijsten afgenomen om klachten die kunnen voortvloeien uit executieve functiestoornissen, in kaart te brengen. Aesthetic Development Interview (adi) (Housen, 1983) De deelnemer bekijkt een afbeelding van een schilderij en wordt gevraagd te vertellen wat hij ziet en waaraan hij dat ziet. Deze taak lijkt sterk op de therapie, maar er is geen gespreksleider die met zijn vragen het kritisch denken stimuleert en er zijn geen andere deelnemers die tot voorbeeld kunnen dienen. Material Object Interview (moi) (Housen, 2002) De deelnemer observeert twee onbekende objecten en wordt gevraagd te vertellen wat hij ziet, waaraan hij dat ziet en wat de functie van het voorwerp zou kunnen zijn. Met deze maat kan onderzocht worden of het effect van vts generaliseert naar een andere context. Met de afbeeldingen en objecten die onder studenten ongeveer een gelijk aantal reacties opriepen worden drie gelijkwaardige parallelversies van de adi en de moi geselecteerd, met elk twee items. Twee onafhankelijk beoordelaars scoren de transcriptie van de antwoorden (observaties) blind op het aantal uitingen dat getuigt van: Diversiteit Het zou dít kunnen zijn, maar misschien ook dát! Onderbouwing Ik denk dit, omdat... Herziening In de eerste instantie dacht ik, maar nu Divergent denken, je mening kunnen onderbouwen en herzien (flexibiliteit) zijn facetten van kritisch denken. De scores van beide beoordelaars worden vervolgens gemiddeld. Wechsler Adult Intelligence Scale (wais)-iii (Wechsler, 1997) Plaatjes Ordenen Een reeks afbeeldingen die in willekeurige volgorde ligt, moet in logische verhaalvolgorde worden neergelegd. Deze test doet een beroep op het kritisch waarnemen en redeneren om (sociale) situaties te kunnen beoordelen en met elkaar in verband te kunnen brengen; essentiële aspecten van kritisch denken. wais-iii Begrijpen De betekenis van spreekwoorden en de achterliggende redenen van feiten of regels moeten worden uitgelegd. Deze test doet een beroep op het onderbouwen van oordelen. Social Communication Skills Questionnaire (scsq) (McGann e.a., 1997, naar het Nederlands vertaald door de onderzoekers) Stellingen over de manier waarop iemand zijn mening uit en reageert op anderen worden gescoord op een 5 puntsschaal door de deelnemers en hun naastbetrokkenen. Hoe hoger de score, hoe beter de sociaal communicatieve vaardigheden.

Visual Thinking Strategies, toegepast bij patiënten met chronisch niet-aangeboren hersenletsel 145 Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (bads-nl): dex Zelfbeoordelingsvragenlijst (Wilson e.a., 1997) Twintig vragen naar alledaagse problemen van mensen met executieve functiestoornissen worden gescoord op een 5 puntsschaal. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de klachten. Rapid Assessment of Problem Solving (raps) (Marshall e.a., 2003) Deze test meet het probleemoplossend vermogen. De deelnemer bekijkt een rooster met 32 plaatjes uit verschillende categorieën en probeert door middel van zo min mogelijk ja/nee-vragen er achter te komen welk plaatje de proefleider in zijn hoofd heeft. Er zijn negen verschillende roosters waarbij bij elk rooster at random een target is vastgesteld. Per testafname worden er drie roosters gebruikt en de scores gemiddeld. Variabelen zijn (1) het aantal gestelde vragen, (2) het percentage begrenzende vragen, dit zijn vragen die het aantal mogelijke oplossingen beperkt en dus meer dan één plaatje elimineren en (3) de efficiëntie van de vragen. De gemiddelde vraagefficiëntie wordt berekend door na een vraag het aantal geëlimineerde of overgebleven plaatjes (welk getal het kleinst is) te delen door het totaal aantal plaatjes dat nog over was op het moment dat de vraag werd gesteld en het vervolgens te vermenigvuldigen met twee. Omdat meestal ten minste twee vragen gesteld moeten worden voordat het plaatje wordt geraden, wordt gekeken naar de gemiddelde efficiëntie van de eerste en tweede vraag. Analyse Er wordt nonparametrisch (Mann-Whitney U test, tenzij anders vermeld) getoetst of er significante (α = 0,05) verschillen zijn tussen de groepen wat betreft de demografische variabelen, de cognitieve screeningstests en de uitkomstmaten bij aanvang van de studie. Vervolgens wordt voor elke groep nonparametrisch (Wilcoxon Sign Test) getoetst of er verschillen zijn tussen de gemiddelde testscores op de drie testmomenten. Resultaten Aan het onderzoek deden in totaal dertien patiënten mee. Ze werden willekeurig verdeeld over groep A (n = 7) en groep B (n = 6). Van een van de deelnemers van groep A ontbreken de gegevens van de follow-up meting, omdat hij hiervoor niet gemotiveerd was. De gemiddelde leeftijd was 46 jaar (M = 46,46; sd = 13,56, range 20-61). Er waren vier vrouwen en negen mannen. De oorzaak van het hersenletsel was trauma (n = 6), cva (n = 5), tumor (n = 1) en postanoxische encefalopathie (n = 1), met een begin variërend van drie tot 21 jaar geleden (M = 8,11; sd = 5,62). Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen wat betreft leeftijd, sekse (Fisher s exact probability test, p = 0,559), tijd sinds onset of opleidingsniveau. Er werd evenmin een verschil gevonden tussen de groepen in hun scores op maten voor het tempo van informatieverwerking (Trail Making Test A, Stroop I), een maat voor de verdeelde aandacht (Trail Making Test B gegeven A), een maat voor de selectieve aandacht (Stroop iii gegeven ii), een maat voor het opdiepen van aangeleerde informatie (rbmt recall) of een maat voor het percentage aangeleerde informatie dat opgeslagen wordt in het geheugen (rbmt onthouden). Er werd wel een verschil gevonden tussen de twee groepen op een maat voor tempo van informatieverwerking en verbale vlotheid (Stroop ii) en op een maat

René ter Horst / Suzanne J.C. Kruiper-Doesborgh 146 voor het inprenten van verbale informatie (rbmt inprenten). Op beide tests scoorde groep B significant lager dan groep A. Zie Tabel 1. Tabel 1 Baseline karakteristieken (gemiddelden en standaarddeviaties) Groep A (n = 7) Groep B (n = 6) U (1,13) Leeftijd 46,14 (14,29) 46,83 (14,00) 19,00 Sekse 4 mannen, 3 vrouwen 5 mannen, 1 vrouw Tijd sinds onset in jaren 6,89 (3,83) 9,53 (7,32) 18,00 Opleiding volgens Verhage 5,57 (0,98) 5,00 (1,27) 14,50 tmt A (T-score) 50,57 (6,48) 42,50 (17,82) 13,00 tmt B A (T-score) 54,29 (7,80) 49,67 (7,39) 13,50 Stroop I (T-score) 35,29 (9,96) 28,17 (13,57) 12,50 Stroop ii (T-score) 43,00 (9,61) 25,67 (12,77) 5,00* Stroop iii ii (T-score) 57,14 (8,95) 49,17 (8,31) 12,50 rbmt inprenten (T-score) 47,71 (12,42) 32,83 (4,36) 6,00* rbmt recall (T-score) 47,00 (12,56) 34,50 (6,78) 8,50 rbmt onthouden (T-score) 47,00 (10,49) 46,50 (14,17) 18,50 Een T-score heeft een gemiddelde van 50 en een standaarddeviatie van 10. Deze scores zijn gecorrigeerd voor opleiding en leeftijd. tmt B A: tmt B gecorrigeerd voor tmt A; Stroop iii ii: Stroop kaart 3 gecorrigeerd voor Stroop kaart 2. * verschilt significant (α =.05) van de andere groep. Op de uitkomstmaten verschilden de groepen op de baselinemeting niet (zie Tabel 2 voor U-waardes). Groep A ging na de therapie significant vooruit op adi Onderbouwing (p = 0,028), moi Onderbouwing (p = 0,018) en wais-iii Begrijpen (p = 0,039). Bij follow-up bleef het effect behouden. Bovendien was er nu een verbetering op de raps vraagefficiëntie van vraag 2 (p = 0,046). Het is niet duidelijk waarom deze verbetering pas bij follow-up optreedt. Opvallend is dat er bij follow-up ook sprake is van een significante achteruitgang op adi Herziening (p = 0,034). Inspectie van de data laat zien dat de gemiddelde score bij follow-up weliswaar lager is dan na de therapie (t2), maar hoger dan voor de therapie (t1). Met andere woorden: de (niet-significante) verbetering na de therapie is bij followup kleiner geworden. In groep B is er een significante afname van de executieve klachten (dex zelfbeoordelingsvragenlijst, p = 0,046) gedurende de wachtlijstperiode. Verder zijn er geen significante verschillen, noch na de wachtlijstperiode, noch na de therapie. Zie Tabel 2.

Visual Thinking Strategies, toegepast bij patiënten met chronisch niet-aangeboren hersenletsel 147 Tabel 2 Testresultaten (gemiddelden en standaarddeviaties) Groep A (N = 7): vts tussen T1 en T2 Test T1 T2 T3 (N = 6) Groep B (N = 6): vts tussen T2 en T3 T1 T2 T3 U (1,13) adi Diversiteit 2,00 4,21 4,42 0,50 0,58 1,42 9,5 (1,61) (3,88) (3,64) (0,63) (1,02) (1,50) adi Onderbouwing 2,71 14,00 14,25 2,25 3,17 5,42 18,5 (2,63) (8,36)* (11,07) (2,66) (3,80) (4,41) adi Herziening 0,79 (1,47) moi Diversiteit 3,57 (2,88) moi Onderbouwing 2,21 (2,06) moi Herziening 1,43 (2,73) wais-iii Plaatjes ordenen 9,43 (3,8) wais-iii Begrijpen 13,00 (2,3) dex zelfbeoordeling 37,67 (18,0) raps % begrenzende vragen 88,98 (7,3) raps efficiëntie vraag 1 48,81 (10,2) raps efficiëntie vraag 2 59,35 (11,2) 1,36 0,92 (1,89) # (1,56) 5,21 (4,11) 6,29 (3,97)* 2,21 (1,63) 11,57 (4,4) 14,71 (2,8)* 32,14 (12,0) 92,52 (8,4) 53,87 (23,8) 4,17 (2,44) 6,58 (5,32) 2,00 (2,12) 12,83 (4,22) 15,67 (2,34) 27,67 (16,4) 89,37 (9,4) 50,70 (13,6) 58,45 64,67 (9,5) # (13,8) 0,17 (0,26) 2,25 (2,56) 0,58 (0,38) 0,75 (0,99) 7,67 (2,25) 9,50 (2,88) 35,50 (8,12) 77,88 (21,35) 38,94 (18,33) 46,77 (14,7) 0,42 (0,49) 2,08 (2,40) 1,58 (1,59) 0,42 (0,49) 9,33 (4,13) 9,83 (2,64) 28,17 (13,7)* 82,59 (18,01) 51,04 (24,21) 50,53 (15,9) 0,33 (0,41) 1,17 (1,75) 1,00 (1,76) 0,58 (0,80) 10,67 (4,27) 10,83 (2,48) 28,33 (8,29) 82,14 (12,82) 60,76 (30,97) 51,71 (18,6) 17,0 15,5 10,0 20,5 10,0 7,5 17,5 13,5 11,0 9,0 scsq McGann zelfbeoordeling 91,00 96,71 99,00 93,33 92,17 96,00 17,0 (9,90) (10,3) (14,38) (7,17) (11,27) (5,44) scsq McGann naastbetrokkene** 97,00 99,50 100,50 93,67 93,33 96,00 19,0 (11,3) (12,4) (10,29) (13,03) (9,71) (11,31) * significant verschil tussen t1 en t2 # significant verschil tussen t2 en t3 **Deze vragenlijst is op testmoment 2 niet ingevuld door twee naastbetrokkenen uit groep A. In plaats daarvan is de waarde van testmoment 1 gebruikt. U (1,13) heeft betrekking op de vergelijking tussen groep A en B op T1 (de baseline-meting) Evaluatie door de deelnemers Op de open vraag wat ze geleerd hadden van vts gaven de meeste deelnemers (n = 8) aan door de training op een andere manier ( bewuster ) te observeren en breder te kijken, waardoor ze bijvoorbeeld een attente opmerking konden maken ( heb je een nieuwe bril? ) of op hun werk merkten beter problemen op te kunnen lossen of zaken te kunnen doen. Een aantal (n = 5) gaf aan dat ze hun mening makkelijker kunnen herzien (wat hen helpt betere keuzes te maken) of (n= 5) dat ze minder direct reageren ( in de aanval gaan ) en

René ter Horst / Suzanne J.C. Kruiper-Doesborgh 148 minder snel hun oordeel vellen of conclusies trekken. Vier mensen gaven aan beter te luisteren naar de mening van anderen. Drie mensen hadden meer inzicht gekregen in hun eigen functioneren: een constateerde dat ze snel haar oordeel klaar heeft en ongeduldig is, de andere twee dat ze niet altijd duidelijk zijn en meer uitleg moeten geven. Eén deelnemer gaf aan niets van de therapie te hebben geleerd. Vier mensen gaven aan dat ze een uitleg van het mogelijke leerresultaat hadden gemist. De frequentie en duur van de therapie werden als goed ervaren en de therapie werd met het gemiddelde rapportcijfer 7,9 beoordeeld. Discussie De resultaten van deze pilotstudy suggereren dat vts niet alleen bij kinderen en bij medisch studenten, maar ook bij mensen met executieve functiestoornissen na niet-aangeboren hersenletsel het kritisch denken kan verbeteren: de deelnemers van groep A bleken na vts bij diverse tests hun observaties meer te onderbouwen. Dit effect werd niet alleen gemeten met een test die sterk doet denken aan de therapie (maar waarbij de deelnemer het moet stellen zonder de hulp van groepsgenoten en gespreksleider), maar ook met een test met andersoortig materiaal dan in de training gebruikt werd en met een test waarbij de onderbouwing gegeven moet worden van alledaagse feiten of regels. Deelnemers van groep B gingen niet vooruit op de uitkomstmaten na vts. Deze groep scoorde lager dan groep A op aandachts- en geheugentests; mogelijk konden zij wegens deze cognitieve problemen minder profiteren van de therapie. Daarbij betreft het een pilotstudy, met kleine groepen, waardoor niet uitgesloten kan worden dat daadwerkelijke verschillen niet aangetoond kunnen worden vanwege een geringe power. De schriftelijke evaluatie na afloop van de behandeling suggereert dat het effect van vts gegeneraliseerd is naar het dagelijks leven. Hoewel op vragenlijsten naar sociaalcommunicatieve vaardigheden en executieve klachten geen significante verbetering gevonden werd, gaven twaalf van de dertien deelnemers bij de evaluatie aan dat ze iets geleerd hadden van de therapie. Ze beschreven een verbetering in het kritisch denken, een verbetering in het inzicht in hun valkuilen op dit vlak en/of voorbeelden waarin dit tot uiting kwam. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van verbeteringen op de vragenlijsten is dat een verbetering van het inzicht in de klachten, in wezen een positief effect, mogelijk geleid heeft tot het herkennen en rapporteren van meer klachten. Ook kan het zijn dat er geen effect gevonden werd op de vragenlijsten, omdat bij lang niet alle vragen een effect van vts verwacht zou worden, waardoor een verbetering op de vragen waarbij dit wel het geval is, niet meer opvalt in de totaalscore. In de toekomst moet verder onderzocht worden wat de rol is van aandachts- en geheugenproblemen bij de mogelijkheid te profiteren van vts. De adi en moi blijken geschikte uitkomstmaten, die bij vervolgonderzoek weer ingezet kunnen worden. Zij geven op een andere manier informatie over het kritisch denken dan de bekende executieve functietests, en zijn wellicht niet alleen onderzoeksmatig, maar ook klinisch interessant. De in de pilotstudy gebruikte vragenlijsten (dex en scsq) lijken niet geschikt om verbeteringen in het kritisch denken te detecteren. Een maat (of methode) die wellicht meer geschikt is om verbetering op relevante vaardigheden in het dagelijks leven in kaart te brengen is Goal Attainment Scaling (gas) (Kiresuk & Sherman, 1968). Individuele therapiedoelen worden op een schaal gezet met concrete voorbeelden, aan de hand waarvan gekwantifi-

Visual Thinking Strategies, toegepast bij patiënten met chronisch niet-aangeboren hersenletsel 149 ceerd kan worden in welke mate het doel behaald is. Mogelijk heeft deze gerichtheid op transfer naar persoonlijke concrete doelen ook een therapeutisch effect. Ten slotte kan op deze manier ook tegemoetgekomen worden aan de feedback van een aantal deelnemers: zij gaven aan informatie over mogelijke therapiedoelen gemist te hebben. Concluderend is vts een in de revalidatiesetting nieuwe benadering voor het verbeteren van kritisch denken, gericht op zowel de bottom-up (waarneming) als top-down (betekenisgeving, onderbouwing, flexibiliteit) processen die hierbij essentieel zijn. Binnen de veilige en boeiende context van vts kunnen deelnemers ervaren wat de voordelen zijn van kritisch denken en wat hun valkuilen zijn. Op basis van dit toegenomen inzicht kunnen zij gemotiveerd raken voor een andere aanpak (compensatie), en er bijvoorbeeld voor kiezen om vaker eerst na te denken voor ze iets zeggen en te luisteren naar wat anderen te zeggen hebben. Ook kan het zijn dat vaardigheden zoals het zorgvuldig waarnemen, het onderbouwen van je mening en het aanhoren van andermans mening ingeslepen raken dankzij de structuur, eenvoud en herhaling die geboden worden. Het is niet duidelijk of de methode aangrijpt op bewust kiezen voor compensatie, op een meer onbewuste (automatische) gedragsverandering, of op een combinatie van beiden. De deelnemers zijn enthousiast, de resultaten hoopgevend. vts lijkt een mooie aanvulling op het behandelaanbod voor mensen met executieve functiestoornissen. Woord van dank De auteurs bedanken Sylvia Poorthuis voor haar grote inzet in het kader van haar Masterthese. Literatuur Bodenburg, S. & Dopslaff, N. (2008). Brief report: The dysexecutive questionnaire advanced. Item and test score characteristics, 4-factor solution, and severity classification. The Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 75-78. Facione, P.A. (1990). Critical thinking: A statement of expert consensus for purposes of educational assessment and instruction. In: P.A. Facione (red.), The Delphi Report (pp. 1-19). Millbrae (ca): The California Academic Press. Housen, A. (1983). The eye of the beholder: Measuring aesthetic development. Unpublished doctoral dissertation. Cambridge: Harvard graduate School of Education. Housen, A.C. (2002). Aesthetic thought, critical thinking and transfer: Visual understanding in education. Arts and Learning Research Journal, 18(1), 99-132. Kiresuk, T.J. & Sherman, R.J. (1968). Goal Attainment Scaling: A general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4, 443-453. Marshall, R.C., Karow, C.M., Morelli, C.A., King Iden, K. & Dixon, J. (2003). A clinical measure for the assessment of problem solving in braininjured adults. American Journal of Speech-Language Pathology, 12, 333-348. McGann, W., Werven, G. & Douglas, M.M. (1997). Social competence and head injury: A practical approach. Brain Injury, 11(9), 621-628. Naghshineh, S., Hafler, J.P., Miller, A.R., Blanco M.A., Lipsitz, S.R., Dubroff, R.P. e.a. (2008). Formal art observation training improves medical students visual diagnostic skills. Journal of General Internal Medicine, 23(7), 991-997. Shallice, T. (1988). From neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge University Press. Spikman, J.M., Boelen, D.H., Lamberts, K.F., Brouwer, W.H. & Fasotti, L. (2010). Effects of a multifaceted treatment program for executive dysfunction after acquired brain injury on indications of executive functioning in daily life. Journal of International Neuropsychological Society, 16(1), 118-129. Wechsler, D. (1997). Wechsler Adult Intelligence Scale,

René ter Horst / Suzanne J.C. Kruiper-Doesborgh 150 Third edition. San Antonio: The Psychological Corporation. Wilson, B., Alderman, N., Burgess, P., Emslie, H. & Evans J.J. (1997). Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (bads) (Handleiding, Nederlandse versie). Londen: pims uk Ltd & Reading, Herald Graphics Ltd.