Behandeling van executieve stoornissen bij mensen met hersenletsel. Danielle Boelen St. Maartenskliniek Nijmegen UMC St.

Transcriptie

1 Behandeling van executieve stoornissen bij mensen met hersenletsel Danielle Boelen St. Maartenskliniek Nijmegen UMC St. Radboud Nijmegen

2 Agenda Definitie executieve functies Behandeling van executieve stoornissen: Literatuuroverzicht Evaluatie nieuwe behandeling

3 Wat zijn executieve functies? Een systeem dat verschillende cognitieve functies met elkaar in verband brengt, integreert, en de afzonderlijke functies overstijgt Functies die de sturing en controle over cognitieve processen bepalen Verantwoordelijk voor de bewuste, gecontroleerde besturing van doelgericht gedrag in niet-routine situaties.

4 Onderscheid Cognitieve functies: Basale vermogens WAT en HOEVEEL iemand bezit aan kennis, vaardigheden en intellectuele begaafdheid Specifieke stoornissen Executieve functies: Hogere controle van basale vermogens OF en HOE iemand gebruik maakt van zijn kennis, vaardigheden en intellectuele begaafdheid Gedrag globaal gestoord (bijv. monitoring)

5 Stoornis in Executieve Functies Gebrek aan interne zelfregulatie Afhankelijk van externe structuur Daardoor: verminderd ZELFSTANDIG FUNCTIONEREN in het dagelijks leven Dysexecutief syndroom

6 REVIEW: Effectiviteit behandelingen Doel Literatuuroverzicht van 54 recente behandelstudies Resultaten Effecten van de verschillende behandelingen veelbelovend Onderzoeksmethoden behoeven verbetering: Ruim helft van studies tekort experimentele controle Te weinig oog voor vertaling behandelresultaten naar dagelijkse leven

7

8 Nieuwe behandeling Experimentele behandeling Multifaceted: op meerdere executieve aspecten gericht Controle behandeling: functietraining Multicenter RCT 3 meetmomenten

9 Behandeling: uitgangspunten Het is niet mogelijk om door training of therapie het oude niveau te herstellen Alle therapie-inspanning is er op gericht om de patiënt met hersenletsel te leren efficiënter om te gaan met zijn plannings- en regulatieproblemen. Doel: vergroten van inzicht in de eigen beperkingen en leren toepassen van compensatiestrategieën om te komen tot betere plannings- en regulatievaardigheden (minder een belemmering laten vormen in het dagelijks leven en voor de omgeving)

10 Multifaceted behandeling van ED Individuele behandeling bestaand uit 24 sessies, verdeeld in 3 fasen: Information en inzicht (Information and Awareness) Doelen stellen en planning (Goal Setting and Planning) Initiatief, uitvoering en regulatie (Initiation, Execution and Regulation)

11 1) Informatie en inzicht - systematische informatie over het dysexectuieve syndroom en de gevolgen daarvan voor het dagelijkse leven (psycho-educatie) - voorspellen van het executieve functioneren in het dagelijkse leven middels feedback ( improve anticipatory awareness by feedback )

12 2) Doelen stellen en planning APA (Algemene PlanningsAanpak): concreet formuleren van dagelijkse activiteiten: doel en stappen die nodig zijn om doel te bereiken (scripts!). Wat als (anticiperen op onverwachte situaties) Formuleren van 3 behandeldoelen (bv leren gebruik maken van openbaar vervoer, huishoudelijke taken, werktaken structureren, etc.)

13 DOEL Wat wil ik bereiken? Wanneer? STAP 1: STOP! Controle 1: Heb ik het doel duidelijk voor ogen? STOP! Controle 2: Is dit doel haalbaar? PLAN Hoe ga ik dit doel bereiken? STAPPEN MATERIAAL TIJDS DUUR STAP 2: STAP 3: STAP 4: STAP 5: STAP 6: STAP 7: STOP! Controle 3: Heb ik alle stappen concreet uitgewerkt? STOP! Controle 4: Voorzie ik bij een of meer stappen problemen? Voorspelling: Hoe zal het gaan?

14 3) Initiatief, uitvoering en regulatie Middels GMT (Levine et al., 2000) en PST (von Cramon, 1991; 1994) leren ptt doelen en plannen initieren, uitvoeren en monitoren Generalisatie bevorderen (taken, tijd, plaats)

15 Goal Management Training STOP WAT BEN IK AAN HET DOEN? DEFINIEER HET DOEL SCHRIJF OP DE STAPPEN LEER DE STAPPEN Weet ik de stappen? NEE JA VOER UIT CONTROLEER Doe ik wat ik gepland had? Levine, B., Robertson, I.H., et al. (2000). NEE JA

16 Problem Solving Training (von Cramon, 1991; 1994) Stapsgewijze aanpak van problemen en /of open situaties (keuzes) Wat-als vragen anticiperen tijdens planning op onvoorziene omstandigheden en wijzigingen

17 Goal Management Training (terugblik) Is het doel bereikt? Hoe ging het? Wat lukte wel? Waarom? Wat lukte niet? Waarom? Hoe ga ik het de volgende keer doen?

18 Groepsstudie N=75 NAH, diverse oorzaken en lokalisatie, jr Poliklinische revalidatie Executieve klachten sinds NAH, beperkend in dagelijks leven Klachten onderzocht met gestructureerde observaties, vragenlijsten en tests

19 Groepsstudie Experimentele groep N=38 Multifaceted treatment of ED Controle groep N=37 Cogpack = cognitieve functietraining op pc gericht op verbetering algemeen cognitief functioneren

20 Afhankelijke variabelen Conventionele neuropsychologische tests: niet geschikt om effect te meten Ecologisch valide neuropsychologische tests (BADS): probleem test-hertest Executieve Secretarial Test Vragenlijsten en observatieschalen: beperkingen, psychosociaal, behaalde behandeldoelen

21 Effectmaten 1. Role Resumption List (RRL) (Spikman, Brand, Brouwer, 2003) - gestructureerd interview (0=niet veranderd, 4=ernstig verlies van zelfstandigheid) - 4 domeinen: niveau werk, sociale relaties, vrije tijd, mobiliteit - blind rating door therapeut - range 0-16 punten

22 Effectmaten 2. Treatment Goal Attainment (TGA) (behaalde behandeldoelen) - 3 persoonlijke doelen - schaal: 1=helemaal niet, 5=volledig - door patiënt - score range 3-15

23 Effectmaten 3. Executive Observation Scale (EOS) (Pollens, 1988) - 8 executieve aspecten - schaal: 1 (complete inability) 4 (complete independence) - score range door observator

24 Effectmaten 4. Executive Secretarial Test (EST) (Lamberts, Evans & Spikman, 2009) The EST requires organization and prioritization of multiple tasks over a long time span, while dealing with delayed intentions, interruptions and deadlines Total Score -3 subscores (Initiatief, Prospectief, Uitvoering) (max. 45ptn) pure indicatie zonder test-hertest (alleen follow-up)

25 Secundaire variabelen Dysexecutive Questionnaire (DEX) Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) Trail Making Test Stroop Test Tower of London Controle: 15WT, cijferreeksen

26 Effect van de behandeling: Rolhervattingslijst Contr. (n=37, at T2 36) Exp. (n=38; at T2 35) Anova M, sd M, sd Time Time x group RRL T0 7.8 (3.6) 7.2 (3.0) RRL T1 7.2 (3.3) 6.4 (3.2) RRL T2 7.4 (3.2) 5.4(3.1) M T1-T ** ** M T2-T *** *** M T2-T n.s. * *p<.05; **p<.01; ***p<.001

27 Effect van de behandeling Resultaten op subjectieve maten na 6 maanden: Executieve klachen Tijd (na - voormeting) Groepen (contr. exp.) DEX- patiënt significant verschil geen verschil DEX-proxy significant verschil geen verschil DEX-behandelaar significant verschil geen verschil Kwaliteit van leven Tijd (na - voormeting) Groepen (contr.- exp.) Qolibri Tevredenheid significant verschil geen verschil Qolibri Last geen verschil geen verschil Observatie EF in taken Tijd (na - voormeting) Groepen (contr. - exp.) EOS significant verschil significant verschil

28 Effect van de behandeling: EST

29 Resultaten Experimentele groep t.o.v. controlegroep: RRL: sign. vooruitgang exp. groep op T1 en T2 EOS: sign. vooruitgang exp. groep op T1 en T2 TGA: sign. vooruitgang T2 exp. groep EST: sign. vooruitgang T2 exp. groep Op overige maten geen vooruitgang, of wel vooruitgang maar controlegroep ook.

30 Conclusies Executieve problemen zijn behandelbaar: Patiënten kunnen intensief behandelprotocol volgen en zijn tevreden met het resultaat Bij onderzoek: Experimentele behandeling significant beter effect dan controlebehandeling Op maten voor het dagelijkse leven: Geobserveerde executieve vaardigheden in taken Een 3-urige ecologisch valide executieve test Behalen van gestelde doelen in dagelijks leven Rolhervatting in dagelijks leven KORTOM: De multifaceted treatment is bewezen werkzaam!

31

32 Dank voor uw aandacht