Bepalen gezondheidseconomische keuzes kwaliteit & efficiëntie Prof. dr. Dominique Vandijck Directeur kwaliteit Professor patiëntveiligheid & gezondheidseconomie @VandijckD Context Kwaliteit Solidariteit Goed opgeleide en gemotiveerde professionals Toegankelijkheid Stevig aanbod inzake voorzieningen (instellingen, medisch-technische apparatuur, etc.) Hoge tevredenheid 1
Context Zorgen vanuit zorgeconomisch perspectief Zorgen vanuit een patiëntveiligheid perspectief Paradox Meer doen met minder middelen!? Onveiligheid in een zorgzame context van het zorgproces!? MAAR, ook zorgen! Het leven zoals het is uitgaven welvaart 2
Bij ongewijzigd beleid Ernstige reflectie hoog nodig vs. 3
Elke innovatie start met een vraag Hoe kwaliteit en efficiëntie van zorg duurzaam borgen? Keuzes maken 4
Keuzes maken S & Waarom gezondheidseconomie Kosten van gezondheidszorg nemen elk jaar toe Aandeel van geneesmiddelenkosten in totale gezondheidszorgkosten stijgt Steeds nieuwe, innovatieve (en duurdere) geneesmiddelen/technologiën op de markt Budget voor gezondheidszorg steeds meer onder druk Gezondheidseconomische overwegingen spelen steeds grotere rol bij beoordeling, registratie en vergoeding van (nieuwe) technologieën 5
Wat is gezondheidseconomie Wetenschap die zich bezighoudt met de verdeling van de beschikbare middelen voor de gezondheidszorg Bijvoorbeeld Besteden we het geld aan harttransplantaties of aan een screeningsprogramma op HIV bij zwangere vrouwen? Besteden we het geld aan grootschalige behandeling van verhoogde cholesterolniveaus of aan griep/meningococcenvaccinatie, zodat dure ziekenhuiszorg kan voorkomen worden? Gezondheidseconomische evaluatie als onderdeel van gezondheidseconomie gezondheidszorgbeleid organisatie gezondheidszorg Gezondheidseconomie zorginnovatie HTA financiering gezondheidszorg optimale grootte van ZH vraag-aanbod gezondheidszorg betaling zorgverleners / aandeel patiënt GE-evaluatie 6
Wat is gezondheidseconomie Gezondheidseconomische evaluatie = vergelijkende analyse van 2 interventies ifv kosten en gezondheidseffecten Belangrijke elementen uit de definitie: Minstens 2 interventies (standaard R/) kosten en effecten Wat is gezondheidseconomie GE meet in principe value for money ~ gezondheidswinst GE levert als het ware instrumenten aan om dit soort vraagstukken te kunnen beantwoorden of hoe de wetenschap van de economie kan bijdragen aan het verbeteren van de (volks)gezondheid Economie is goed voor de gezondheid en zorg 7
Wat is gezondheidseconomie Jonge discipline ~ Kenneth Arrow, 1963 Sterke opmars Sinds 2002: verplichte submissie van farmaco-economisch dossier in België GM of technologie doeltreffendheid veiligheid economische meerwaarde Arrow K. Am Econ Rev 1963;53:941-73 Verplichte submissie farmaco-economisch dossier (voor geneesmiddelen) verplicht optioneel verwacht geen 8
Maar wat is goed besteed en wat is slecht besteed geld? Wat is goed en wat is slecht besteed geld? Waarom is de GE-evaluatie van belang? Waarom de GE-evaluatie kan bijdragen tot betere beslissingen? Bijdragen aan betere gezondheid? 9
Maar Betere gezondheidszorg goedkopere gezondheidszorg Doel van goed gezondheidszorgbeleid - Niet in de eerste plaats besparen - Produceren van gezondheid - Realiseren van gezondheidswinst Gezonde populatie Productie Consumptie Welvaart Jacobzone S. OECD 2003 Gezondheidseconomische reflex Geen beperking vs. wel beperking van het budget alles toepassen, alles terugbetalen indien groei, is groei beperkt Van belang om binnen het beschikbare budget afwegingen te maken wat wel en wat niet kan 10
Zoektocht naar doelmatigheid Gezondheidszorg moet gezondheid produceren = slechts deel van het verhaal Produceren wil ook zeggen productief zijn = gezondheidszorg moet gezondheid produceren op meest productieve manier OF meest doelmatige manier. Optimaal besteden van middelen Billijkheid bijvoorbeeld Waarom niet screenen naar mammacarcinoom bij vrouwen 40 jaar? Waarom niet ganse populatie vaccineren tegen pneumococceninfecties? Waarom is het niet aangeraden statines te gebruiken bij personen met enkel een licht verhoogd cholesterolgehalte, maar zonder andere risicofactoren?? Omdat dit niet doelmatig is! 11
Zoektocht naar doelmatigheid Als we veel gezondheid willen produceren, moeten we de (schaars) beschikbare middelen besteden aan deze interventies / GM / programma s / die het meest gezondheid opleveren per geïnvesteerde euro dus, aan de meest productieve, de meest doelmatige! INPUT OUTPUT gezondheid Streven naar doelmatigheid 12
Drie stappen van evidentie 1. Werkt het (vgl. met placebo)? Werkt het in een gecontroleerde omgeving (klinische studie, artificieel ) = werkzaamheid ( efficacy ) 2. Werkt het bij deze patiënten waar het dient te werken en op relevante parameters? (realiteit, real life ) = doeltreffendheid ( effectiveness ) 3. Kunnen aantonen dat het geld, dat men aan deze interventie besteedt, goed besteed geld is = doelmatigheid ( efficiency ) e interventie vs. huidige aanpak Scenario 1 Huidig Huidig Huidig Kostprijs interventie + Gemiddelde overige R/ kosten = Totale kost consultaties ZH-opname heelkunde GM testen 13
e interventie vs. huidige aanpak Scenario 2 Huidig Huidig Huidig Kostprijs interventie + Gemiddelde overige R/ kosten = Totale kost consultaties ZH-opname heelkunde GM testen e interventie vs. huidige aanpak Scenario 3 Huidig Huidig Huidig Kostprijs interventie + Gemiddelde overige R/ kosten = Totale kost consultaties ZH-opname heelkunde GM testen + maatschappelijke kost 14
Maar denk aan de definitie! GE evaluatie van een geneesmiddel berust altijd op een vergelijking met andere behandeling ifv kosten en effecten Kwestie van het vinden van een juiste evaluatietechniek voor beleidsmakers Kosten en effecten Kosten Tot de directe kosten binnen de gezondheidszorg behoren alle medische kosten Bijvoorbeeld kosten van zorg/verblijf in het ZH, consultaties, diagnostiek, medische ingrepen, verbruik van GM, etc. Tot de directe kosten buiten de gezondheidszorg behoren kosten die gedragen worden door de patiënt en/of familie Bijvoorbeeld kosten mbt verplaatsingen, zelfhulp(groep), informele zorg, etc. 15
Kosten en effecten Kosten Tot de indirecte kosten buiten de gezondheidszorg behoren alle kosten door het verlies aan productiviteit Bijvoorbeeld ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, verminderde arbeidsproductiviteit, etc. Tot de indirecte kosten binnen de gezondheidszorg behoren kosten als gevolg van de behandeling Bijvoorbeeld kosten na het gebruik van cholesterolverlagende GM waardoor een fataal AMI voorkomen is, bijvoorbeeld kosten chemotherapie, etc. Kosten en effecten Effecten Door gegevens over de effecten van een technologie te verzamelen kan een uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van een technologie. Effect wordt gemeten dmv een paramater of effectmaat Effectmaat = klinisch relevant eindpunt dat direct weergeeft of de patiënt overleeft, hoe de invloed is op diens morbiditeit, hoe deze zich voelt en functioneert, etc. Bijvoorbeeld aantal voorkomen CVA s door gebruik van acetylsalicylzuur, antihypertensivum 16
Kosten en effecten Effecten Hoe effecten worden uitgedrukt is afhankelijk van de gebruikte analysetechniek ~ KEA, KBA, KUA Idealiter maatschappelijk perspectief alle kosten en baten, ongeacht wie kosten draagt of aan wie de baten toekomen moeten in de analyse worden meegenomen Resultaat van de gezondheidseconomische evaluatie 1. Berekening van het verschil in kosten tussen en Huidig (K N K H ) 2. Berekening van het verschil in doeltreffendheid tussen en Huidig (E N - E H ) nieuwe R/ meer effectief vs. huidige = gezondheidswinst eenheid gezondheid(winst) = QALY 3. Berekening van de incrementele kosten-effectiviteitsratio (ICER) (K N K H ) / (E N - E H ) resultaten weergegeven in 2 dimensies 17
Totale kost 27/11/2017 - - +/- Huidige R/ + + + - Gezondheidseffect Vandijck et al, 2007 Grens van betaalbaarheid Historisch $50,000 per QALY jaarlijkse kost van het zorgen voor een dialyse patiënt Gepubliceerde cijfers 30.000-50.000 per QALY WHO (2003): <1 tot 3x BBP per capita 18
Totale kost 27/11/2017-40.000 - Huidige aanpak 30.000 10.000 +/- + + 0.5 2 3 + + - Gezondheidseffect(QALY) Vandijck et al, 2007 Methoden voor gezondheidseconomische evaluaties 1. Vergelijkende studie Retrospectief Prospectief 2. Medische besliskunde = combineren van verschillende informatiebronnen in beslissingsmodel, o.a. bevindingen uit klinische studies, retrospectieve data, expert opinie, 19
Medische beslisboom (o.b.v. klinische studies, retrospectieve data, expert opinion, ) kost R/ A = 1.000 kost R/ B = 2.000 kost falen R/ = 10.000 kans op falen R/ A = 30% kans op falen R/ B = 10% R/ A (0.7 x 1.000) + (0.3 x 11.000) Succes 1.000 0.70 Aandoening X 4.000 Falen 0.30 11.000 R/ B Succes 0.90 2.000 3.000 Falen 0.10 12.000 Medische beslisboom Inclusie van kosten en effecten! kost geen preventie = 0 kost preventie = 4.000 kost pijn = 10.000 kans op pijn zonder preventie = 30% kans op pijn met preventie = 20% QALYs zonder pijn = 10 QALYs met pijn = 6 geen preventie ICER = ( 6000 3000) / (9.2 8.8) = 3000 / 0.4 = 7500 per gewonnen QALY geen pijn 0 0.70 10 QALY Preventie pijn 3.000 8.8 QALYs pijn 0.30 6 QALY 10.000 preventie geen pijn 0.80 10 QALY 4.000 6.000 9.2 QALYs pijn 0.20 6 QALY 14.000 20
Enkele slotbedenkingen GE gaat om kosten en effecten We moeten niet gedreven worden door kosten, maar door de waarde van onze interventies maar, is de waarde van een R/ niet de mate waarin we gezondheid kunnen winnen per geïnvesteerde euro? Fout beleid Fout artsen enkel kijken naar kosten enkel kijken naar doeltreffendheid Nuanceren (ttz. kijken naar subcohorts van patiënten, etc.) Beslissing inzake besteding van middelen is betere beslissing in aanwezigheid van een GE-evaluatie Hartelijke dank! @VandijckD Steeds graag beschikbaar dominique.vandijck@zorgneticuro.be twitter: @VandijckD 21