Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland: the state of the art

Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland: the state of the art van en voor mensen met een hart- of vaatziekte

Voorwoord Samen werken aan een betere aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Organisaties van patiënten en zorgverleners die hiervoor de krachten bundelen. Zodat de winst die te behalen is met een goed cardiovasculair risicomanagement ook daadwerkelijk wordt gerealiseerd. Hierdoor komen hart- en vaatziekten minder voor of minder snel terug en is er minder lijden aan hart- en vaatziekten. Daarom is het Platform Vitale Vaten eind 2006 opgericht. Dit gebeurde op initiatief van de patiëntenorganisaties: De Hart&Vaatgroep, Hersenletsel.nl en Diabetesvereniging Nederland. Vooral mogelijk gemaakt door de Hartstichting! Het Platform Vitale Vaten, een samenwerkingsverband van 25 organisaties, heeft sindsdien vele activiteiten ondernomen. De zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement is het belangrijkste product. Daarom heen zijn veel projecten opgezet ter bevordering van de implementatie.* Uitgangspunt is het perspectief van patiënten. Het is immers aan de patiënt zelf en aan niemand anders, om de ziekte, zeker in de chronische fase, een plaats te geven in zijn/haar leven. De zorgverlening kan hierbij ondersteunen. In dit rapport leest u welke ontwikkelingen en verbeteringen in gang zijn gezet. Deze zijn geëvalueerd door de Hartstichting en De Hart&Vaatgroep waarbij dankbaar gebruik gemaakt is van de gegevens van LOK/InEen, NIVEL en ibmg. Graag wil ik alle (adviserend) lidorganisaties bedanken voor de gezamenlijke en afzonderlijke activiteiten op het terrein van cardiovasculair risicomanagement. Speciale dank gaat uit naar al die enthousiaste mensen in bestuur, beleid en praktijk die niet aflatend hun idealen voor een betere patiëntgerichte hart/vaat-zorg handen en voeten geven. Laten we alles wat bereikt is, vasthouden en verder versterken! Ir. Wies Oldenkamp Voorzitter Platform Vitale Vaten * Een overzicht van producten en activiteiten van het Platform Vitale Vaten 2006-2014 vindt u op www.vitalevaten.nl (over ons/beleid). 3 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Rapport Uitgave van de Hartstichting Augustus 2014 Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland, 2009-2013: the state of the art Inhoudsopgave Inleiding...5 1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM...7 2. Voortgang in organisatie van de zorg mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma Disease Management Chronische Ziekten... 11 3. Voortgang in de inhoud van de zorg mede op basis van NHG proces- en uitkomst indicatoren...14 4. Hoe ervaren patiënten hun zorg?... 18 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen...29 Gebruikte literatuur... 32 Colofon... 34 4 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Inleiding In dit rapport wordt beschreven wat er tussen 2009, het jaar waarin de zorgstandaard Vasculair risicomanagement werd uitgebracht en 2013 verbeterd is in de bekostiging, de organisatie en de inhoud van de zorg aan mensen met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (HVZ). Zowel de ervaringen van de zorgverleners als die van de patiënten worden belicht. Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement Hart- en vaatziekten zijn deels te voorkómen of te vertragen door tijdig de risicofactoren voor deze ziekten te behandelen, het zogenoemde cardiovasculair risicomanagement (CVRM). CVRM heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte vaataandoeningen (hoofd, hart en perifeer). Het omvat diagnostiek, behandeling en follow-up van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten inclusief het geven van leefstijladviezen en -begeleiding. In aanmerking hiervoor komen alle mensen met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door een hart- of vaatziekte. Dat zijn dus ook patiënten die een hart- of vaatziekte hebben doorgemaakt. 1,2 Februari 2009 bracht het Platform Vitale Vaten, een samenwerkingsverband van 25 organisaties waaronder patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen van zorgverleners, de eerste zorgstandaard Vasculair (1) risicomanagement uit. 1 Deze betreft een beschrijving van hoe de aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten dient te worden uitgevoerd gedurende het complete zorgcontinuüm. De aanpak van de risicofactoren wordt vanuit het patiëntenperspectief en functioneel omschreven. De geïntegreerde aanpak van het Chronic Care Model (CCM) is gebruikt als raamwerk (zie figuur 1). Doel is dat minder mensen (over)lijden aan HVZ en, meer mensen adequaat omgaan met een (verhoogd risico op) HVZ en daar zelf de regie over gaan voeren. Figuur 1. Chronic Care model: model voor geïntegreerde, chronische zorg 5 Chronic Care Model - Model voor geïntegreerde, chronische zorg Gezondheidszorgsysteem Maatschappij Zorgorganisaties Beleid en middelen Zelfmanagement Zorgproces Besluitvorming Klinische informatiesystemen Geïnformeerde en geactiveerde patiënt Productieve interacties Voorbereid en pro-actief team van zorgverleners Verbeterde uitkomsten De inhoud van de eerste Zorgstandaard is gebaseerd op de CBO/NHG Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. 3 Deze richtlijn is herzien in 2011. 4 In 2013 is derhalve de zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) grotendeels geactualiseerd. 2 Gekozen is toen voor CVRM (1) zodat het rapport ook qua naamgeving aansluit bij de richtlijn. De Zorgstandaard omvat vier delen: I. Voor zorgverleners (2013) II. Voor patiënten (april 2014) III. Indicatoren (juli 2009) waaronder NHG-indicatoren IV. Multidisciplinaire richtlijn CVRM (2011) De zorgstandaard CVRM wordt gebruikt om lokaal of regionaal een zorgprogramma CVRM op te zetten of om CVRM zorg in te kopen. (1) De eerste zorgstandaard heette Vasculair risicomanagement en is in 2013 qua naamgeving aangepast aan de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Voor de eenvoud hanteren wij in dit rapport overal de aanduiding CVRM. 5 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Ontwikkelingen die samenhangen met de implementatie van de zorgstandaard CVRM Sinds de introductie van de zorgstandaard CVRM heeft zich een aantal ontwikkelingen voorgedaan dat achtereenvolgens in dit rapport besproken wordt. Steeds wordt aangegeven wat er bereikt is tussen 2009 en 2013. Wordt er anno 2013 meer volgens de zorgstandaard gewerkt en wat zijn de uitkomsten? Ontwikkelingen (tevens inhoud rapport): 1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM (2010) 2. Voortgang in organisatie van de zorg, mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma Disease Management Chronische Ziekten 3. Voortgang in inhoud van de zorg, mede op basis van NHG proces- en uitkomstindicatoren 4. Hoe ervaren patiënten hun zorg? Introductie van individueel zorgplan en benoemen centrale hulpverlener 5. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 6 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM In de eerste lijn zijn er drie vormen van bekostiging van CVRM aan HVZ-patiënten en mensen met een hoog risico op HVZ. 6 1. Keten-dbc CVRM als integrale bekostiging: de zorg aan in de dbc geïncludeerde patiënten van huisartsen die een zorgprogramma CVRM aanbieden wordt bekostigd via een integraal tarief 2. Koptarief: alle patiënten van huisartsen die een zorgprogramma CVRM aanbieden worden bekostigd op basis van losse verrichtingen, waarbij een extra tarief wordt uitbetaald voor de kosten voor coördinatie en afstemming tussen betrokken zorgverleners. Dit extra tarief betreft het zogenoemde koptarief 3. Reguliere zorg: alle patiënten van huisartsen die geen zorgprogramma aanbieden. De zorg die deze patiënten ontvangen, wordt bekostigd op basis van consulten en inschrijftarieven Daarnaast is er, alleen voor huisartspraktijken, voor de ontwikkeling van een programmatische aanpak van chronische aandoeningen (dus ook CVRM), de module M&I. 7 Keten-dbc CVRM als integrale bekostiging Integrale bekostiging maakt het mogelijk om het gehele pakket van zorg voor CVRM als één prestatie/product in te kopen. 6 Met de invoering van integrale bekostiging is een nieuwe partij geïntroduceerd in het Nederlandse zorgsysteem: de zorggroep. Zorgverzekeraars sluiten met deze zorggroepen contracten af om het zorgprogramma (het gehele pakket aan zorgactiviteiten) in te kopen. Deze contracten worden keten-diagnosebehandelcombinaties (keten-dbc) contracten genoemd. Integrale bekostiging is structureel ingevoerd per 1 januari 2010 voor diabetes en CVRM en per 1 juli 2010 voor COPD. 6-9 Anno 2013 is de integrale bekostiging nog niet echt integraal omdat de tweedelijnszorg er nauwelijks deel van uitmaakt. 10 Voor CVRM worden er nog maar nauwelijks afspraken gemaakt over substitutie met de tweedelijn. 7 De financiering van CVRM in de eerste en tweede lijn wordt in meer detail weergegeven op de financieringskaart Transmurale samenwerking bij CVRM uitgebracht door de Argumentenfabriek, in opdracht van het Platform Vitale Vaten. 11 Vorming zorggroepen Een zorggroep betreft een samenwerkingsverband tussen huisartsen en andere zorgverleners waarbij de zorggroep de hoofdcontractant van de keten-dbc is (niet het team van zorgverleners die de feitelijke zorg verleent) en ervoor zorgt dat de zorg geleverd wordt. De zorggroep contracteert hiervoor individuele zorgaanbieders en instellingen ( de onderaannemers ) en/of levert een deel van de zorg zelf. De zorggroep stemt met alle zorgverleners af welke zorg zij verlenen. 9 De Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK/InEen) (2) geeft aan dat er anno 2013 zo n 100-110 (3) zorggroepen in Nederland zijn opgericht. 12 Groei in contracten tussen zorgverzekeraars en zorggroepen en kostenontwikkeling In 2010 heeft CZ als eerste zorgverzekeraar 7 dbc-contracten CVRM afgesloten. 14 In figuur 2 wordt de totale groei zichtbaar gemaakt in het aantal zorggroepen dat in de periode 2009-2012 een keten dbc-contract heeft gesloten voor DM2, COPD en CVRM. Zorggroepen met een zeer kleine omzet zijn hier buiten beschouwing gelaten. 7 Anno 2012 zijn er 33 zorggroepen met een keten-dbc-contract voor CVRM, 57 voor COPD en 98 voor DM2. De zorggroepen die DM2 aanbieden liggen verspreid over het land, de zorggroepen die COPD en CVRM aanbieden liggen voornamelijk in het zuiden van het land. (2) Sinds 1 januari 2014 is de Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK) gefuseerd met de eerstelijnsorganisaties LVG en VHN. De nieuwe brancheorganisatie heet InEen. (3) Het totaal aantal zorggroepen in Nederland neemt toe in de tijd, maar is niet exact bekend. InEen geeft aan dat er anno 2013 zo n 100-110 zorggroepen van samenwerkende huisartsen zijn opgericht. 7 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Figuur 2. Groei in aantal zorggroepen met keten dbc-contract 2009-2012 Bron: NZa/Huisartsenbestand Vektis, 2014 7 120 100 80 60 40 20 0 2009 2010 2011 2012 DM2 COPD CVRM Op basis van cijfers van het huisartsenbestand Vektis wordt in figuur 3 voor de jaren 2010 t/m 2012 weergegeven de groei in het aantal patiënten volledig in de keten. Voor CVRM neemt het aantal patiënten toe van ruim 50.000 in 2010 naar een kleine 300.000 in 2012. 7 De kosten voor CVRM-patiënten op basis van declaraties voor ketenzorg zijn derhalve sterk toegenomen, van 10 miljoen H in 2010, 29 miljoen H in 2011 naar 50 miljoen H in 2012. D gemiddelde jaarlijkse kosten per CVRMpatiënt lopen licht terug van H 186 in 2010, H 181 in 2011 naar H 176 in 2012. 7 Per 1 januari 2013 sluit CZ cardiovasculair risicomanagement voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, de primaire preventie, uit van de keten-dbc CVRM. Dit leidt tot een afname van het aantal patiënten in de keten-dbc CVRM in het jaar 2013. 14 8 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Figuur 3. Toename in aantal patiënten volledig per jaar in keten 2010-2012 Bron: NZa/Huisartsenbestand Vektis, 2014 7 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 2010 2011 2012 DM2 COPD CVRM Concluderend: anno 2012 heeft éénderde van de zorggroepen een keten-dbc contract voor CVRM afgesloten met een preferente verzekeraar voor bijna 300.000 verzekerden. De totale kosten voor CVRM-ketenzorg bedroegen in 2012 50 miljoen H. Koptarief Naast de keten-dbc s CVRM, zijn er meer manieren waarop zorg volgens de zorgstandaard CVRM gestimuleerd wordt. Zorgverzekeraar Achmea doet dit via het koptarief (pag. 7, punt 2). Deze financieringsmethode is vastgelegd in de Beleidsregel samenwerking t.b.v. geïntegreerde eerstelijnszorgproducten afgekort als GEZ-module. Deze GEZ-module geldt voor samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg waarin zorgverleners structureel samenwerken. Anno 2013 hebben 10 zorggroepen een koptariefcontract voor CVRM. 7 Module M&I Voor de ontwikkeling van een programmatische aanpak van CVRM kan ook gebruikt gemaakt worden van de module Modernisering & Innovatie (M&I). In 2013 waren er 5 M&I contracten. 7 Deze module geldt alleen voor huisartspraktijken en niet voor andere zorgaanbieders in de eerste lijn. 9 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Quickscan Zorgstandaard CVRM (Vitale Vaten) 16 Deze enquête werd ingevuld door 160 (potentiële) bezoekers (vooral zorgverleners) van het congres Cardiovasculair Risicomanagement: van weten naar doen! (10 december 2013). 80-90% van de respondenten volgt de richtlijn CVRM meestal of geheel voor: alle groepen patiënten die daar voor in aanmerking komen leefstijladvisering en -begeleiding medicamenteuze behandeling bij mensen die geen HVZ hebben 50% voert een knelpuntenanalyse uit alvorens de zorgstandaard CVRM in te voeren of voort te zetten 65% heeft een preferente verzekeraar die meestal of geheel alle onderdelen van de zorgstandaard contracteert, 23% niet 70% geeft aan dat het ondersteunen van zelfmanagement gemakkelijk af gaat 50% werkt in de praktijk met een individueel zorgplan 60% heeft afspraken over (terug)verwijzen van patiënten tussen eerste- en tweedelijnszorg 50% wisselt de belangrijkste medische gegevens van de patiënt digitaal uit met andere (externe) zorgverleners in de CVRM-keten 10 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

2. Voortgang in organisatie van de zorg, mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma Disease Management Chronische Ziekten In 2009 is een negental CVRM praktijkprojecten, waaronder acht Vitale Vaten projecten (zie tabel 2) 17 gestart om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren uitgaande van het Chronic Care Model (figuur 1). In alle praktijkprojecten is een selectie van maatregelen getroffen uit de kernelementen (tabel 1) om de zorg door professionals te verbeteren. Deze kernelementen zijn: ondersteuning van zelfmanagement van patiënten verbetering van de organisatie van de zorg ondersteuning bij het nemen van beslissingen ondersteuning bij klinische informatiesystemen in de zorg Tabel 1. De kernelementen van het gezondheidszorgsysteem en hun componenten in het Chronic Care Model 18,19 Ondersteuning van het zelfmanagement Behoeften en activiteiten patiënt tav zelfmanagement nagaan en vastleggen Zorgproces Besluitvorming Klinische informatie systemen Functioneren van het Evidence-based (multidisciplinaire) team richtlijnen / standaarden Lijst van patiënten met CVRM Ondersteuning van Leiderschap in team / Betrokkenheid gespecia- Herinneringen aan zorg- zelfmanagement bij Centrale zorgverlener liseerde zorgverleners bij verleners over zorg aan patiënten verbeteren 1 e -lijnszorg patiënt Ingaan op vragen en Afsprakensysteem Nascholing voor zorg- Terugkoppeling/ zorgen van patiënten en Controles en geplande verleners op gebied zorg feedback familieleden afspraken met patiënten voor patiënten Effectieve interventies voor Continuïteit van zorg / Informeren van Individueel zorgplan in gedragsverandering en onderlinge coördinatie patiënten over richtlijnen HIS en KIS sociale steun aan patiënten tussen 1 e, 2 e lijns en / standaarden andere zorgverleners Deze CVRM praktijkprojecten op terrein van disease management werden gefinancierd door ZonMw, begeleid door Vilans en geëvalueerd door ibmg (Erasmus MC). Op basis van de verkorte ACIC-vragenlijst is de verandering in kwaliteit van de zorg volgens professionals over de periode 2010, 2011 en 2012 gemeten. 18,19 ACIC-S-vragenlijst ACIC-S staat voor Assessment of Chronic Illness Care - Short version. Deze vragenlijst wordt gebruikt om te evalueren in hoeverre praktijken en de zorggroep de vier kernelementen en hun componenten van het Chronic Care Model (tabel 1) hebben toegepast en deze integreren. 18,19 Ook worden vragen gesteld over de organisatie van de gehele gezondheidszorg bij onderdeel Beleid en middelen (b.v. belangstelling voor visiedocumenten en verbeteringsstrategieën) en over de integratie van alle onderdelen van het Chronic Care Model. De schaal die wordt gebruikt gaat van 0 tot 11, waarbij een score tussen de 0 en 2 een beperkte, 3-5 een redelijke, 6-8 een goede en 9-11 een volledige implementatie van dat Chronic Care Model-onderdeel betekent. Praktijken die na verloop van tijd meer inzicht krijgen in wat goede chronische zorg inhoudt en vervolgens veranderingen doorvoeren in de praktijk, zullen verbeteringen zien in hun ACIC-scores. Voor patiënten is er de vragenlijst PACIC 20,21 : zie pagina 23 t/m 25 11 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Tabel 2. De acht Vitale Vaten - CVRM praktijkprojecten en de populatie waarop zij zich richtten 17 Praktijkprojecten Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), Amsterdam St. Eerstelijns Samenwerking (SESA), Achterveld Regionale Organisatie Huisartsen (ROHA), Amsterdam St. Gezondheidscentra (SGE), Eindhoven Gezondheidscentrum, Maarssenbroek Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem UMC St. Radboud, Nijmegen Wijkgezondheidscentra, Huizen Patiënten populatie HVZ HVZ/hoog risico HVZ Hoog risico Laag/hoog risico Hoog risico Laag/hoog risico Hoog risico N=1.484 Uit de evaluatie bleek dat van 2010 naar 2012 op alle onderdelen van het Chronic Care Model vooruitgang volgens zorgprofessionals werd geboekt (zie figuur 4), waarbij de totale ACIC-S score toenam van 6,6 naar 7,6. Figuur 4. Verandering in kwaliteit van zorg volgens professionals naar onderdelen van het Chronic Care Model Bron: J.M. Cramm en A.P. Nieboer, ibmg 22 10 8 6,6 7,6 6 4 2 0 Beleid en middelen Maatschappij Zelfmanagement Besluitvorming Zorgproces ICT Integratie Totaal 2010 2011 2012 Kosten De implementatie van CVRM brengt kosten met zich mee. In de 8 praktijkprojecten varieerden deze van H 26.807 tot H 274.783 in totaal en van H 350 tot H 628 per patiënt. Tweederde van de kosten kwam op conto van arbeidskosten van de zorgprofessionals. Aanbevelingen t.a.v. de organisatie van de zorg Op basis van een evaluatie van 22 praktijkprojecten (4) in het ZonMw programma Disease Management Chronische Ziekten concludeert het ibmg 22 t.a.v. de organisatie van de zorg dat Een goede voorbereiding en flexibiliteit gedurende de looptijd van een disease managementprogramma de kwaliteit van de chronische zorg verhoogt (4) Naast de 9 CVRM praktijkprojecten zijn er in het ZonMw programma Disease Management Chronische Ziekten ook projecten geëvalueerd die zich op verbetering van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus, COPD, comorbiditeit, hartfalen, beroerte, eetstoornissen, depressie en psychotische aandoeningen richtten. 12 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

De kwaliteit van de chronische zorgverlening elk jaar opnieuw verbetert De belangrijkste voorspeller van succes van de praktijkprojecten de verbeterde communicatie en coördinatie tussen professionals is De verbeteringen in het eerste en tweede jaar van implementatie voorspellers zijn van borging van het programma Verbeteringen in de chronische zorgverlening eerder zichtbaar zijn voor professionals dan voor patiënten, b.v werken volgens protocollen, gebruik maken van een (keten) ICT-systeem, en meer samenwerken met andere professionals Er nog geen substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn plaats vindt Afspraken tussen zorgverleners over (transmurale) samenwerking Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat zorgverleners lang niet altijd afspraken maken over de organisatie van de zorg. 20,24 In 2010 maakte iets meer dan de helft van de huisartsen afspraken met andere zorgverleners uit de eerste lijn, vooral met diëtisten, diabetesverpleegkundigen en apothekers. De samenwerkingsafspraken hebben vooral betrekking op de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen het eerstelijns team. Een vijfde van de huisartsen heeft afspraken met zorgverleners uit de tweede lijn (internisten en cardiologen) en dan met name over de wijze van verwijzen en terugverwijzen. Dit beeld wordt bevestigd in het onderzoek onder de medisch specialisten uit 2011: ook zij geven aan weinig samenwerkingsafspraken met de eerste lijn te hebben. 24 Vaker hebben ze afspraken met andere medisch specialisten (van hun eigen en andere disciplines). Echter, hierin bestaan wel duidelijke verschillen tussen de specialismen. Aan de medisch specialisten is gevraagd hoe het werken met de zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement bevorderd kan worden. Zij noemen het vaakst het maken van transmurale samenwerkingsafspraken, gevolgd door goede ICT-voorzieningen die deze samenwerking ondersteunen. Er zijn met betrekking tot transmuraal werken goede initiatieven in regio s. In kwantitatieve zin is echter niet te verwachten dat er sinds de metingen meer samengewerkt wordt tussen eerste en tweede lijn gezien de uitkomsten van de inventarisatie van de Argumentenfabriek 11 en het feit dat er anno juli 2014 nog geen Landelijke Transmurale Afspraak CVRM is. Een positiever beeld komt uit de NZa enquête onder zorggroepen in 2013. 7 De volgende zorgaanbieders maken deel uit van de CVRM-ketenzorg (niet allemaal onderdeel van integraal tarief): huisarts en POH 100%, diëtist 94%, doktersassistent 71%, internist 77%, cardioloog 83%, laboratorium 66%, fysiotherapeut 26%, apotheek 31%. 13 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

3. Voortgang in de inhoud van de zorg, mede op basis van NHG proces- en uitkomst indicatoren In de Zorgstandaard CVRM deel III van het Platform Vitale Vaten is een lijst met conceptindicatoren opgenomen (juli 2009). 1 Zichtbare Zorg Chronische zorg (5) heeft mede op basis hiervan een minimale dataset voor CVRM ontwikkeld (november 2009). Voor de zorginhoudelijke indicatoren hanteert het Platform Vitale Vaten de indicatoren van het NHG. 25,26 Indicatoren In de zorgstandaard CVRM 2013 staan twee soorten indicatoren ter verbetering van de kwaliteit van zorg: Zorginhoudelijke indicatoren Organisatorische indicatoren Zorginhoudelijke indicatoren Het NHG geeft een overzicht en definitie van indicatoren voor CVRM bij patiënten op basis van de multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011: bekend met HVZ in de huisartsenzorg (meest recente versie 1.5b) 25 met mogelijk verhoogd risico op HVZ (meest recente versie 2.1) 26 Voor de zorginhoudelijke indicatoren gaat het Platform Vitale Vaten uit van deze NHG-indicatoren. Voorbeelden van zorginhoudelijke NHG-indicatoren voor patiënten bekend met HVZ waarbij huisarts hoofdbehandelaar is en die ingeschreven staan bij de praktijk gedurende 12 maanden of meer: Procesindicatoren % patiënten bekend met HVZ bij wie in de afgelopen 12 maanden is bepaald: Systolische bloeddruk LDL-cholesterol BMI Nuchter glucose (bepaald in afgelopen 5 jaar) Mate van beweging Rookgedrag Compleet risicoprofiel % patiënten bekend met HVZ met ooit een: beweegadvies voedingsadvies/voedingspatroon besproken in afgelopen 12 maanden Uitkomstindicatoren % patiënten bekend met HVZ in de afgelopen 12 maanden waarvan de volgende uitkomst bekend is: Systolische bloeddruk 140 mmhg (gewijzigd in versie 1.5 met een leeftijd van 80 jr.) LDL-cholesterol 2,5 mmol/l (gewijzigd in versie 1.5 afgelopen 5 jaar en met een leeftijd van 80 jr. ) BMI < 25 kg/m 2 % patiënten dat rookt Organisatorische indicatoren Deze zijn gebaseerd op de vier kernelementen van het Chronic Care Model. Voorbeelden zijn: beschikking hebben over een individueel zorgplan en een centrale zorgverlener. En ook dat er (transmurale) samenwerkingsafspraken zijn. Het Platform Vitale Vaten zoekt samenwerking in de verdere ontwikkeling van deze indicatoren. Deze indicatoren zullen immers meestal ook op andere chronische ziekten van toepassing zijn. InEen (voorheen LOK) (2) heeft Kritische Kwaliteitskenmerken (KKK s) geformuleerd met de zorggroepen 42 (5) Per 1 januari 2013 is het programma Zichtbare Zorg gestopt en opgegaan in het Kwaliteitsinstituut in oprichting, per april 2014 het Zorginstituut Nederland. 14 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Overigens kunnen de kwaliteitscriteria CVRM, geformuleerd door De Hart&Vaatgroep volgens de methode Kwaliteit in Zicht, inbreng geven voor het bereiken van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en zorg. 2 Omvang CVRM populatie Op 1 januari 2011 hebben twee zorggroepen, De Ondernemende Huisarts (DOH) en Praktijkondersteuning Zuidoost-Brabant (PoZoB), op basis van dossieronderzoek van de eerste 65 praktijken die de keten-dbc hadden ingevoerd, de omvang van de patiëntenpopulatie goed in zicht gebracht. 27 Tevens verifieerden zij de diagnoses. Hoewel dit bij andere zorggroepen opliep tot 20%, bleek in totaal 9,3% van alle patiënten in de eerstelijns-dbc CVRM opgenomen: 6% betrof mensen met een verhoogd cardiovasculair risico, 3,3% patiënten met een cardiovasculaire ziekte. Daarnaast was van de totale patiëntenpopulatie 0,4% met verhoogd cardiovasculair risico en 2,8% patiënten met een cardiovasculaire ziekte onder behandeling in de tweede lijn. Uit de benchmark Transparante ketenzorg over het jaar 2012 LOK;12 blijkt dat het aantal HVZ-patiënten in het zorgprogramma CVRM per zorggroep gemiddeld 4,1% bedraagt, met een spreiding tussen de zorggroepen van InEen; 13 1-11%. In 2013 is het gemiddeld aantal HVZ-patiënten per zorggroep 4,2% met een spreiding van 3-7%. Deze spreiding in prevalentie van patiënten met HVZ in 2012 kan slechts deels verklaard worden door populatieverschillen, in bijzonder door verschillen in sociaal economische klasse. 12 Een ander deel kan worden verklaard door onder- en overrapportage. Onderrapportage is vaak het gevolg van registratieproblemen in de aanloopperiode van het zorgprogramma. Overrapportage kan bijvoorbeeld optreden door het includeren van primaire patiënten groepen en hartfalen patiënten. Ook is de taakverdeling tussen eerste en tweede lijn wisselend. De spreiding in 2013 is kleiner geworden. InEen is voornemens om samen met de kaderhuisartsen inclusiecriteria op te stellen voor CVRM. Verhouding hoofdbehandelaar in eerste en tweede lijn In de benchmark Transparante ketenzorg 12 wordt aangegeven dat een kwart van de patiënten met een doorgemaakte HVZ onder controle gehouden wordt door de specialist in de tweede lijn. In 2013 is dit 30%. 13 Met transmurale afspraken en prikkels voor de tweede lijn kunnen in de toekomst meer patiënten met een HVZ verantwoord worden terugverwezen naar de huisarts voor controle. Samenvattend, 4 % van de patiënten ingeschreven bij zorggroepen is onder behandeling voor hun hart- of vaatziekte via de keten-dbc CVRM. 70-80 % van de patiënten met HVZ heeft de huisarts als hoofdbehandelaar. Voortgang in proces- en uitkomstindicatoren Diverse individuele zorggroepen rapporteren over de voortgang in registratie van proces- en uitkomstindicatoren conform de zorginhoudelijke indicatoren van het NHG in de periode 2011-2013. Voorbeelden zijn die van het Eerstelijns Centrum Tiel (volgens de 10 stappen van de CRIT-methodiek) 28, het Huisartsenteam Etten-Leur 29 en Zio, Zorg in Ontwikkeling, regio Maastricht-Heuvelland 30. Van deze laatste groep huisartsen zijn ook de patiëntenervaringen gemeten. De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK) 12 bracht september 2013 het jaarrapport Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en CVRM uit. Voor de eerste maal rapporteren 27 zorggroepen de proces- en uitkomstindicatoren van het zorgprogramma CVRM van HVZ-patiënten (secundaire preventie) die gedurende het hele jaar 2012 bij de zorggroep in zorg waren. Medio 2014 bracht de nieuwe koepel van eerstelijns zorgorganisaties InEen (waarin het LOK is opgegaan) een tweede benchmark voor HVZ-patiënten uit op basis van rapportage van 39 zorggroepen alsmede een eerste inventarisatie bij patiënten zonder HVZ. Het betreft een uitvraag op vrijwillige basis. Veelal betreft de rapportage het eerste of tweede jaar van de ketenzorg voor CVRM, met alle aanloop problemen van dien. De kwaliteit en betrouwbaarheid van de cijfers zal in de komende jaren groeien. In 2013 zijn de data van 39 zorggroepen met in totaal 97.825 HVZ-patiënten opgenomen in een CVRM zorgprogramma, verwerkt. 13 Gemiddeld is 67% van de HVZ-patiënten in een CVRM zorgprogramma opgenomen, van de kleinste zorggroep 240 en van de grootste zorggroep 28.402 HVZ-patiënten. 15 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Procesindicatoren 2013 Per procesindicator wordt van alle zorggroepen tezamen het gemiddeld aantal HVZ-patiënten in het CVRMzorgprogramma weergegeven alsmede de spreiding tussen de zorggroepen (figuur 5). Zo is gemiddeld bij 83% van alle HVZ-patiënten de bloeddruk bepaald in het jaar er voor. Bij de zorggroep waar deze indicator het minst werd bepaald, gebeurde dit bij 33% van de HVZ-patiënten en in de zorggroep waar deze indicator het meest werd bepaald, werd deze bij 99% van de patiënten gemeten. Bij gemiddeld 66% van de patiënten is de mate van beweging vastgelegd en bij 44% is het voedingspatroon besproken. Bij één op de drie HVZ-patiënten is een compleet risicoprofiel vastgelegd. Meerdere zorggroepen hebben dit bij geen één patiënt vastgelegd, de meest voortvarende zorggroep bij 93% van de HVZ-patiënten. Figuur 5. % HVZ-patiënten in CVRM-zorgprogramma (inclusief spreiding tussen zorggroepen) bij wie procesindicatoren CVRM zijn vastgelegd in 2013, naar indicator 13 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 bloeddruk gemeten LDL gemeten glucose nuchter gemeten BMI gemeten rookstatus vastgelegd beweging vastgelegd voedinsgpatroon besproken risicoprofiel vastgelegd Net als in 2012 worden in 2013 laboratorium bepalingen systematischer geregistreerd dan consultgegevens zoals roken, BMI, mate van beweging en voedingspatroon. Wel neemt het verschil af. Het gemiddeld aantal HVZpatiënten per zorggroep waarvan geregistreerd is dat zij (ooit) een advies om te stoppen met roken, gezond te eten en/of meer te bewegen kreeg, bedraagt zo n 75 resp. 45% en 45%(niet in figuur). De registratie van bijna alle procesindicatoren is in 2013 toegenomen t.o.v. 2012. Er is een grote spreiding in het vastleggen van procesindicatoren tussen zorggroepen. Uitkomstindicatoren 2013 Het gaat hier om het percentage HVZ-patiënten dat deelneemt aan het zorgprogramma met een streefwaarde voor een systolische bloeddruk 140 mmhg, LDL-cholesterol 2,5 mmol/, BMI < 25 kg/m 2 alsmede het aantal rokers. In figuur 6 zijn van verschillende uitkomstindicatoren de waarden weergegeven. 16 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Figuur 6. % HVZ-patiënten in CVRM-zorgprogramma (inclusief spreiding tussen zorggroepen) bij wie uitkomst indicatoren CVRM zijn vastgelegd in 2013, naar indicator 13 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SYS BP 140 mmhg (<80 jr) LDL 2,5 mmol/l (<80 jr) BMI < 25 kg/m 2 rokers De uitkomstindicatoren van HVZ-patiënten van klinische parameters zoals LDL-cholesterol worden minder frequent geregistreerd dan die van procesindicatoren. Bij gemiddeld 68% van de HVZ-patiënten onder de 80 jaar wordt een bloeddrukwaarde lager of gelijk aan 140 mmhg gemeten en bij 48% een LDL-cholesterol lager of gelijk aan 2,5 mmol/l. Van gemiddeld 20% van de HVZ-patiënten is bekend dat zij roken. Vergelijking eerste met tweede lijn Het aantal patiënten begeleid op de vasculaire poli van het OLVG is tussen 2008 en 2012 met 50% toegenomen. Het OLVG heeft gedurende deze jaren de uitkomst- en effectindicatoren vastgelegd van de HVZ-patiënten en - op verzoek - de uitkomstindicatoren BMI en LDL-cholesterol nader uitgewerkt. Zo n 30% van de HVZ-patiënten heeft een BMI onder de 25 kg/m 2 en 84% een LDL 2,5 mmol/l. Een vergelijking met de benchmark in de eerstelijn 13 laat zien dat in de vasculaire poli 2x zoveel HVZ-patiënten een LDL 2,5 mmol/l bereiken. Eerste inventarisatie bij patiënten zonder HVZ in 2013 13 In 2013 hebben 23 zorggroepen voor het eerst data aangeleverd over de groep patiënten met een verhoogd risico op HVZ. De inclusiecriteria dienen verduidelijkt te worden. 20% van de patiënten in het zorgprogramma heeft een bloeddruk > 140 mmhg en 65% van degenen met een LDL > 2,5 mmol/l wordt niet medicamenteus behandeld. Uitkomsten van benchmarks zorgverzekeraars Enkele zorgverzekeraars rapporteren de voortgang in registratie van proces- en uitkomstindicatoren aan de hand van een minimale data set, zowel voor de groep HVZ-patiënten als voor patiënten met een verhoogd risico op HVZ. In de toekomst zullen zij aansluiten bij de landelijke benchmark Transparante Ketenzorg. In 2012 is door CZ een benchmark onder de zorggroepen in het preferente gebied gehouden. Ca. de helft hiervan rapporteert in dat jaar, niet alleen over HVZ-patiënten, maar ook over de hoog risicogroep. De gemiddelde leeftijd van HVZ-patiënten bedraagt zo n 70 jaar en die van hoog-risico groepen 64 jaar. De proces- en uitkomstindicatoren worden van beide groepen tezamen gepresenteerd. Het gemiddelde percentage patiënten waarvan de waarde is geregistreerd komt sterk overeen met die uit de benchmark van het LOK onder alleen HVZ-patiënten. 12 In de benchmark van Menzis onder degenen waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is, zijn proces- en uitkomstindicatoren ook van ca. de helft van de zorggroepen vastgelegd van 3 doelgroepen: HVZ-patiënten, hoogrisicogroepen ( 10% 10-jaars CVD-sterfte risico) en matig verhoogd risico ( 5-< 10%-jaarsrisico). (6) (6) Gebaseerd op risicoschatting multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006 3. 17 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

4. Hoe ervaren patiënten hun zorg? Effect van patiëntgericht werken van 2010 naar 2012 In de negen praktijkprojecten (4) van het ZonMW-programma Disease Management Chronische Ziekten werden sommige interventies meer gericht op professionals, andere op patiënten. Binnen alle ingezette interventies stond uiteindelijk de patiënt centraal. Het ibmg onderscheidt o.a. de volgende meer op de patiënt gerichte interventies 22 : Maatschappij: gezondheidsmarkt, betrekken van patiëntenverenigingen, familie participatie, meer regulier contact met verschillende zorgverleners Zelfmanagement: persoonlijk behandelplan/ individueel zorgplan, opstellen van een risicoprofiel, kennis bevordering, hulp bij leefstijlinterventies (o.a. stoppen met roken, bewegingsprogramma s, gezond eten), coachende rol van hulpverleners voor patiënten om zelfmanagement te bevorderen Besluitvorming: periodieke evaluatie van interventies en streefdoelen, meten van patiënt tevredenheid Zorgproces: periodieke discussies tussen professionals (en patiënten) ICT: electronisch patiënten systeem met patiënten portal Op basis van een vragenlijst met 36 items (SF-36; schaal 0-100) afgenomen bij patiënten met (verhoogd risico op) HVZ werd van 2010 naar 2012 aangetoond dat de ervaren gezondheidstoestand/fysieke kwaliteit van leven bij (22; appendix hoofdstuk 6/7) patiënten in alle projecten verbeterde (figuur 7). Figuur 7. Lange termijn effecten op de fysieke kwaliteit van leven (SF-36) gemeten (range 0-100) in de negen CVRM praktijkprojecten 22 50 48 46 44 42 40 38 36 OLVG Heelkom ROHA SGE Maarssenbroek Rijnstate Radboud MCOW Huizen Totaal 2010 2012 Ook konden lange termijn veranderingen in gezondheidsgedrag tussen 2010 en 2012 aangetoond worden. Patiënten zijn op meer dagen in de week gaan bewegen (meer dan 30 minuten per dag): van 4,95 naar 5,64 dagen per week. Ook wordt er minder gerookt: van 17% naar 14%. Op basis van een evaluatie van de praktijkprojecten in het ZonMW Disease Management Chronische Ziekten 22 concludeert het ibmg t.a.v. de patiënten uitkomsten dat Het gezondheidsgedrag van patiënten verbetert: zij gaan meer bewegen en minder roken Na 2 jaar de fysieke kwaliteit van leven verbetert, hoewel de mentale kwaliteit van leven verslechtert De klinische uitkomsten zoals LDL-cholesterol en glucose - op basis van registratie van huisartsen - verbeteren 18 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

De achteruitgang in mentale kwaliteit van leven heeft mogelijk te maken met de focus van de disease management programma s op fysiek functioneren en leefstijl van patiënten, en te weinig aandacht voor het algemeen welzijn zoals onderhouden van sociale relaties. 41 Ervaringen van patiënten van 2008/2009-2012/2013 Los van de interventies ter implementatie van de zorgstandaard is in zijn algemeenheid gekeken hoe de opvattingen en ervaringen van mensen met HVZ in de periode 2008/2009 tot 2012/2013 zijn veranderd. Hiertoe zijn in deze twee perioden analyses verricht bij HVZ-patiënten die deelnamen aan het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten. 31 Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten Het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten (NPCG) van het NIVEL bestaat uit circa 3500 thuiswonende mensen met chronische ziekten en/of matige tot ernstige lichamelijke beperkingen in de leeftijd vanaf 15 jaar. Deze mensen zijn voor het panel geselecteerd via een groot aantal huisartsenpraktijken (landelijke steekproeven) op basis van medische diagnoses en via bevolkingsonderzoek (POLS, WoON) op basis van een screeningsinstrument ter vaststelling van de aanwezigheid, aard en ernst van functiebeperkingen. Door de manier waarop het panel is opgezet vormt het een landelijk representatieve steekproef van mensen met chronische ziekten en/of beperkingen. Deelnemers aan het NPCG vullen twee keer per jaar, in april en oktober, een schriftelijke of internetenquête in. Vaste onderwerpen van vragenlijsten zijn o.a. het gebruik van zorg, zelfmanagement en de behoefte aan ondersteuning daarbij, en de ervaren kwaliteit van zorg 31. Op verzoek van De Hart&Vaatgroep/Hartstichting zijn aanvullend analyses verricht bij patiënten met HVZ (dezelfde ICPC codes zijn geïncludeerd als in het NHG document inzake indicatoren bij patiënten met bekende HVZ in de huisartsenzorg) 25. De volgende thema s worden besproken : 4a. Kwaliteit van leven en beoordeling functioneren 4b. Ervaren regie over eigen leven 4c. Ervaren kennis, vaardigheden en vertrouwen voor zelfmanagement (=patiëntenactivatie) 4d. Zelfmanagementtaken en ondersteuningsbehoeften 4e. Gebruik van zorg 4f. Ervaren kwaliteit van zorg Nadere toelichting van enkele organisatorische indicatoren: 4g. Individueel zorgplan 4h. Centrale zorgverlener 19 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Hoe ziet de groep patiënten met HVZ in het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten er uit? De groep patiënten met HVZ t.o.v. de totale groep mensen met een chronische ziekte: is gemiddeld genomen ouder omvat meer mannen heeft meer multimorbiditeit heeft vaker matige of ernstige lichamelijke beperkingen heeft hetzelfde opleidingsniveau Binnen de totale groep patiënten met HVZ (n=702) zijn de meest voorkomende diagnoses: acuut myocardinfarct (26%) angina pectoris (22%) beroerte (18%) Bij 64% van deze HVZ-patiënten is sprake van multimorbiditeit. De meest voorkomende aandoeningen naast HVZ zijn daarbij: diabetes mellitus (24%) COPD (10%) boezemfibrilleren (8%) De gemiddelde leeftijd bedraagt 70 jaar. Ca. 68% is man. De ziekte duur bedraagt zo n 11-14 jaar. 4a. Kwaliteit van leven en beoordeling functioneren Zowel in 2008 als 2012/2013 beoordeelt ongeveer 75% van de mensen met HVZ hun functioneren als (zeer) goed tot uitstekend en een vergelijkbaar deel geeft aan (zeer) tevreden en gelukkig te zijn met het leven. Deze uitkomst verschilt niet van het oordeel van de totale groep chronisch zieken zoals die in het NPCG voorkomt. Wel voelen mensen met HVZ zich gelukkiger en zijn meer tevreden met het leven (72-79%) dan de gemiddelde groep chronisch zieken (58-65%). Mensen met HVZ met multimorbiditeit lijken hun algemene gezondheid, functioneren, tevredenheid en geluk minder vaak als positief te waarderen, echter deze verschillen zijn niet significant. 4b. Ervaren regie over eigen leven Ervaren regie over het eigen leven is gemeten met een item uit de Impact op Participatie en Autonomie (IPA) vragenlijst. Met de vragenlijst worden belemmeringen in participatie en autonomie geëvalueerd. In 2012 beoordeelt 63% van de HVZ-patiënten de mogelijkheid om zelf te bepalen wat men doet en te leven op de manier waarop men dat wil als goed tot zeer goed. Dit is vergelijkbaar met de totale groep mensen met een chronische ziekte (61%). Van de mensen zonder multimorbiditeit beoordeelt 79% de mogelijkheid om te leven zoals zij dit willen als goed, terwijl dit in de groep met multimorbiditeit 58% is (dit is significant verschillend). 4c. Patiëntenactivatie Om te meten in hoeverre patiënten over voldoende bagage beschikken om op een actieve wijze om te gaan met hun eigen ziekte en zorg is de in de VS ontwikkelde Patient Activation Measure (PAM; Hibbard e.a., 2004) vragenlijst gebruikt. Deze meet op 4 niveaus de aanwezigheid van kennis en vaardigheden voor zelfmanagement, alsmede het vertrouwen om deze kennis en vaardigheden toe te passen in de dagelijkse omgang met de ziekte (zie figuur 8). 20 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art