Het effect van neurotoxiciteit als bijwerking van cytostatica op de kwaliteit van leven

Onderzoeken Het effect van neurotoxiciteit als bijwerking van cytostatica op de kwaliteit van leven Auteurs K.M.E. de Kleine-Bolt, keuze co-assistent interne geneeskunde, M. Bax, verpleegkundig specialist oncologie, dr. S. Houterman, epidemioloog, prof. dr. A.J.J.M. Vingerhoets, psycholoog*, dr. G. Vreugdenhil, internistoncoloog Samenvatting Perifere neurotoxiciteit is een veelvoorkomende bijwerking van cytostatica en heeft effect op kwaliteit van leven van kankerpatiënten. Het doel van deze cross sectionele studie is om de impact van neurotoxiciteit veroorzaakt door chemotherapie op de dagelijkse activiteiten en op kwaliteit van leven te onderzoeken door middel van een bestaande vragenlijst (FACT/GOG-Ntx), een voor deze studie speciaal ontwikkelde vragenlijst (de Chemotherapy Induced Neurotoxicity Questionnaire (CINQ)) en de polyneuropathie score (PNP). In totaal zijn er 91 patiënten geïncludeerd van wie 27 patiënten nog geen chemotherapie en 64 patiënten minimaal drie kuren chemotherapie hadden gehad. Er was een significant verschil in kwaliteit van leven (p=0,01) en in klachten van neurotoxiciteit (p=0,002) tussen deze twee groepen. In de met chemotherapie behandelde groep had 16% van de patiënten een lichte, 56% een matige en 28% een zware polyneuropathie. De CINQ laat significante correlaties zien met de FACT/GOG-Ntx (r=-0,71; p<0,001) en de PNP score (r=0,51; p<0,001). Uit deze studie kan worden geconcludeerd dat de CINQ geschikt lijkt voor toepassing in onderzoek naar de gevolgen van chemotherapie geïnduceerde neurotoxiciteit op het dagelijks functioneren. Gezien de hoge prevalentie van neuropathie in deze studie en de grote impact op kwaliteit van leven is aandacht hiervoor in de klinische praktijk belangrijk. Voor patiënten die palliatieve chemotherapie ondergaan kan dit betekenen dat dosisreductie eerder noodzakelijk is. De CINQ kan een beslissing hierin ondersteunen. Trefwoorden Kwaliteit van leven, neurotoxiciteit, cytostatica Correspondentie: mebolt@hotmail.com * hoogleraar gezondheidspsychologie Universiteit van Tilburg Inleiding Verschillende cytostatica, zoals vinca-alkaloïden, platinaverbindingen en taxanen kunnen klachten geven van perifere neuropathie 1, wat een belangrijk effect kan hebben op de kwaliteit van leven 2-6. Het type oncolyticum, de dosering per keer, de therapieduur en de cumulatieve dosering zijn belangrijke factoren die de kans op en de ernst van neuropathie beïnvloeden. Door additie of synergie, als gevolg van het gebruik van combinaties van (al dan niet neurotoxische) oncolytica, neemt de kans op neuropathie toe 7. Afhankelijk van het type oncolyticum ontstaat er een pure sensorische en pijnlijke neuropathie (bij cisplatina, oxaliplatine en carboplatine) of een gecombineerde sensomotorische neuropathie met of zonder betrokkenheid van het autonome zenuwstelsel (vincristine en taxol) 2,8,9. In sommige gevallen kunnen de symptomen zelfs verergeren na het stoppen van de chemotherapie. Dit fenomeen wordt coasting genoemd en wordt vaak gezien bij het stoppen van een behandeling met cisplatina 9. Er wordt veel onderzoek gedaan naar mogelijke behandelingen om perifere neuropathie te voorkomen met veelbelovende maar zeer wisselende resultaten 1,8-14. Daardoor is er nog geen standaardbehandeling om neurotoxiciteit te voorkomen of te verminderen 10,15. Potentiële middelen zouden moeten worden geëvalueerd in prospectieve, gerandomiseerde en gecontroleerde clinical trials 1,11,12. Op dit moment is de behandeling van perifere neuropathie symptomatisch. Een mogelijkheid om perifere neuropathie te voorkomen is om de dosis of het schema van de chemotherapie aan te passen 16. Er zijn verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten die kwaliteit van leven meten bij kankerpatiënten. De Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) 2,3,4,17 en de Quality of Life Questionnaire (QoLQ) van de European ORganization for the Treatment of Cancer (EORTC) 5,18 zijn de meest gebruikte. Voor de bijwerking neurotoxiciteit zijn aanvullingen gemaakt, zoals de FACT-Taxane 2 en de Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity (FACT/GOG-Ntx) 5. Ook op de EORTC QLQ-C30 is een aanvulling gemaakt gericht op neuro toxiciteit, de CHemotherapy Induced Peripheral neuropathy (CHIP) vragenlijst 7 welke eenmalig in de literatuur wordt genoemd 6. Een nadeel van deze aanvullende vragenlijsten is dat niet duidelijk naar voren komt wat het effect van de neurotoxiciteit op het dagelijkse leven is en hoe vervelend de patiënten de neurotoxiciteit vinden. In een studie van Leonard et al. 19 naar kwaliteit van leven bij neurotoxiciteit als gevolg van het gebruik van oxaliplatine is een uitgebreidere vragenlijst gebruikt. Ook in dit onderzoek wordt vermeld dat de neurotoxiciteit de kwaliteit van leven vermindert, maar niet in welke mate of op welke manier. 183

Het doel van dit onderzoek is om inzicht te verkrijgen in de gevolgen van neurotoxiciteit veroorzaakt door chemotherapie op de kwaliteit van leven en op de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Hiervoor is de Chemotherapy Induced Neurotoxicity Questionnaire (CINQ) ontwikkeld aan de hand van een bestaande vragenlijst 19 en aanvullende gegevens uit interviews. Om de CINQ te toetsen is een gevalideerde vragenlijst gebruikt, de FACT/GOG-Ntx. De polyneuropathie score (PNP) is gebruikt als maat voor neurotoxiciteit. Patiënten en methode Onderzoekspopulatie Alle patiënten die taxanen, vinca-alkaloïden en/of platinaverbindingen gingen gebruiken of minder dan een maand geleden de laatste chemokuur met bovengenoemde middelen hadden gekregen en tussen eind oktober 2006 en maart 2007 de polikliniek oncologie in Máxima Medisch Centrum bezochten, werden geïncludeerd. Exclusieciteria waren geen informed consent van de patiënt en onvermogen van de patiënt om zelfstandig de vragenlijst in te vullen. Vier patiënten voldeden niet aan de inclusiecriteria (bij een patiënt werd de test pas een halfjaar na de laatste chemokuur afgenomen, een patiënt had hersenmetastasen waardoor veel uitval, een patiënt had een hoge dwarslaesie en daardoor al veel problemen met ADL en een patiënt gaf geen informed consent). Patiënten werden eenmalig gemeten. Hierdoor ontstonden twee onafhankelijke groepen die met elkaar vergeleken konden worden. - CT : oncologische patiënten voor chemotherapie. - CT+: oncologische patiënten die minimaal drie kuren met taxanen, vinca-alkaloïden en/of platinaverbindingen hadden gehad tot een maand na het beëindigen van de chemotherapie. Metingen De Chemotherapy Induced Neurotoxicity Questionnaire (CINQ) is ontwikkeld aan de hand van een bestaande vragenlijst uit een onderzoek van Leonard 19 en de gegevens uit interviews met zeven oncologiepatiënten. Deze interviews betroffen een uitgebreide lijst met vragen over neurotoxiciteit en een aantal open vragen. Als patiënten klachten hadden, moesten ze aangeven hoe erg ze dat vonden en of het hen belemmerde in hun dagelijks functioneren. Voorbeelden zijn: Geven klachten aan de handen problemen in het huishouden? Zo ja, wat voor problemen? Hebt u door klachten aan handen of vingers problemen met het aan- en uitkleden? Zo ja, waar hebt u moeite mee? In de interviews kwam duidelijk naar voren dat zowel de klachten als de beleving van de klachten van polyneuropathie wisselend waren per patiënt. Nadat de CINQ was aangevuld met extra vragen uit de interviews werd de vragenlijst door verschillende deskundigen van kritisch commentaar voorzien en aangepast. De CINQ bestaat uit vier delen (deel A, B, C en D). Deel A gaat over symptomen van de bovenste extremiteiten, deel B over de onderste extremiteiten en deel C over de mond en het aangezicht, met als aanvulling respectievelijk Aa, Ba en Ca die ADL meten. Het aanvullende deel D bevat vragen over autonome klachten, de omgeving van de patiënt en invloed op werk en hobby en tot slot een vraag over de mate waarin de klachten van neurotoxiciteit volgens de patiënt zijn of haar kwaliteit van leven vermindert. Als een patiënt symptomen heeft dan moet aangegeven worden hoeveel last de patiënt van de symptomen heeft op een Likert schaal (bijna niet tot erg veel). Daarnaast moet op een Likert schaal (bijna geen last tot veel last) aangegeven worden of de symptomen de dagelijkse activiteiten beïnvloeden. Voor de validatie van de CINQ is gebruik gemaakt van een bestaande gevalideerde vragenlijst, de FACT/ GOG-Ntx vragenlijst 2,3 Dit instrument is sinds 1987 in ontwikkeling 20. De ontwikkeling is begonnen met een kernvragenlijst, de FACT-G, waarbij de G staat voor general. De FACT-G is een 27 item vragenlijst, verdeeld over vier primaire kwaliteit van leven gebieden, te weten lichamelijk welbevinden, sociaal welzijn en welzijn van het gezin/familie, emotioneel welzijn en functioneel welzijn. Deze vragenlijst is toepasbaar op patiënten met elke vorm van kanker. De FACT/ GOG-Ntx is dezelfde vragenlijst als de FACT-G met een aanvulling van elf vragen over klachten van neurotoxiciteit. Om neurotoxiciteit in te delen zijn meerdere schalen ontwikkeld, waaronder de PNP score. Deze score bestaat uit vier onderdelen: sensorische symptomen, vibratiezin getest met een 128 Hz stemvork, kracht en de peesreflexen 13,21. De PNP score is in meerdere studies succesvol toegepast 13, 21-23. Score 0 betekent dat er geen sprake is van neurotoxiciteit, score 1-3 van milde neurotoxiciteit, score 4-6 van matige neurotoxiciteit en score groter dan 6 van ernstige neurotoxiciteit. In de groep waarin de patiënten minimaal drie chemokuren hebben gehad zijn de patiënten op een willekeurig tijdstip in het beloop van hun chemokuur gemeten. Daardoor is er een steekproef ontstaan die de mate van neurotoxiciteit tijdens chemotherapie weergeeft. Statistische analyse Een verschil in neuropathie en kwaliteit van leven tussen de patiënten die geen chemotherapie en degenen die minimaal drie kuren chemotherapie hadden gehad, werd getoetst met de Mann-Whitney test. De samenhang tussen de verschillende meetinstrumenten werd berekend aan de hand van correlatie. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd gebruikt als significantieniveau. Resultaten Demografische variabelen In totaal werden er 91 patiënten geïncludeerd in deze studie, 27 patiënten die nog geen chemotherapie en 64 patiënten die minimaal drie kuren chemotherapie hadden gehad. In tabel 1 staan de patiëntkarakteristieken. Er was geen verschil in gemiddelde leeftijd tussen de beide groepen (58 jaar voor de groep die geen chemotherapie had gehad en 61 voor de groep die meer dan 184

De Kleine-Bolt et al. drie chemokuren had gehad). Er zaten in beide groepen iets meer vrouwen. Wat betreft het doel van de chemotherapie kwamen beide groepen goed overeen. Dertig procent van de patiënten die startten met chemotherapie en 36% van de patiënten die al minimaal drie chemokuren hadden gehad, kreeg een adjuvante behandeling. Voor een palliatieve behandeling waren deze cijfers respectievelijk 59% en 50%. Invloed neurotoxiciteit op kwaliteit van leven In tabel 2 staan de scores voor neurotoxiciteit voor de verschillende meetinstrumenten. Voor alle meetinstrumenten geldt dat patiënten voorafgaand aan de chemotherapie significant minder klachten van neurotoxiciteit hadden dan patiënten die tenminste drie kuren chemotherapie hadden gehad. Voor de PNP score betekent dit bijvoorbeeld dat de patiënten die geen chemotherapie hadden gehad gemiddeld een score van 3 hadden en patiënten die midden in hun chemotherapie kuur zaten gemiddeld een score van 5. Tabel 1. Patiënt karakteristieken Groep CT * Groep CT+** n=27 n=64 Gesl. man n / vrouw n 11/16 24/40 41%/59% 38%/62% Gem. leeft. (min./max.) 58 (36/79) 61 (36/81) SD 11,7 SD 10,5 Neo-adjuvant n (%) 1 (4%) 2 (3%) Adjuvant n (%) 8 (30%) 23 (36%) Curatief n (%) 2 (7%) 7 (11%) Palliatief n (%) 16 (59%) 32 (50%) Soort kanker Mammacarcinoom 5 (18%) 13 (20%) Coloncarcinoom 10 (37%) 15 (23%) Sigmoïdcarcinoom 2 (7%) 3 (5%) Rectumcarcinoom 4 (15%) 3 (5%) Maagcarcinoom 0 5 (8%) Non Hodgkin Lymfoom 1 (4%) 8 (13%) Prostaatcarcinoom 0 7 (11%) Ovariumcarcinoom 1 (4%) 5 (8%) Pseudo myxoom peritonei 1 (4%) 0 Longcarcinoom 0 (0%) 2 (3%) Endometriumcarcinoom 0 (0%) 2 (3%) Larynxcarcinoom 1 (4%) 0 M. Kahler 1 (4%) 0 M. Hodgkin 1 (4%) 0 Oesofaguscarcinoom 0 1 (2%) Soort chemotherapie Oxaliplatine 16 (60%) 21 (32%) Paclitaxel 5 (20%) 11 (17%) Docetaxel 0 12 (19%) Carboplatine 0 1 (2%) Cisplatine 2 (7%) 8 (13%) Vincristine 2 (7%) 7 (11%) Vinblastine 1 (3%) 0 Taxol & Carbopl 1 (3%) 4 (6%) * CT : patiënten zonder chemotherapie ** CT+: patiënten met meer dan drie chemokuren In tabel 3 is een overzicht gegeven van de mate van neurotoxiciteit volgens de PNP score. In de groep die minimaal drie keer chemotherapie had ontvangen, had 16% een milde, 56% een matige en 28% een ernstige polyneuropathie. De vragen van de CINQ krijgen een score van 0 tot en met 5, waarbij 0 geen klachten betekent en 5 staat voor heel veel last van klachten (tabel 4). Er bestond een significant verschil in de mate van klachten van paresthesieën van de bovenste (p<0,001) en onderste extremiteiten (p=0,008) en dysesthesieën van de onderste extremiteiten (p=0,003) tussen de patiënten die geen chemotherapie en de patiënten die minimaal drie kuren hadden gehad. De CINQ laat zien dat patiënten die minimaal drie chemokuren hebben gehad significant meer last hadden van de fijne motoriek vergeleken met de groep die geen chemotherapie had gehad. Hierdoor kregen ze problemen met het dichtknopen van een blouse (p=0,007). Verder merkten patiënten dat het schrijven moeizamer ging (p=0,02) en dat het oprapen van kleine dingen lastiger werd (p=0,03). Kou vormde een probleem als mensen dingen uit de koelkast wilden pakken (p=0,01). Daarnaast kregen patiënten last van pijn uitgelokt door kou als ze buiten kwamen (p=0,006). Patiënten hadden moeite met het eten (p=0,04) en drinken (p=0,01) van koud voedsel. Daarnaast gaven mensen aan last te hebben van een verminderde controle over de blaas (p=0,04). Tabel 2. Mate van verschil in neurotoxiciteit bij verschillende meetinstrumenten meet- Groep CT * Groep CT+** p-waarde instrumenten (n = 27) (n = 64) Score Score FACT/-GOG Ntx 121 (± 13) 112 (± 19) 0,01 NtxS *** 40 (± 4) 33 (± 8) <0,001 PNP 3 (± 2) 5 (± 2) <0,001 CINQ 26 (± 29) 71 (± 73) 0,002 * CT : patiënten zonder chemotherapie ** CT+: patiënten met meer dan drie chemokuren *** NtxS item over neurotoxiciteit van FACT Tabel 3. Mate van neurotoxiciteit volgens PNP score bij de chemotherapie groep (n=64) Chemotherapie PNP 0 PNP 1-3 PNP 4-6 PNP >6 Oxaliplatin (n=21) 0 2 (10%) 14 (66%) 5 (24%) Paclitaxel (n=11) 0 1 (8%) 5 (46%) 5(46%) Docetaxel (n=12) 0 3 (25%) 6 (50%) 3 (25%) Carboplatin (n=1) 0 0 1 (100%) 0 Cisplatin (n=8) 0 3 (37%) 4 (50%) 1 (13%) Vincristine (n=7) 0 0 5 (71%) 2 (29%) Vinblastine (n=0) 0 0 0 0 Paclitaxel+Carb (n=4) 0 1 (25%) 1 (25%) 2 (50%) 185

Volgens de CINQ vonden de patiënten dat ze door deze klachten minder goed voor hun omgeving konden zorgen (p=0,02). Mensen bleven wel eens thuis vanwege de klachten van neurotoxiciteit (p=0,005) en ze gaven aan dat ze moeite hadden met het accepteren van de klachten (p=0,005). Daarnaast werd er aangegeven dat de klachten het uitoefenen van hobby s waarbij sporten (p=0,03) en tuinieren (p=0,04) werden genoemd, belemmerden. Bij de laatste vraag vonden de patiënten dat de kwaliteit van leven verminderde door de klachten van neurotoxiciteit (p<0,001). Samenhang tussen de meetinstrumenten Er was een significante correlatie tussen de FACT/ GOG-Ntx, het item Ntx (NtxS) welke specifiek de neurotoxiciteit meet, de PNP score en de CINQ. Bij een aantal waarden was de correlatie negatief, omdat bij de CINQ een hogere score meer neurotoxiciteit betekent en bij de FACT/GOG-Ntx een lagere score meer neurotoxiciteit en een verminderde kwaliteit van leven. De correlatie tussen de FACT/GOG-Ntx en de CINQ was -0,71 (p<0,001), de correlatie tussen de Ntx en de CINQ -0,81 (p<0,001) en de correlatie tussen de PNP score en de CINQ 0,51 (p<0,001). Bespreking Uit dit onderzoekt blijkt dat polyneuropathie veroorzaakt door cytostatica de kwaliteit van leven vermindert. De meerwaarde van deze studie is dat we gekeken hebben naar de consequenties hiervan op de ADL. De resultaten laten zien dat patiënten vooral problemen krijgen met de fijne motoriek en daardoor met aan- en uitkleden, schrijven en kleinere voorwerpen oppakken. Daarnaast blijkt dat veel patiënten klachten krijgen van paresthesieën uitgelokt door kou. Ook geven patiënten aan het moeilijk te vinden de klachten te accepteren. Literatuurstudie laat zien dat bij vinca-alkaloïden, platinaverbindingen en taxanen neurotoxiciteit ruimschoots is bewezen. Bij paclitaxel heeft 83-100% van de patiënten symptomatische klachten van neurotoxiciteit 16. Evenals bij paclitaxel zijn bij docetaxel de klachten voornamelijk sensorisch van aard 1,9. De incidentie van neurologische toxiciteit bij vincristine is 68-92% 9. Bij cisplatine is de incidentie 47-50%. Carboplatine is veel minder neurotoxisch dan cisplatine. De incidentie van neurotoxiciteit is tenminste een factor tien lager dan bij cisplatine 14. Bij oxaliplatin is de incidentie van de vroege vorm van neurotoxiciteit 97%. Patiënten krijgen hierbij in de eerste week klachten van paresthesieën, waarna de klachten verminderen. Wat betreft symptomen en prognose is de late vorm van neurotoxiciteit van oxaliplatine vergelijkbaar met die van cisplatine 9,11,15, 24. In deze studie werd een groep patiënten voor chemotherapie vergeleken met een groep patiënten die midden in hun chemotherapie zat. Deze groepen zijn goed met elkaar te vergelijken, omdat de demografische variabelen van beide groepen overeenkomen. Doordat de patiënten op een verschillend moment voor of tijdens de chemotherapie werden gemeten, ontstaat er een algemeen beeld van de kwaliteit van leven tijdens de chemotherapie in plaats van op een bepaald tijdstip tijdens een bepaalde chemotherapiekuur. Deze studie laat zien dat tijdens de chemotherapie 16% een milde polyneuropathie heeft, 56% een matige en 28% een ernstige polyneuropathie. Dit betekent dat polyneuropathie veel voorkomt tijdens de behandeling met chemotherapie. De patiënten hebben een significant hogere PNP score tijdens de chemotherapie dan voor aanvang van de therapie. Deze uitslag valt moeilijk te vergelijken met eerder genoemde literatuur, omdat hierin apart naar verschillende soorten chemotherapeutica is gekeken. Daarnaast is er geen eenheid in gradatie van neurotoxiciteit. In de ene studie wordt een WHO (World Health Organization) classificatie, een ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) score of een Ajani score gebruikt, terwijl in andere studies de mate van neurotoxiciteit wordt uitgedrukt met behulp van zenuwgeleidingsonderzoek, EMG of N. suralis biopten 7. Naar de invloed van neurotoxiciteit op de kwaliteit van leven zijn ook een aantal onderzoeken gedaan met behulp van de FACT-Taxane 2, de FACT/GOG-Ntx 5 en de EORTC C30 6 7. Een nadeel van deze vragenlijsten is dat niet duidelijk naar voren komt wat het effect van de neurotoxiciteit op het dagelijkse leven is omdat de vragenlijsten te globaal blijven. Ook wordt door de vragenlijsten niet duidelijk hoe vervelend mensen de klachten van neurotoxiciteit ervaren. Tabel 4. Gemiddelde score CINQ bij de nulgroep en de chemotherapiegroep Vraag Groep CT * (n=27) Groep CT+** (n=64) p-waarde Score ± SD (range) Score ± SD (range) A1d1 Paresthesie bov. extr. 0,2 ± 0,5 (0-2) 1,5 ± 1,7 (0-5) p< 0,001 A2d1 Dysesthesie bov. extr. 0,2 ± 0,7 (0-3) 0,7 ± 1,2 (0-4) p= 0,07 B1d1 Paresthesie onderste extr. 0,3 ± 0,9 (0-3) 1,3 ± 1,8 (0-5) p= 0,008 B2d1 Dysesthesie onderste extr. 0,2 ± 0,7 (0-3) 1,2 ± 1,7 (0-5) p= 0,003 C7d1 Paresthesie mond 0,2 ± 0,8 (0-4) 0,6 ± 1,2 (0-5) p= 0,1 C10d1 Paresthesie gelaat 0,2 ± 0,8 (0-4) 0,3 ± 0,9 (0-4) p= 0,1 * CT : patiënten zonder chemotherapie ** CT+: patiënten met meer dan drie chemokuren 186

De Kleine-Bolt et al. De FACT/GOG-NTx geeft aan dat voor mensen tijdens de chemotherapiekuur de kwaliteit van leven significant is verminderd ten opzichte van patiënten die nog geen chemotherapie hebben gehad. Daarnaast is naar de impact op de algemene dagelijkse verrich tingen gekeken met behulp van de CINQ. Voor de klachten van neurotoxiciteit betekent dit volgens de CINQ dat de patiënten significant meer last krijgen van paresthesieën van de bovenste en onderste extremiteiten en dysesthesieën van de onderste extremiteiten. Dit betekent voor de ADL dat patiënten last hebben van de fijne motoriek, waardoor ze problemen krijgen met het aan- en uitkleden. Daarnaast vormt kou een probleem. Dit kan worden verklaard doordat 33% van de patiënten in de studie oxaliplatin krijgt. Hiervan is bekend dat pa tiënten paresthesieën krijgen uitgelokt door kou 1,9,11,15,24. Daarnaast geven patiënten aan last te hebben van een verminderde controle over de blaas. Volgens de CINQ hebben deze klachten impact op het sociale functioneren in zodanige mate dat de patiënten vinden dat hierdoor de kwaliteit van leven vermindert. Bij de beoordeling of de CINQ een valide vragenlijst is, hebben we de correlatie tussen de verschillende meetinstrumenten berekend. Tussen alle meetinstrumenten (de FACT, de PNP en de CINQ) bestaat een significante correlatie. Mogelijk kan hieruit worden geconcludeerd dat bij verergering van de klachten van neurotoxiciteit de kwaliteit van leven minder wordt. De CINQ geeft een uitgebreider beeld van de invloed van neurotoxiciteit op het algemeen dagelijks functioneren dan de FACT/GOG-Ntx. Door de CINQ hebben we een duidelijker beeld gekregen van wat de klachten van neurotoxciteit betekenen voor de patiënten. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Deel A, B en C van de CINQ hebben bij de vragen twee antwoordkolommen. De eerste kolom vraagt: Hoeveel last van de symptomen had u? en de tweede kolom vraagt Hoeveel invloed hadden de symptomen op het dagelijkse leven? Veel patiënten vulden bij beide kolommen hetzelfde antwoord in of vergaten de tweede kolom in te vullen. Door de aanvulling die op de vragenlijst is gemaakt worden de dagelijkse dingen specifieker nagevraagd. Dit geeft een duidelijker beeld van de mate van last van neurotoxiciteit in het dagelijks leven. Voor verder onderzoek zou de tweede kolom achterwege gelaten kunnen worden. De laatste vraag over de kwaliteit van leven zou anders gesteld moeten worden. Patiënten kunnen namelijk geen 0 scoren op deze vraag als ze helemaal geen klachten hebben, maar moeten dan een 1 invullen. Ook deze vraag zou met een ja en een nee beantwoord moeten kunnen worden. De (afname van de) CINQ neemt ongeveer dertig minuten in beslag. Zeker de eerste keer is het van belang om te controleren of de vragenlijst juist wordt ingevuld. De vragenlijst is met name geschikt voor het gebruik voor oxaliplatin, maar kan zeker ook voor andere cytostatica worden gebruikt. Een mogelijkheid is om twee versies te maken, waarbij voor onderzoek met andere cytostatica de onderdelen die neurotoxiciteit als gevolg van kou navragen weggelaten kunnen worden. Conclusie Klachten van neurotoxiciteit hebben volgens dit onderzoek een grote invloed op het dagelijkse leven. Voor de oncoloog is het van belang om door te vragen naar klachten van neurotoxiciteit. De ernst van de klachten moet goed worden ingeschat, omdat de consequenties voor verdere behandeling groot kunnen zijn. Nog steeds zijn er geen werkzame, preventieve maatregelen om neurotoxiciteit te voorkomen 1,8,9,16. Bij palliatieve behandeling heeft dit veel waarde omdat de kwaliteit van leven belangrijker is dan de kwantiteit van leven. In de CAIRO 3 studie wordt onder graad 2 neuro toxiciteit verstaan: sensibele veranderingen of paresthesieën die interfereren met de functie maar niet met de ADL, persisterende (pijn >14 dagen) pijnlijke paresthesieën / functionele beperking 25. Hierbij wordt het advies gegeven te stoppen met oxaliplatin tot vermindering van klachten en daarna verder te gaan na een dosisreductie van 50%. Hierin zou de CINQ een goed meetinstrument kunnen zijn om de mate van functionele beperking en de invloed op de ADL te kunnen meten. Bij neurotoxiciteit is het goed patiënten door te sturen naar een oncologisch verpleegkundige voor praktische adviezen. Voor de verpleegkundige is het van belang om de klachten van neurotoxiciteit goed na te vragen. Daarnaast is goede voorlichting belangrijk. Een glas water op kamertemperatuur kan al te koud zijn, net zoals deurklinken en andere metalen voorwerpen. Tijdens de voorlichting is het belangrijk dat ook onderwerpen zoals incontinentieproblematiek worden besproken. Voor verder onderzoek naar preventie van neurotoxiciteit kan de CINQ een goed hulpmiddel zijn om de klachten duidelijk in kaart te brengen. Literatuur 1. Verstappen CP, Heimans JJ, Hoekman K. Neurotoxic Complications of chemotherapy in patients with cancer: clinical signs and optimal management. Drugs 2003; 63: 1549-1563. 2. Markman M. Chemotherapy-associated neurotoxicity: an im portant side effect-impacting on quality, rather than quantity, of life. J Cancer Res Clin Oncol 1996; 122: 511-512. 3. Calhoun EA, Welshman EE, Chang CH, Lurain LR, Fishman DA, Hunt TL, Cella D. Psychometric evaluation of the Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity (Fact/GOG-Ntx) questionnaire for patients receiving systemic chemotherapy. Int Journal Gynecol Cancer 2003; 13: 741-748. 4. Richard P, Mc Quellon, Howard T, Thaler, Cella D, Moore DH. Quality of life (QOL) outcomes from a randomized trial of cisplatin versus cisplatin plus paclitaxel in advanced cervical cancer: A gynecologic oncology group study. Gyn Oncol 2006; 101: 296-304. 5. Almadrones L, Deborah B, Mc Guire, Walczak J, Colleen M, Tian C. Psychometric evaluation of two scales assessing functional status and peripheral neuropathy assossiated with chemotherapy for ovarian cancer: A gynecologic oncology group study. Oncol Nurs Forum 2004; 31: 615-623. 6. Postma TJ, Heimans JJ, Aaronson NK, Grant R, Huddart R, Maher J, Hildehrand JG, et al. The impact of chemotherapy induced peripheral neuropathy on quality of life. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 838. 187

7. Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Ann Oncol 2000; 11: 509-513. 8. Visovsky C. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Canc Invest 2003; 21: 439-451. 9. Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol 2002; 249: 9-17. 10. Durand JP, Brezault C, Goldwasser F. Protection against oxaliplatin acute neurosensory toxicity by venlafaxine (effexor). Anti Canc Drugs 2003; 14: 423-425. 11. Grothey A. Clinical management of oxaliplatin-associated neurotoxicity. Clin Colorect Canc 2005; 5: 38-46. 12. Gamelin L, Bisdron-Celle M, Delva R, Guerin-Meyer V, Ifrah N, Morel A, Gamelin E. Prevention of oxaliplatinrelated neurotoxicity by calcium and magnesium infusions: A retrospective study of 161 patients receiving oxaliplatin combined with 5-Fluoroucil and Leucovorin for advanced colorectal cancer. Clin Canc Res 2004; 10: 4055-4061. 13. Mielke S, Mross K, Gerds TA, Schmidt A, Wasch R, Berger DP, Lange W. et al. Comparative neurotoxicity of weekly non-break paclitaxel infusions over 1 versus 3 h. Anti Canc Drugs 2003; 14: 785-792. 14. Screnci D, Mc Keage MJ. Platinum neurotoxicity: clinical profiles, experimental models and neuroprotective approaches. Journal of Inorganic Biochemistry 1999; 77: 105-110. 15. Gamelin E, Gamelin L, Bossi L, Quasthoff S. Clinical aspects and molecular basis of oxaliplatin neurotoxicity: current management and development of preventive measures. Seminars in Oncol 2002; 29: 21-33. 16. Grijsen MC, Kohler TC, Vliet van AC. Tintelingen sluipen binnen. Farmaceutisch Weekblad 2004; 139:1133-1137. 17. Yoo HJ, Kim JC, Eremenco S, Han OS. Quality of life in colorectal cancer patients with colectomy and the validation of the functional assessment of cancer therapy-colorectal (FACT-C), Version 4. J Pain Symptom Manage 2005; 30; 24-32. 18. Cook Gotay C, Blaine D, Haynes SN, Holup J, Pagano IS. Assessment of quality of life in a multicultural cancer patient population. Psychol Assess 2002; 14: 439-450. 19. Leonard GD, Wright MA, Quinn MG. Survey of oxaliplatin-associated neurotoxicity using an interview-based questionnaire in patients with metastatic colorectal cancer. BMC Cancer 2005; 5: 116. 20. www.facit.org 21. Mielke S, Sparreboom A, Mross K. Peripheral neuropathy: a persisting challenge in paclitaxel-based regimes. Eur J Cancer 2006; 42: 24-30. 22. Berger T, Malayeri R, Doppelbauer A, Krajnik G, Huber H, Auff E, Pirker R. Neurological monitoring of neurotoxicity induced by placlitaxel/cisplatin chemotherapy. Eur J of Cancer 1997; 33: 1393-1399. 23. Chaudhry V, Rowinsky EK, Sartorius SE, Donehower RC, Cornblath DR. Peripheral neuropathy from Taxol and Cisplatin combination chemotherapy: Clinical and electrophysiological studies. Ann Neurol 1994; 35: 304-311. 24. Lehky TJ, Leonard GD, Wilson RH, Grem JL, Floeter MK. Oxaliplatin-induced neurotoxicity: acute hyperexcitability and chronic neuropathy. Muscle Nerve 2004; 29: 387-392. 25. Koopman M, Antonini NF, Douma J, Wals J, Honkoop AH, Erdkamp FL, de Jong RS et al. Randomised study of sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan and oxaliplatin in advanced colorectal cancer, an interim safety analysis. A Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) phase III study. Ann Oncol 2006; 17: 1523-1528. 188